Kardioneuroablace a ventrikulární proarytmie (Roman4)

Srdeční arytmie, síňové i ventrikulární, mohou být modulovány změnami autonomního tonusu. U ventrikulárních arytmií se tonus sympatiku považuje za proarytmický, zatímco zvýšený tonus parasympatiku má ochranné účinky. Hlavní mechanismy zodpovědné za ochranu parasympatiku zahrnují přímé účinky na repolarizaci komor, udržování elektrické stability prostřednictvím zachování komunikace gap junction mezi myocyty, snížení heterogenity trvání akčního potenciálu a snížení cirkulujících katecholaminů a zánětlivých markerů. Bylo také prokázáno, že zvýšená parasympatická aktivita zvyšuje práh ventrikulární fibrilace (VF). Rovněž bylo prokázáno ukončení ventrikulární tachykardie (VT) manévry vedoucími k augmentaci parasympatického tonu. Četné experimentální studie ukázaly, že stimulace vagového nervu může snížit náchylnost k ventrikulárním arytmiím.

Kardioneuroablace (CNA) je nová slibná metoda k léčbě reflexní synkopy, která je způsobena vagálně indukovanou funkční sinusovou zástavou nebo atrioventrikulární blokádou (AVB). Cílem výkonu je ablace postgangliových zakončení parasympatické části autonomního nervového systému (ANS), lokalizovaných v ganglionated plexi (GP) v epikardiálním tuku a v myokardu. Přestože u praktických lékařů jsou lokalizovány sympatické i parasympatické nervy, ty druhé se jen stěží regenerují. Proto je poškození parasympatické části GP vyvolané CNA větší a trvanlivější než poškození sympatické části ANS. Protože zvýšená aktivita vagu je jedním z hlavních mechanismů vedoucích k reflexní sinusové zástavě nebo atrioventrikulární (AV) blokádě, zacílení této části ANS pomocí CNA může zabránit recidivám reflexní synkopy. Skutečně se ukázalo, že CNA může být účinná u přibližně 80-90 % velmi symptomatických subjektů s reflexní synkopou.

Zatímco snížení parasympatického pohonu na síňové praktické lékaře, odpovědné za sinusový uzel a AV vedení, se zdá být logickým a účinným způsobem léčby hypervagotonické reflexní synkopy, změny vyvolané CNA na komorové úrovni mohou být teoreticky škodlivé. Jak bylo uvedeno výše, parasympatický tonus má ochranné účinky na komorové arytmie. V poslední době se dlouhodobá bezpečnost CNA stala problémem, na který upozornili někteří vyšetřovatelé. Vyjádřili obavy, že chronický a dlouhotrvající pokles aktivity parasympatiku vyvolaný CNA může být nebezpečný během budoucího života obvykle mladých lidí, kteří dnes podstupují CNA. Pokud se u nich například rozvine onemocnění koronárních tepen, srdeční selhání nebo jiná srdeční onemocnění, která zvyšují náchylnost k ventrikulárním arytmiím, může nedostatek parasympatické ochrany vést k výskytu komplexních nebo dokonce život ohrožujících komorových arytmií.

Údaje v literatuře o možných proarytmických účincích CNA jsou omezené a nejsou jednotné. Z anatomického a fyziologického hlediska se již před mnoha lety ukázalo, že destrukce srdeční inervace na úrovni síní může také poškodit komorovou inervaci downstream. Ačkoli CNA cílí na GP lokalizované hlavně kolem levé a pravé síně, které jsou zodpovědné za inervaci sinusových a AV uzlin, komorové GP mohou být ovlivněny také nepřímo změnami v interakci s atriálními GP nebo dokonce přímou ablací některých komorových GP. Podle Pauza et al. existuje několik komorových praktických lékařů, kteří se nacházejí v epikardiálním tuku obklopujícím kořen aorty, v blízkosti ústí pravé a levé věnčité tepny, v oblasti proximální zadní sestupné věnčité tepny, uzavírají proximální pravou akutní marginální věnčitou tepnu a na počátku levé tupé marginální koronární tepny. Počet komorových praktických lékařů je však mnohem nižší než u síňových (20 % síňových praktických lékařů) a jejich hustota je také nižší. Je tedy velmi pravděpodobné, že během ablace některých „síňových“ praktických lékařů, jako je postero-mediální levý praktický lékař (PMLGP) nebo v rámci koronárního sinu (CS), může být také změněna integrita a funkce komorových praktických lékařů.

