Cardioneuroablation et proarythmie ventriculaire (Roman4)

Les arythmies cardiaques, tant auriculaires que ventriculaires, peuvent être modulées par des modifications du tonus autonome. Dans les arythmies ventriculaires, le tonus sympathique est considéré comme pro-arythmique, tandis qu'une augmentation du tonus parasympathique exerce des effets protecteurs. Les principaux mécanismes responsables de la protection parasympathique impliquent des effets directs sur la repolarisation ventriculaire, le maintien de la stabilité électrique via la préservation de la communication par jonction lacunaire entre les myocytes, la réduction de l'hétérogénéité de la durée du potentiel d'action et la diminution des catécholamines et des marqueurs inflammatoires circulants. Il a également été démontré qu'une activité parasympathique accrue augmente le seuil de fibrillation ventriculaire (FV). En outre, l'arrêt de la tachycardie ventriculaire (TV) par des manœuvres conduisant à une augmentation du tonus parasympathique a été démontré. De nombreuses études expérimentales ont montré que la stimulation du nerf vagal peut diminuer la susceptibilité aux arythmies ventriculaires.

La cardioneuroablation (CNA) est une nouvelle méthode prometteuse pour traiter la syncope réflexe due à un arrêt sinusal fonctionnel induit par le vagal ou à un bloc auriculo-ventriculaire (BAV). Le but de la procédure est d'abler les terminaisons post-ganglionnaires de la partie parasympathique du système nerveux autonome (SNA), située dans les plexus ganglionnaires (GP) de la graisse épicardique et du myocarde. Bien que les nerfs sympathiques et parasympathiques soient localisés chez les médecins généralistes, ces derniers se régénèrent à peine. Par conséquent, les dommages induits par le CNA sur la partie parasympathique du GP sont plus importants et plus durables que ceux de la partie sympathique du SNA. Étant donné que l'augmentation de l'activité vagale est l'un des principaux mécanismes conduisant à un arrêt sinusal réflexe ou à un bloc auriculo-ventriculaire (AV), le ciblage de cette partie du SNA par l'ANC peut prévenir les récidives de syncope réflexe. En effet, il a été démontré que le CNA peut être efficace chez environ 80 à 90 % des sujets très symptomatiques présentant une syncope réflexe.

Alors que la réduction de la pulsion parasympathique vers les GP auriculaires, responsables du nœud sinusal et de la conduction AV, semble être un moyen logique et efficace pour traiter la syncope réflexe hypervagotonique, les modifications induites par le CNA au niveau ventriculaire peuvent être théoriquement nocives. Comme mentionné ci-dessus, le tonus parasympathique exerce des effets protecteurs sur les arythmies ventriculaires. Récemment, la sécurité à long terme du CNA est devenue un problème soulevé par certains enquêteurs. Ils ont exprimé leur inquiétude quant au fait que la diminution chronique et durable de l'activité parasympathique induite par l'AIIC pourrait être dangereuse au cours de la vie future des personnes généralement jeunes qui subissent aujourd'hui une ANC. Par exemple, s’ils développent une maladie coronarienne, une insuffisance cardiaque ou d’autres maladies cardiaques qui augmentent la propension aux arythmies ventriculaires, le manque de protection parasympathique peut conduire à l’apparition d’arythmies ventriculaires complexes, voire potentiellement mortelles.

Les données de la littérature sur les effets proarythmiques possibles du CNA sont limitées et non uniformes. Du point de vue anatomique et physiologique, il a été démontré il y a de nombreuses années que la destruction de l'innervation cardiaque au niveau auriculaire peut également endommager l'innervation ventriculaire en aval. Bien que le CNA cible les GP localisés principalement autour des oreillettes gauche et droite, responsables de l'innervation des sinus et des nœuds AV, les GP ventriculaires peuvent également être affectés indirectement par des altérations en interaction avec les GP auriculaires ou même par l'ablation directe de certains GP ventriculaires. Selon Pauza et al. il existe plusieurs GP ventriculaires qui sont situés dans la graisse épicardique entourant la racine aortique, à proximité des ostiums des artères coronaires droite et gauche, au niveau de l'artère coronaire descendante postérieure proximale, ferment l'artère coronaire marginale aiguë droite proximale et à l'origine de l’artère coronaire marginale obtuse gauche. Cependant, le nombre de GP ventriculaires est bien inférieur à celui des GP auriculaires (20 % des GP auriculaires) et leur densité est également plus faible. Ainsi, il est très probable que lors de l'ablation de certains GP « auriculaires » comme le GP postéro-médial gauche (PMLGP) ou au sein du sinus coronaire (CS), l'intégrité et la fonction des GP ventriculaires peuvent également être altérées.

