心臓神経アブレーションと心室性不整脈 (Roman4)

心房性不整脈と心室性不整脈は、自律神経の調子の変化によって調節されます。 心室性不整脈では、交感神経の緊張は不整脈を引き起こすと考えられていますが、副交感神経の緊張の増加は保護効果を発揮します。 副交感神経の保護に関与する主な機構には、心室再分極への直接的な影響、筋細胞間のギャップ結合伝達の保存による電気的安定性の維持、活動電位持続時間の不均一性の低減、循環カテコールアミンと炎症マーカーの減少などが含まれます。 副交感神経活動の亢進により、心室細動 (VF) 閾値が上昇することも示されています。 また、副交感神経の緊張を高める操作によって心室頻拍 (VT) が停止することも実証されています。 多くの実験研究により、迷走神経刺激により心室不整脈の感受性が低下する可能性があることが示されました。

心臓神経アブレーション (CNA) は、迷走神経誘発性の機能的洞停止または房室ブロック (AVB) に起因する反射性失神を治療するための新しい有望な方法です。 この手術の目的は、心外膜脂肪および心筋の神経節叢 (GP) に位置する自律神経系 (ANS) の副交感神経部分の神経節後末端を切除することです。 交感神経と副交感神経は両方とも GP に局在していますが、後者の神経はほとんど再生しません。 したがって、GP の副交感神経部分の CNA 誘発損傷は、ANS の交感神経部分の損傷よりも大きく、より耐久性があります。 迷走神経活動の増加は反射性洞停止または房室（AV）ブロックを引き起こす主なメカニズムの 1 つであるため、CNA によって ANS のこの部分を標的にすることで、反射性失神の再発を防ぐことができる可能性があります。 実際、CNA は反射性失神を伴う非常に症状のある被験者の約 80 ～ 90% に有効である可能性があることが示されています。

洞結節と房室伝導に関与する心房 GP への副交感神経の抑制は、過迷走神経性反射性失神を治療するための論理的かつ効果的な方法であるように思われますが、心室レベルでの CNA 誘発変化は理論的には有害である可能性があります。 上で述べたように、副交感神経の緊張は心室性不整脈に対して保護効果を発揮します。 最近、CNA の長期的な安全性が一部の研究者によって問題視されています。 彼らは、CNAによって引き起こされる副交感神経活動の慢性的かつ長期にわたる低下は、現在CNAを受けている通常の若者の将来の人生において危険である可能性があると懸念を表明した。 たとえば、冠状動脈疾患、心不全、または心室性不整脈の傾向を高めるその他の心疾患を発症した場合、副交感神経の保護の欠如により、複雑な心室性不整脈、さらには生命を脅かす心室性不整脈の発生につながる可能性があります。

CNA の不整脈促進効果の可能性に関する文献データは限られており、均一ではありません。 解剖学的および生理学的観点から、心房レベルでの心臓の神経支配の破壊は下流の心室の神経支配にも損傷を与える可能性があることが何年も前に示されています。 CNAは、洞およびAV結節の神経支配を担う、主に左右の心房周囲に局在するGPを標的としているが、心室GPとの相互作用の変化や心室GPの一部の直接アブレーションによって、心室GPも間接的に影響を受ける可能性がある。 パウザらによると、大動脈基部を取り囲む心外膜脂肪内、左右の冠動脈口の近く、冠動脈後下行枝の近位領域、右急性辺縁動脈の近位を閉じる、および起始部に位置する心室 GP がいくつかあります。左鈍縁冠状動脈の。 ただし、心室 GP の数は心房 GP の数よりもはるかに少なく (心房 GP の 20%)、その密度も低くなります。 したがって、後内側左 GP (PMLGP) や冠状静脈洞 (CS) 内の一部の「心房」 GP のアブレーション中に、心室 GP の完全性と機能も変化する可能性が非常に高くなります。

心室心筋に対する CNA の不整脈促進効果の可能性に関する文献における具体的なデータはほとんどありません。 いくつかの実験研究では、心外膜 GP をアブレーションして心臓への副交感神経の働きを低下させると、正常な動物の心臓と虚血性の動物の心臓の両方で心室性不整脈に対する感受性が高まることが示唆されています。 また、ある最近の研究では、CNA の 6 週間後に起こる急性虚血は、対照の未治療ブタよりも有意に高い VF 発生率と関連していることが示されました。 ヒトのデータに関する限り、副交感神経の除神経を伴う肺静脈の隔離後、または純粋な CNA 後の、不整脈誘発性の可能性 - 多型性 VT 誘発の可能性が数例報告されています。

薬物治療または処置の実施の前後における複雑な心室性不整脈に対する感受性は、薬物または処置によって引き起こされる心室有効不応期（VERP）、心室活動電位持続時間（VAPD）の変化を測定することによって、また直接次の方法を使用して侵襲的に評価できます。プログラムされた心室刺激 (PVS)。 しかし、CNAを受けている被験者に関するこれらのデータは不足しています。

侵襲的測定とは別に、心室再分極の持続時間と分散の変化は、補正された QT (QTc) 間隔と QT 分散 (QTd) を測定することによって、表面 ECG 上で間接的に評価できます。 CNA によって引き起こされる QT の変化に関するデータは不足しており、矛盾しています。 Aksuらは、CNAがQT延長症候群や抗不整脈などの状況によってはQT間隔期間の大幅な短縮を引き起こすことを示したが、他の研究者は、CNAによるPVIはQT間隔を変化させない、またはCNAがQT間隔の延長を引き起こすことを示した実際、不整脈を引き起こす可能性があります。 また、ほとんどの場合一部の GP アブレーションと組み合わされる PVI 後、または純粋な CNA 後に QTd が増加することも示されています。 ある優れたCNAセンターの予備結果によると、QTcは手術直後に25～30ミリ秒大幅に延長したが、CNA後1日ではわずか5～10ミリ秒延長し、3か月後にはベースライン値に戻り、手術時よりわずかに短かった。手術から1年後のベースライン。