Specifická data v literatuře o možných proarytmických účincích CNA na komorový myokard jsou vzácná. Několik experimentálních studií naznačovalo, že snížení parasympatického pohonu srdce ablací epikardiálních praktických lékařů zvyšuje náchylnost k ventrikulárním arytmiím jak u normálních, tak u ischemických srdcí zvířat. Také jedna nedávná studie ukázala, že akutní ischemie vyskytující se 6 týdnů po CNA byla spojena s významně vyšším výskytem VF než u kontrolních neléčených prasat. Pokud jde o data u lidí, bylo popsáno několik případů možné proarytmie - polymorfní indukce VT po izolaci plicní žíly se současnou parasympatickou denervací nebo po čisté CNA.

Vnímavost ke komplexním komorovým arytmiím před a po zahájení farmakologické léčby nebo výkonu lze hodnotit invazivně měřením lékem nebo procedurou vyvolaných změn v efektivní refrakterní periodě komory (VERP), trvání komorového akčního potenciálu (VAPD) a přímo pomocí programovaná komorová stimulace (PVS). Tato data u subjektů podstupujících CNA však chybí.

Kromě invazivních měření mohou být změny v trvání a rozptylu komorové repolarizace nepřímo hodnoceny na povrchovém EKG měřením korigovaného QT (QTc) intervalu a QT disperze (QTd). Údaje o změnách QT vyvolaných CNA jsou vzácné a protichůdné. Zatímco Aksu et al prokázali, že CNA způsobila významné zkrácení trvání QT intervalu, což může být v některých situacích, jako je syndrom dlouhého QT, antiarytmika, jiní ukázali, že PVI s CNA nemění QT interval nebo že CNA způsobuje prodloužení QT intervalu které ve skutečnosti mohou mít proarytmické účinky. Bylo také prokázáno, že QTd se zvyšuje po PVI, která je téměř vždy kombinována s ablací některých praktických lékařů nebo po čisté CNA. Předběžné výsledky z jednoho vynikajícího centra CNA ukázaly, že QTc bylo významně prodlouženo o 25-30 ms bezprostředně po výkonu, pouze o 5-10 ms jeden den po CNA, vrátilo se na výchozí hodnoty o 3 měsíce později a bylo o něco kratší než při základní stav jeden rok po zákroku.

Souhrnně řečeno, je málo známo o možných proarytmických účincích CNA na komorové úrovni. Tato studie byla zaměřena na prozkoumání těchto účinků.

Cíl Zhodnotit akutní účinky celkové denervace vagu vyvolané CNA, měřené extrakardiální vagovou stimulací (ECVS) na ventrikulární refrakternost a zranitelnost vůči komorovým arytmiím u pacientů podstupujících tento postup kvůli reflexní asystolické synkopě.

Hypotéza. CNA akutně prodlužuje účinnou komorovou refrakterní periodu, trvání komorového akčního potenciálu a QT interval, aniž by zvyšovala náchylnost k setrvalým ventrikulárním arytmiím vyvolaným stimulací. Účinky na QTd je obtížné předvídat.