Les données spécifiques dans la littérature sur les effets pro-arythmiques possibles du CNA sur le myocarde ventriculaire sont rares. Quelques études expérimentales ont suggéré que la diminution de la poussée parasympathique vers le cœur par l'ablation des GP épicardiques augmente la susceptibilité aux arythmies ventriculaires dans les cœurs d'animaux normaux et ischémiques. En outre, une étude récente a montré qu'une ischémie aiguë survenant 6 semaines après l'ECN était associée à une incidence significativement plus élevée de FV que chez les porcs témoins non traités. En ce qui concerne les données humaines, quelques cas possibles de proarythmie - induction polymorphe de TV après isolement d'une veine pulmonaire avec dénervation parasympathique concomitante ou après CNA pur, ont été décrits.

La sensibilité aux arythmies ventriculaires complexes avant et après l'instauration d'un traitement pharmacologique ou la réalisation d'une procédure peut être évaluée de manière invasive en mesurant les modifications induites par le médicament ou la procédure dans la période réfractaire efficace ventriculaire (VERP), la durée du potentiel d'action ventriculaire (VAPD) et directement en utilisant stimulation ventriculaire programmée (PVS). Cependant, ces données chez les sujets subissant une CNA font défaut.

Outre les mesures invasives, les modifications de la durée et de la dispersion de la repolarisation ventriculaire peuvent être indirectement évaluées sur l'ECG de surface en mesurant l'intervalle QT corrigé (QTc) et la dispersion QT (QTd). Les données sur les modifications de l'intervalle QT induites par le CNA sont rares et contradictoires. Alors qu'Aksu et al ont montré que le CNA provoquait un raccourcissement significatif de la durée de l'intervalle QT, ce qui peut être le cas dans certaines situations, comme le syndrome du QT long, anti-arythmique, d'autres ont montré que le PVI avec le CNA ne modifie pas l'intervalle QT ou que le CNA provoque un allongement de l'intervalle QT. ce qui peut en fait avoir des effets proarythmiques. Il a également été démontré que le QTd augmente après une PVI qui est presque toujours associée à une ablation par certains médecins généralistes ou après une CNA pure. Les résultats préliminaires d'un excellent centre de CNA ont montré que l'intervalle QTc était significativement prolongé de 25 à 30 ms immédiatement après l'intervention, seulement de 5 à 10 ms un jour après la CNA, qu'il revenait aux valeurs de base 3 mois plus tard et qu'il était légèrement plus court qu'auparavant. référence un an après la procédure.

En résumé, les effets proarythmiques possibles du CNA au niveau ventriculaire sont peu connus. Cette étude a été conçue pour explorer ces effets.

Objectif Évaluer les effets aigus de la dénervation vagale totale induite par le CNA, mesurés par stimulation vagale extracardiaque (ECVS) sur le caractère réfractaire ventriculaire et la vulnérabilité aux arythmies ventriculaires, chez les patients subissant cette procédure en raison d'une syncope asystolique réflexe.

Hypothèse. De manière aiguë, le CNA prolonge la période réfractaire efficace ventriculaire, la durée du potentiel d'action ventriculaire et l'intervalle QT sans augmenter la susceptibilité aux arythmies ventriculaires soutenues induites par la stimulation. Les effets sur QTd sont difficiles à prévoir.

