Distaalisen pahanlaatuisen sapen tukkeuman hoito peittämättömillä, osittain peitetyillä tai kokonaan peitetyillä metallistenteillä

Tausta

Pahanlaatuisia kasvaimia, jotka aiheuttavat distaalisen pahanlaatuisen sapen tukos, voivat syntyä haimasta, distaalisesta sappitiehyestä, Vaterin papillasta tai pohjukaissuolesta. Haimasyöpä on yleisempi ilmaantuvuuden ollessa 11,9/100 000/vuosi, muiden diagnoosien osuus on 2,5/100 000/vuosi, joten kokonaisilmaantuvuus on noin 14,4/100 000/vuosi.

Edellä mainitut kasvaimet voivat aiheuttaa sappitiehyen tukkeutumisen ja sitä seuraavan keltaisuuden. Maksan toiminta on heikentynyt, ja keltaisuuden aiheuttama kutina häiritsee. Vain 15-20 % potilaista sopii parantavaan leikkaukseen, koska oireet ovat usein epämääräisiä ja diagnoosit viivästyvät. Siten kasvain voi esiintyessään olla paikallisesti edennyt tai metastasoitunut. Korkea ikä ja samanaikainen sairaus voivat myös tehdä leikkauksen mahdottomaksi. Siksi hoito on usein palliatiivista, eikä vähiten keltaisuuden lievittämiseksi.

Stenttihoidon tavoitteena on lievittää keltaisuutta ja sappitiehyen tukkeutumiseen liittyviä oireita. ERCP-tekniikka on yleensä ensimmäinen valinta sapen interventiossa. Stenttiä voi monimutkaistaa vedenpoiston toimintahäiriö, joka voi johtua roskien aiheuttamasta stentin tukkeutumisesta tai kasvaimen liikakasvusta/sisäänkasvusta, eikä stentin migraatio ole harvinaista. Toistuva sappihoito on tarpeen, mutta se voi olla vaikeaa tai jopa mahdotonta kasvaimen etenemisen vuoksi. Siksi on tärkeää, että stenttihoito on tehokasta ja helpottaa keltaisuutta nopeasti ja että stenttihoito on pitkä.

Alun perin muovistenttejä käytettiin ERCP-menettelyissä, mutta nykyään itsestään laajenevat metallistentit (SEMS) ovat yleisempiä. On olemassa useita satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (RCT), mukaan lukien yksi omasta ryhmästämme, ja metaanalyysejä, jotka osoittavat, että SEMS:llä on pidempi läpimenoaika ja että ne ovat kustannustehokkaampia kuin muoviset stentit distaalisen pahanlaatuisen sapen tukkeuman hoidossa. SEMS valmistettiin alun perin teräksestä, mutta nyt nitinolilejeeringit ovat yleisempiä, ja niiden on todettu olevan parempia, sillä niiden avoimuusaika on pidempi / stentin rikkoontuminen on pienempi, kuten tuoreessa tutkimuksessa osoitettiin. Ensimmäistä kertaa kehitetyt SEMS:t valmistettiin ilman päällystä (päällystämätön, UC-SEMS), mutta tuumorin sisäänkasvun estämiseksi metalliverkon läpi SEMS kehitettiin muovipäällysteisellä, päällystetyllä C-SEMS:llä. Peite voi sisältää SEMS:n koko pituuden (täysin peitetty, FC-SEMS) tai jättää SEMS:n 0,5-1 cm päät (puolipäällystetty, SC-SEMS).

Useat RCT:t vertaavat UC-SEMS:ää SC-SEMS:ään. Tulokset ovat ristiriidassa joidenkin RCT:iden kanssa, jotka osoittavat, että SC-SEMS:llä on pidempi avoimuusaika, kun taas toiset eivät ole havainneet eroa kahden SEMS-tyypin välillä. FC-SEMS on otettu käyttöön äskettäin erilaisilla tuloksilla kuin UC-SEMS. Ei ole olemassa RCT:tä, joka vertaa FC-SEMS:ää SC-SEMS:ään ja UC-SEMS:ään.