Metody Pacienti. Studijní skupina se bude skládat z po sobě jdoucích pacientů podstupujících CNA v našem zařízení. Pacientům je nabídnuta CNA, pokud mají závažné recidivující symptomy v důsledku reflexní synkopy s EKG dokumentovanou asystolií > 3 sekundy, zejména pokud jsou spojeny s poraněním, nebo recidivující presynkopou s přetrvávající reflexní bradykardií. Pacienti musí mít v anamnéze neúčinnou předchozí nefarmakologickou léčbu a pozitivní výchozí test na atropin (zrychlení sinusové frekvence > 30 % a žádný AV blok po 2 mg intravenózního atropinu). Všichni pacienti dali informovaný písemný souhlas s podstoupením CNA a s účastí ve studii (schválení Etické komise č. 33/2024.) Kardioneuroablace. Zákrok se provádí v celkové anestezii se svalovou relaxací za použití 3,5 mm katétru s irigovanou špičkou (Navistar ThermoCool SmartTouch) s modulem kontaktní síly a elektroanatomickým systémem Carto 3 (Biosense Webster, USA). Ablační index je nastaven na 500 s výjimkou koronárního sinu (CS), kde je cílová hodnota 350. Intrakardiální echokardiografie (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Německo, ultrazvukový katétr AcuNav™, Biosense Webster, USA) se také používá v průběhu celého výkonu a slouží k navádění ablace, včetně identifikace předpokládaných oblastí praktického lékaře. Extra srdeční vagová stimulace (ECVS) se provádí pomocí dvou diagnostických katétrů umístěných v pravé a levé jugulární žíle za použití neurostimulátoru navrženého Dr. Pachonem (Sao Paulo, Brazílie) (pulzní amplituda 1 V/kg tělesné hmotnosti až do 70 V, 50 V ms šířka, frekvence 50 Hz, dodáno za 5 sekund). Kompletní bilaterální vagová denervace sinusových i AV uzlin (žádná sinusová zástava, zpomalení sinusové frekvence ne o více než 10 % ve srovnání s výchozí hodnotou a žádná AV blokáda s PR intervalem ne delším než na začátku), dokumentovaná na ECVS, je konečným bodem z CNA.

Ablace se obvykle zahajuje v levé síni (LA) v předním antru pravé plicní žíly, kde se nachází horní paraseptální GP (SPSGP), následuje ablace dolního paraseptálního GP (IPSGP) na spodině LA. Dále jsou tito praktičtí lékaři ablaci z pravé síně (RA). Pokud není dosaženo intraprocedurálních endpointů CNA ablací paraseptálních praktických lékařů, provádějí se další aplikace v LA v místech horních a posterolaterálních praktických lékařů LA a následně aplikace v CS.

Na konci procedury se provede atropinový test, aby se vyhodnotila zbytková aktivita vagového nervu, pokud je přítomna. Hodnota < 10 % zvýšení sinusové frekvence po injekci atropinu (2 mg iv) bude považována za úspěšnou vagovou denervaci.

Povrchové EKG. QT interval se měří ve svodu II a koriguje se na srdeční frekvenci (QTc) pomocí vzorců Bazett a Fridericia. Měří se také QT disperze (QTd) – rozdíl mezi nejkratším a nejdelším QT intervalem u 12svodového EKG. Všechna měření se provádějí na základní linii a po CNA pomocí elektronických posuvných měřítek (systém Bard EPLab) při rychlosti 100 mm/s. QTc interval se také měří z 12svodového standardního EKG při rychlosti 25 mm/s, provedeného jeden den před a jeden den po CNA.

Invazivní elektrofyziologie. VAPD bude měřena během výkonu před a po CNA z pravé komory (RV) pomocí nefiltrovaného unipolárního záznamu s kontaktní silou (CF) > 10 g, za použití stejné hodnoty CF před a po CNA u daného pacienta. Základní měření bude provedeno těsně před první aplikací RF v době, kdy již bude pacientovi podána plná dávka anestetik, aby bylo zajištěno, že všechny záznamy VAPD budou prováděny v nezměněném režimu sedace a svalové relaxace. Měření budou prováděna při sinusovém rytmu a při konstantní síňové stimulaci při délce cyklu 400 ms a rychlosti 200 mm/s.

VERP na základní linii a po CNA bude měřen během sinusového rytmu a po osmitaktech při délce cyklu (CL) 400 ms dodávaných z RV. Stejný protokol bude současně použit k provedení PVS za účelem posouzení zranitelnosti vůči trvalé VT nebo trvalé VT (trvající > 30 sekund nebo způsobující hemodynamické kompromisy), polymorfní VT nebo VF.

VAPD, VERP a PVS se budou opakovat po injekci atropinu (2 mg) a nakonec po bolusu isoprenalinu 20 mcg na konci procedury.