要約すると、心室レベルでの CNA の不整脈促進効果の可能性についてはほとんど知られていません。 この研究は、これらの影響を調査するために開始されました。

目的 反射性収縮性失神のためにこの処置を受けている患者における、心室不応性および心室不整脈に対する脆弱性に対する、心外迷走神経刺激（ECVS）によって測定される、CNA誘発全迷走神経除神経の急性効果を評価すること。

仮説。 急性的には、CNA は、刺激誘発性の持続性心室不整脈に対する感受性を増加させることなく、心室の有効不応期、心室活動電位持続時間、および QT 間隔を延長します。 QTd への影響を予測するのは困難です。

方法 患者。 研究グループは、当院でCNAを受けている連続患者で構成されます。 ECGで3秒を超える収縮が記録された反射性失神による重度の再発性症状がある場合、特に外傷に関連する場合、または持続的な反射性徐脈を伴う再発性失神前症候群がある場合、患者にはCNAが提案されます。 患者は、以前の効果のない非薬物療法の病歴があり、ベースラインアトロピン検査が陽性である必要があります（洞速度の加速が30％を超え、アトロピン2 mgの静脈内投与後に房室ブロックがない）。 すべての患者は、CNAを受けることと研究に参加することについて書面による同意を得た（倫理委員会承認#33/2024）。 心臓神経アブレーション。 この手順は、接触力モジュールおよび電気解剖学的システム Carto 3 (Biosense Webster、米国) を備えた 3.5 mm 灌注チップ カテーテル (Navistar ThermoCool SmartTouch) を使用して、筋肉を弛緩させながら全身麻酔下で実行されます。 アブレーションインデックスは、目標値が 350 である冠状静脈洞 (CS) を除き、500 に設定されます。 心臓内心エコー検査（ICE）（Acuson SC2000、Siemens、ドイツ、AcuNav™ 超音波カテーテル、Biosense Webster、米国）も手順全体を通じて使用され、推定 GP 領域の特定を含むアブレーションのガイドに役立ちます。 心臓外迷走神経刺激（ECVS）は、Pachon 博士（ブラジル、サンパウロ）が設計した神経刺激装置を利用して、左右の頸静脈に配置された 2 本の診断カテーテルを使用して実行されます（パルス振幅 1 V/kg 体重、最大 70 V、50 V）。ミリ秒幅、50 Hz 周波数、5 秒以上配信)。 ECVS に記録されている、副鼻腔と AV 結節の両方の完全な両側迷走神経除神経 (副鼻腔停止なし、ベースラインと比較して副鼻腔速度の低下が 10% 以下、PR 間隔がベースライン以下で AV ブロックなし) がエンドポイントです。 CNAの。

アブレーションは通常、上傍中隔 GP (SPSGP) が位置する右肺静脈の前庭にある左心房 (LA) で開始され、続いて LA 底部の下傍中隔 GP (IPSGP) のアブレーションが続きます。 次に、これらの GP が右心房 (RA) から切除されます。 CNA の処置内エンドポイントが傍中隔 GP のアブレーションによって達成されない場合は、LA の上側および後外側 LA GP 部位に追加の適用が実行され、続いて CS に適用されます。

処置の最後に、迷走神経活動が残っている場合にはそれを評価するためにアトロピンテストが実行されます。 アトロピン注射（２ｍｇ静注）後の副鼻腔速度の増加の値が１０％未満であれば、迷走神経除神経が成功したものとみなされる。

表面心電図。 QT 間隔はリード II で測定され、Bazett 式と Fridericia 式を使用して心拍数 (QTc) について補正されます。 QT 分散 (QTd)、つまり 12 誘導 ECG における最短 QT 間隔と最長 QT 間隔の差も測定されます。 すべての測定は、ベースラインおよび CNA 後に電子ノギス (Bard EPLab システム) を使用して 100 mm/秒の速度で実行されます。 QTc 間隔は、CNA の 1 日前と 1 日後に実行された 25 mm/秒の速度での 12 誘導標準 ECG からも測定されます。

侵襲的電気生理学。 VAPDは、特定の患者のCNAの前後で同じCF値を使用し、接触力（CF）> 10 gでフィルタリングされていない単極記録を使用して、右心室（RV）からCNAの前後の処置中に測定されます。 ベースライン測定は、すべての VAPD 記録が変更されていない鎮静および筋弛緩薬レジメンの下で実行されることを保証するために、最初の RF 適用の直前、患者に既に全量の麻酔薬が投与されている時点で行われます。 測定は、洞調律中および一定の心房ペーシング中に、周期長 400 ミリ秒、速度 200 mm/秒で実行されます。

ベースラインおよび CNA 後の VERP は、洞調律中および RV から送出される 400 ミリ秒のサイクル長 (CL) での 8 拍駆動後に測定されます。 非持続性 VT または持続性 VT (30 秒を超える持続または血行動態の低下を引き起こす)、多型性 VT および/または VF に対する脆弱性を評価するために、同じプロトコルを同時に使用して PVS を実行します。

VAPD、VERP、およびPVSは、アトロピン注射（2 mg）後、そして最後に手順の終わりに20 mcgのイソプレナリンボーラス後に繰り返されます。