UC-SEMS kiinnittyy usein lujasti kudokseen ahtaumassa, mutta kasvaimen sisäänkasvu voi heikentää stentin toimintaa. Peite voi estää sisäänkasvua, mutta riskimuutto lisääntyy. SC-SEMS:n paljas proksimaalinen pää voi vähentää tätä riskiä, ​​mutta analogisesti UC-SEMS:n kanssa ne voivat kiinnittyä lujasti ja estää stentin vaihdon. Sitä vastoin FC-SEMS voidaan vaihtaa toimintahäiriön sattuessa. Kasvaimen sisäänkasvua ja stentin dislokaatiota lukuun ottamatta SEMS-häiriö voi johtua proksimaalisesta tai distaalisesta liikakasvusta tai epiteelin liikakasvusta stentin sisäpuolella.

Yhteenvetona voidaan todeta, että FC-SEMS:llä voi olla etuja verrattuna SC-SEMS:ään tai UC-SEMS:ään, mutta näitä kolmea stenttityyppiä ei ole verrattu RCT: ssä.

Tavoite

Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, minkä tyyppinen SEMS on parempi suhteessa stentin katkeamisasteeseen ja avoimuusaikaan (ensisijainen tulos). Lisäksi analysoidaan stentin vikojen taustalla olevia mekanismeja. Komplikaatioiden esiintymistiheyttä ja tyyppejä tutkitaan ja patentin eloonjäämisaika kirjataan. Tutkimuksessa selvitetään myös, onko kolmen tyyppisten stenttien sijoittelussa vaikeudessa eroja.

menetelmät

Tämä tutkimus on ruotsalainen, kolmihaarainen satunnaistettu, kontrolloitu monikeskustutkimus, johon osallistui 450 potilasta. Nämä potilaat, joilla on distaalinen, pahanlaatuinen sapen tukkeuma, eivät sovellu radikaaliin resektioon (edennyt/metastasoitunut sairaus, komorbiditeetti, korkea ikä) hoidetaan palliatiivisesti SEMS:llä. Potilaat on tutkittu monivaiheisella TT:llä. Myös palliatiivista onkologista hoitoa voidaan käyttää. Suullisen ja kirjallisen suostumuksen jälkeen potilaat satunnaistetaan saamaan yksi halkaisijaltaan 10 mm UC-SEMS, SC-SEMS tai FC-SEMS, joka on sijoitettu ERCP:hen ja jonka pituus on kuusi tai kahdeksan senttimetriä. Useita stenttejä ei sallita. Satunnaistaminen suoritetaan ERCP:ssä, kun ohjauskaapeli on ohittanut sappitiehyen ahtauman. Kuhunkin haaraan jaetaan 150 potilasta satunnaisluettelon ja suljettujen kirjekuorten avulla. Osallistuviin keskuksiin jaetaan kymmenen kirjekuoren lohkot, jotka täytetään tarvittaessa. Tutkimuksen on hyväksynyt Ruotsin eettinen arviointiviranomainen (2017/416).

Jos potilaan tila paranee stentoinnin jälkeen tai radiologia uudelleenarvioinnin jälkeen osoittaa, että resektio on mahdollinen, potilas jättää tutkimuksen ja siirtyy leikkaukseen. SEMS:n sijoittaminen tässä tilanteessa tilapäisenä sapenpoistona ennen resektiota ei ole haitta. Sitä vastoin SEMS:n paremmalla toiminnalla verrattuna muovistentteihin saadaan aikaan nopeampi sapen helpotus ilman varhaista stentin epäonnistumista vaikeuttamatta leikkausta (Cavell et al. 2013). Näin ollen on hyväksyttävää, että satunnaiset potilaat sisällytetään palliatiiviseen ympäristöön, ja uudelleenarvioinnin jälkeen voivat siirtyä leikkaukseen.

Tilastolaskelmat on suorittanut Uppsala Clinical Research Center, UCR. Teholaskennan mukaan 14 %:n ero stentin epäonnistumisessa voidaan havaita teholla 80 %, alfa = 0,05, jos jokaiseen tutkimushaaraan on sisällytetty 150 potilasta. Pienempi ero ei ole kliinisesti merkitsevä. Sisällytysajaksi on arvioitu kolme vuotta ja seuranta-ajaksi 12 kuukautta.

Mukana on kolmetoista sairaalaa, seitsemän yliopistollista sairaalaa ja kuusi muuta suurta sairaalaa. Osallistuvat keskukset ovat:

Yliopistosairaala Uppsalassa, Karolinska yliopistollinen sairaala Huddingessa, yliopistollinen sairaala Örebrossa, yliopistollinen sairaala Lundissa, yliopistollinen sairaala Malmössä, Sahlgrenskan yliopistosairaala Göteborgissa, yliopistollinen sairaala Uumajassa, Eteläsairaala Tukholmassa, Danderydsin sairaala Tukholmassa, Capio S: t Göransin sairaala Tukholmassa, Skaraborgin sairaala Skövdessä, keskussairaala Västeråsissa, keskussairaala Karlstadissa.