Méthodes Patients. Le groupe d'étude sera composé de patients consécutifs subissant une CNA dans notre établissement. Les patients se voient proposer une CNA s'ils présentent des symptômes sévères et récurrents dus à une syncope réflexe avec une asystolie documentée par l'ECG > 3 secondes, en particulier s'ils sont associés à une blessure, ou une présyncope récurrente avec une bradycardie réflexe persistante. Les patients doivent avoir des antécédents de traitement non pharmacologique antérieur inefficace et un test d'atropine de base positif (accélération de la fréquence sinusale > 30 % et aucun bloc AV après 2 mg d'atropine intraveineuse). Tous les patients ont donné leur consentement écrit éclairé pour subir une CNA et participer à l'étude (approbation du comité d'éthique n° 33/2024.) Cardioneuroablation. La procédure est réalisée sous anesthésie générale avec relaxation musculaire à l'aide d'un cathéter à pointe irriguée de 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch) avec module de force de contact et système électroanatomique Carto 3 (Biosense Webster, US). L'indice d'ablation est fixé à 500 sauf pour le sinus coronaire (CS) où la valeur cible est de 350. L'échocardiographie intracardiaque (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Allemagne, AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, États-Unis) est également utilisée tout au long de la procédure et sert à guider l'ablation, y compris l'identification des zones présumées de GP. La stimulation vagale extra cardiaque (ECVS) est réalisée à l'aide de deux cathéters de diagnostic positionnés dans les veines jugulaires droite et gauche utilisant un neurostimulateur conçu par le Dr Pachon (Sao Paulo, Brésil) (amplitude d'impulsion de 1 V/kg de poids corporel jusqu'à 70 V, 50 ms, fréquence 50 Hz, délivrée en 5 sec). La dénervation vagale bilatérale complète des nœuds sinusaux et AV (pas d'arrêt sinusal, ralentissement de la fréquence sinusale pas plus de 10 % par rapport à la ligne de base et pas de bloc AV avec un intervalle PR pas plus long qu'au départ), documentée sur ECVS, est le point final de l'AIIC.

L'ablation est généralement commencée dans l'oreillette gauche (LA) au niveau de l'antre antérieur de la veine pulmonaire droite où se trouve le GP paraseptal supérieur (SPSGP), suivie de l'ablation du GP paraseptal inférieur (IPSGP) au plancher de LA). Ensuite, ces médecins généralistes subissent une ablation de l'oreillette droite (RA). Si les paramètres intraprocéduraux de l'ANC ne sont pas atteints par l'ablation des GP paraseptaux, des applications supplémentaires dans le LA au niveau des sites des GP LA supérieurs et postéro-latéraux sont effectuées, suivies d'applications dans le CS.

À la fin de l’intervention, un test à l’atropine est effectué afin d’évaluer l’activité résiduelle, si présente, du nerf vagal. La valeur < 10 % d'augmentation de la fréquence sinusale après une injection d'atropine (2 mg iv) sera considérée comme une dénervation vagale réussie.

ECG superficiel. L'intervalle QT est mesuré dans la dérivation II et corrigé pour la fréquence cardiaque (QTc) à l'aide des formules de Bazett et Fridericia. La dispersion QT (QTd) - la différence entre l'intervalle QT le plus court et le plus long dans un ECG à 12 dérivations, est également mesurée. Toutes les mesures sont effectuées au départ et après CNA à l'aide de pieds à coulisse électroniques (système Bard EPLab) à une vitesse de 100 mm/sec. L'intervalle QTc est également mesuré à partir d'un ECG standard à 12 dérivations à une vitesse de 25 mm/sec effectué un jour avant et un jour après l'ANC.

Électrophysiologie invasive. Le VAPD sera mesuré pendant la procédure avant et après CNA du ventricule droit (RV) en utilisant un enregistrement unipolaire non filtré avec une force de contact (CF) > 10 g, en utilisant la même valeur CF avant et après CNA chez un patient donné. La mesure de base sera prise juste avant la première application RF au moment où un patient recevra déjà une dose complète de médicaments anesthésiques pour garantir que tous les enregistrements VAPD seront effectués sous un régime médicamenteux de sédation et de relaxation musculaire inchangé. Les mesures seront effectuées pendant le rythme sinusal et pendant une stimulation auriculaire constante d'une durée de cycle de 400 ms et à une vitesse de 200 mm/sec.

Le VERP au départ et après CNA sera mesuré pendant le rythme sinusal et après des entraînements à huit battements à une durée de cycle (CL) de 400 ms délivrés par le RV. Le même protocole sera utilisé simultanément pour effectuer du PVS afin d'évaluer la vulnérabilité à la TV non soutenue ou à la TV soutenue (d'une durée > 30 secondes ou provoquant un compromis hémodynamique), une TV polymorphe et/ou une FV.

Les VAPD, VERP et PVS seront répétés après injection d'atropine (2 mg) et enfin après bolus d'isoprénaline de 20 mcg en fin de procédure.