心脏神经消融术和室性致心律失常 (Roman4)

房性和室性心律失常可以通过自主神经张力的变化来调节。 在室性心律失常中，交感神经张力被认为是促心律失常的，而副交感神经张力增加则发挥保护作用。 负责副交感神经保护的主要机制涉及对心室复极的直接影响，通过保留肌细胞之间的间隙连接通讯来维持电稳定性，减少动作电位持续时间的异质性，以及减少循环儿茶酚胺和炎症标志物。 研究还表明，副交感神经活动增强会增加心室颤动 (VF) 阈值。 此外，已证明通过导致副交感神经张力增强的动作可以终止室性心动过速（VT）。 大量实验研究表明，迷走神经刺激可能会降低室性心律失常的易感性。

心脏神经消融术（CNA）是治疗反射性晕厥的一种新的有前途的方法，反射性晕厥是由于迷走神经诱导的功能性窦性停搏或房室传导阻滞（AVB）引起的。 该手术的目标是消融自主神经系统 (ANS) 副交感神经部分的节后末梢，该部分位于心外膜脂肪和心肌的神经节丛 (GP) 中。 尽管交感神经和副交感神经都位于全科医生中，但后者几乎不能再生。 因此，CNA 引起的 GP 副交感神经部分的损伤比 ANS 交感神经部分更大、更持久。 由于迷走神经活动增加是导致反射性窦性停搏或房室 (AV) 传导阻滞的主要机制之一，因此 CNA 靶向 ANS 的这一部分可能会预防反射性晕厥复发。 事实上，事实证明，CNA 对大约 80-90% 症状严重的反射性晕厥患者可能有效。

虽然减少对负责窦房结和房室传导的心房 GP 的副交感神经驱动似乎是治疗迷走神经反射性晕厥的合理且有效的方法，但 CNA 引起的心室水平变化理论上可能是有害的。 如上所述，副交感神经张力对室性心律失常具有保护作用。 最近，CNA的长期安全性成为一些研究者提出的问题。 他们担心，CNA 引起的副交感神经活动慢性且持久的减少可能会对现在接受 CNA 的年轻人的未来生活造成危险。 例如，如果患有冠状动脉疾病、心力衰竭或其他增加室性心律失常倾向的心脏病，副交感神经保护的缺乏可能会导致复杂甚至危及生命的室性心律失常的发生。

文献中有关 CNA 可能致心律失常作用的数据有限且不统一。 从解剖学和生理学的角度来看，多年前就已经表明，心房水平的心脏神经支配的破坏也可能损害下游的心室神经支配。 尽管 CNA 靶向的 GP 主要位于左心房和右心房周围，负责窦房结和房室结的神经支配，但心室 GP 也可能受到与心房 GP 相互作用的改变甚至某些心室 GP 直接消融的间接影响。 根据保扎等人的说法。心室周围有数个GP，位于主动脉根部周围的心外膜脂肪中，靠近左右冠状动脉口，近端冠状动脉后降支区，靠近近端右急性边缘冠状动脉，以及起源处。左冠状动脉钝角边缘。 但心室 GP 的数量远低于心房 GP（占心房 GP 的 20%），密度也较低。 因此，在消融某些“心房”GP（如左后内侧 GP (PMLGP) 或冠状窦 (CS) 内）的过程中，心室 GP 的完整性和功能也很可能会发生改变。

文献中关于 CNA 对心室心肌可能产生的促心律失常作用的具体数据很少。 一些实验研究表明，通过消除心外膜 GP 来减少对心脏的副交感神经驱动，会增加正常和缺血动物心脏对室性心律失常的易感性。 最近的一项研究还表明，与未经治疗的对照猪相比，CNA 后 6 周发生的急性缺血与 VF 的发生率显着升高相关。 就人类数据而言，已经描述了一些可能致心律失常的病例——在肺静脉隔离伴随去副交感神经支配后或在纯 CNA 后诱导多形性 VT。

通过测量药物或手术引起的心室有效不应期 (VERP)、心室动作电位持续时间 (VAPD) 的变化，以及直接使用程序性心室刺激（PVS）。 然而，缺乏接受 CNA 受试者的这些数据。

除了侵入性测量之外，心室复极持续时间和离散度的变化还可以通过测量校正的 QT (QTc) 间期和 QT 离散度 (QTd) 来间接评估体表心电图。 关于 CNA 引起的 QT 变化的数据很少且相互矛盾。 虽然 Aksu 等人表明 CNA 导致 QT 间期持续时间显着缩短，这可能在某些情况下发生，例如长 QT 综合征、抗心律失常，但其他人表明 PVI 联合 CNA 不会改变 QT 间期或 CNA 导致 QT 间期延长这实际上可能具有促心律失常作用。 还表明，PVI 几乎总是与一些 GP 消融结合或纯 CNA 后，QTd 增加。 某优秀CNA中心的初步结果显示，术后QTc明显延长25-30ms，CNA后一天仅延长5-10ms，3个月后恢复到基线值，比术前稍短。手术后一年的基线。