Inkluusio

1. Obstruktiivinen keltaisuus (S-bilirubiini > 50 μmol/l). Alkuhoito paikallisen rutiinin mukaan, laboratoriokoe, vatsan TT, usein rintakehän TT ja uä. Nämä tutkimukset yhdessä kliinisen tiedon kanssa tukevat distaalisen pahanlaatuisen tukkeuman löytämistä, ja ERCP suoritetaan.
2. ERCP osoittaa näennäisen pahanlaatuisen distaalisen sappirauhasen ahtaumaa, joka sijaitsee yli 2 cm maksan harjanteen alapuolella.
3. Potilas ei ole soveltuva parantavaan leikkaukseen, jos hänellä on paikallisesti pitkälle edennyt kasvain (ei sovelleta alavaiheeseen) tai metastaattinen kuolema. Potilaan ikä ja komorbiditeetti voivat myös estää suuren leikkauksen. Jos tutkimukset ja arvioinnit eivät ole valmiita ERCP:n aikana, tilapäisen plastisen endoproteesin asentaminen on sallittua.
4. Potilastiedot. Ruotsin Ethical Review Authority (2017/416) on hyväksynyt tutkimuksen monikeskustutkimukseksi, joka sisältää hyväksynnän kaikille osallistuville keskuksille. Potilaan hyväksyntä voidaan peruuttaa tutkimuksen aikana, eikä se vaikuta jatkohoitoon, joka suoritetaan osallistuvan klinikan rutiinin mukaisesti.
5. Satunnaistaminen. Jos potilas on suostunut osallistumaan tutkimukseen, satunnaistaminen suoritetaan ERCP-toimenpiteessä, kun sappitie on kanyloitu ja ohjausvaijeri on ohittanut ahtauman. Potilas allokoidaan UC SEMS, SC tai FC SEMS sinetöidyillä, läpinäkymättömillä kirjekuorilla.

Seurannan päätepiste -12 kuukautta - on milloin/jos:

1. Potilasta on seurattu yli 12 kuukautta patentoidulla stentillä.
2. Potilas vanhenee patentoidulla stentillä alle 12 kuukautta.
3. Potilas on todettu leikkauskelpoiseksi ja hänelle on tehty parantava leikkaus tai sappi-enteraalinen ohitus (gastroenteroanastomoosi tai pohjukaissuolen stentti ei ole poissulkemisen syy).
4. Stentin toimintahäiriö ja myöhempi interventio, eli toistuva ERCP tai PTC = "objektiivinen stentin vika".
5. Stentin toimintahäiriö, keltaisuus tai kolangiitti, mutta interventiota ei ole suoritettu potilaan huonon tilan vuoksi, "kliininen stentin toimintahäiriö" on myös päätetapahtuma.
6. Potilas kieltäytyy jatkoseurannasta.

Seuranta

ERCP:n/satunnaistamisen jälkeen on seuranta 1 kk laboratoriokokeineen ja potilaan tilan salliessa myös poliklinikalla käynti. Seuraavat kuukausittaiset tarkastukset tehdään puhelimitse stentin toimintahäiriön oireisiin liittyvillä kysymyksillä.

Merkitys

Jos yksi stenttityyppi on parempi, sitä tulisi suositella jatkokäyttöön. Jos stentit ovat samanarvoisia, on perusteltua asentaa vain FC SEMS, koska ne voidaan myös poistaa ja korvata tukkeutuneena, mikä voi olla parempi vaihtoehto kuin stentti stentin sijoittamisessa (plastinen endoproteesi tai SEMS). Uusien onkologisten strategioiden kehittymisen myötä tulee todennäköisesti olemaan kysyntää SEMS:n poistamiselle tai korvaamiselle eli radiotaajuudelle, irreversiibelille elektroporaatiolle tai fotodynaamiselle hoidolle. Lisäksi tilanteessa, jossa hyvänlaatuista tilaa ei voida sulkea pois, SEMS-poisto on tärkeä. Myös SEMS:n varastointi endoskopiayksiköissä yksinkertaistuu ja halvempaa, jos tarvitaan vain yhden tyyppistä SEMS:ää.