总之，人们对 CNA 在心室水平可能产生的致心律失常作用知之甚少。 本研究旨在探讨这些影响。

目的 评估 CNA 诱导的完全迷走神经去神经支配（通过心外迷走神经刺激 (ECVS)）对因反射性心搏性晕厥而接受该手术的患者心室不应性和室性心律失常易感性的急性影响。

假设。 急性地，CNA 延长心室有效不应期、心室动作电位持续时间和 QT 间期，而不增加对刺激引起的持续性室性心律失常的易感性。 对 QTd 的影响很难预测。

方法患者。 研究组将由在我们机构接受 CNA 的连续患者组成。 如果患者因反射性晕厥而出现严重的复发性症状，且心电图显示心搏停止 >3 秒，特别是与损伤相关，或复发性晕厥前兆伴持续性反射性心动过缓，则应接受 CNA。 患者必须有既往非药物治疗无效的病史，且基线阿托品试验呈阳性（窦率加速> 30%，且静脉注射2毫克阿托品后无房室传导阻滞）。 所有患者均签署了知情书面同意书，同意接受 CNA 并参与研究（伦理委员会批准#33/2024。） 心脏神经消融术。 该手术在全身麻醉下进行，肌肉放松，使用带有接触力模块和电解剖系统 Carto 3（Biosense Webster，美国）的 3.5 mm 冲洗尖端导管（Navistar ThermoCool SmartTouch）。 除冠状窦 (CS) 目标值为 350 外，消融指数设置为 500。 心内超声心动图 (ICE)（Acuson SC2000，西门子，德国，AcuNav™ 超声导管，Biosense Webster，美国）也在整个手术过程中使用，用于指导消融，包括识别假定的 GP 区域。 额外的心脏迷走神经刺激 (ECVS) 是使用位于左右颈静脉的两根诊断导管，利用 Pachon 博士（巴西圣保罗）设计的神经刺激器进行的（脉冲幅度为 1 V/kg 体重，最高 70 V，50 ms 宽度，50 Hz 频率，传输时间超过 5 秒）。 ECVS 记录的窦性和房室结双侧迷走神经完全去神经（无窦性停搏，与基线相比，窦性速率减慢不超过 10%，无房室传导阻滞，PR 间期不长于基线），即 ECVS 记录的终点的 CNA。

消融通常从上间隔旁 GP (SPSGP) 所在的右肺静脉前窦的左心房 (LA) 开始，然后消融 LA 底部的下间隔旁 GP (IPSGP)。 接下来，这些 GP 从右心房 (RA) 被消融。 如果通过消融间隔旁 GP 未能实现 CNA 的术中终点，则在 LA 上侧和后外侧 GP 部位进行额外的应用，然后再在 CS 中应用。

在手术结束时，进行阿托品测试，以评估残留的迷走神经活动（如果存在）。 阿托品注射（2 mg iv）后窦率增加< 10%的值将被视为成功的迷走神经去神经术。

体表心电图。 QT 间期在 II 导联中测量，并使用 Bazett 和 Fridericia 公式校正心率 (QTc)。 还测量 QT 离散度 (QTd) - 12 导联心电图中最短和最长 QT 间期之间的差异。 所有测量均在基线和 CNA 之后使用电子卡尺（巴德 EPLab 系统）以 100 毫米/秒的速度进行。 QTc 间期还通过 CNA 前一天和后一天以 25 毫米/秒的速度进行的 12 导联标准心电图进行测量。

侵入性电生理学。 在 CNA 之前和之后的手术过程中，将使用接触力 (CF) > 10 g 的未过滤单极记录从右心室 (RV) 测量 VAPD，在给定患者的 CNA 之前和之后使用相同的 CF 值。 基线测量将在第一次射频应用之前进行，此时患者已经接受了全剂量的麻醉药物，以确保所有 VAPD 记录将在未改变的镇静和肌肉松弛药物治疗方案下进行。 测量将在窦性心律和恒定心房起搏期间进行，周期长度为 400 毫秒，速度为 200 毫米/秒。

基线处和 CNA 后的 VERP 将在窦性心律期间以及从 RV 传送的周期长度 (CL) 为 400 毫秒的八次心跳驱动后进行测量。 相同的方案将同时用于执行 PVS，以评估对非持续性 VT 或持续性 VT（持续 > 30 秒或导致血流动力学损害）、多态性 VT 和/或 VF 的脆弱性。

VAPD、VERP 和 PVS 将在注射阿托品（2 mg）后重复，最后在手术结束时静脉推注 20 mcg 异丙肾上腺素后重复。