Cardioneuroablatie en ventriculaire proaritmie (Roman4)

Hartritmestoornissen, zowel atriaal als ventriculair, kunnen worden gemoduleerd door veranderingen in de autonome tonus. Bij ventriculaire aritmieën wordt aangenomen dat de sympathische tonus pro-aritmisch is, terwijl een verhoogde parasympathische tonus beschermende effecten uitoefent. De belangrijkste mechanismen die verantwoordelijk zijn voor parasympathische bescherming omvatten directe effecten op ventriculaire repolarisatie, het handhaven van de elektrische stabiliteit via het behoud van de gap-junction-communicatie tussen myocyten, het verminderen van de heterogeniteit van de actiepotentiaalduur en het verminderen van circulerende catecholamines en ontstekingsmarkers. Er is ook aangetoond dat verhoogde parasympathische activiteit de drempel voor ventriculaire fibrillatie (VF) verhoogt. Ook is aangetoond dat ventriculaire tachycardie (VT) wordt beëindigd door manoeuvres die leiden tot een verhoging van de parasympathische tonus. Talrijke experimentele onderzoeken hebben aangetoond dat stimulatie van de nervus vagus de gevoeligheid voor ventriculaire aritmieën kan verminderen.

Cardioneuroablatie (CNA) is een nieuwe veelbelovende methode voor de behandeling van reflexsyncope die het gevolg is van vagaal geïnduceerde functionele sinusstilstand of atrioventriculair blok (AVB). Het doel van de procedure is het ablateren van postganglionaire uiteinden van het parasympathische deel van het autonome zenuwstelsel (AZS), gelegen in de ganglionaire plexi (GP) in het epicardiale vet en in het myocardium. Hoewel zowel sympathische als parasympathische zenuwen bij huisartsen gelokaliseerd zijn, regenereren deze laatste nauwelijks. Daarom is de door CNA geïnduceerde schade aan het parasympathische deel van GP groter en duurzamer dan die van het sympathische deel van ANS. Omdat verhoogde vagale activiteit een van de belangrijkste mechanismen is die leiden tot reflexsinusarrest of atrioventriculair (AV) blok, kan het richten van dit deel van het AZS door CNA herhaling van reflexsyncope voorkomen. Er is inderdaad aangetoond dat CNA effectief kan zijn bij ongeveer 80-90% van de zeer symptomatische personen met reflexsyncope.

Hoewel de vermindering van de parasympathische prikkel naar de atriale huisartsen, verantwoordelijk voor de sinusknoop- en AV-geleiding, een logische en effectieve manier lijkt om hypervagotone reflexsyncope te behandelen, kunnen door CNA geïnduceerde veranderingen op ventriculair niveau theoretisch schadelijk zijn. Zoals hierboven vermeld, oefent de parasympathische tonus beschermende effecten uit op ventriculaire aritmieën. Onlangs is de veiligheid van CNA op de lange termijn door sommige onderzoekers een probleem geworden. Ze uitten hun bezorgdheid dat door CNA geïnduceerde chronische en langdurige afname van de parasympathische activiteit gevaarlijk kan zijn tijdens het toekomstige leven van doorgaans jonge mensen die tegenwoordig CNA ondergaan. Als ze bijvoorbeeld coronaire hartziekte, hartfalen of andere hartziekten ontwikkelen die de neiging tot ventriculaire aritmieën vergroten, kan een gebrek aan parasympathische bescherming leiden tot het optreden van complexe of zelfs levensbedreigende ventriculaire aritmieën.

Gegevens uit de literatuur over mogelijke pro-aritmische effecten van CNA zijn beperkt en niet uniform. Vanuit anatomisch en fysiologisch oogpunt is vele jaren geleden aangetoond dat vernietiging van de cardiale innervatie op atriumniveau ook de ventriculaire innervatie stroomafwaarts kan beschadigen. Hoewel CNA zich vooral richt op de huisarts rond de linker- en rechterboezem, verantwoordelijk voor de innervatie van sinus- en AV-knopen, kunnen ventriculaire huisartsen ook indirect worden beïnvloed door veranderingen in de interactie met atriale huisartsen of zelfs door directe ablatie van sommige ventriculaire huisartsen. Volgens Pauza et al. Er zijn verschillende ventriculaire huisartsen die zich bevinden in het epicardiale vet rond de aortawortel, dichtbij de rechter en linker ostia van de kransslagader, in het gebied van de proximale posterieure dalende kransslagader, sluiten de proximale rechter acute marginale kransslagader af en aan de oorsprong van de linker stompe marginale kransslagader. Het aantal ventriculaire huisartsen is echter veel lager dan dat van de atriale huisartsen (20% van de atriale huisartsen) en hun dichtheid is ook lager. Het is dus zeer waarschijnlijk dat tijdens ablatie van sommige "atriale" huisartsen, zoals de postero-mediale linker huisarts (PMLGP) of binnen de coronaire sinus (CS), ook de integriteit en functie van de ventriculaire huisartsen kan veranderen.

Specifieke gegevens in de literatuur over mogelijke pro-aritmische effecten van CNA op het ventriculaire myocardium zijn schaars. Een paar experimentele onderzoeken suggereerden dat het verminderen van de parasympathische aandrijving naar het hart door het ableren van epicardiale huisartsen de gevoeligheid voor ventriculaire aritmieën verhoogt, zowel in normale als ischemische dierenharten. Uit een recent onderzoek bleek ook dat acute ischemie die zes weken na CNA optrad, geassocieerd was met een significant hogere incidentie van VF dan bij onbehandelde controlevarkens. Voor zover het menselijke gegevens betreft, zijn enkele gevallen beschreven van mogelijke pro-aritmie - polymorfe VT-inductie na isolatie van de longader met gelijktijdige parasympathische denervatie of na zuivere CNA.

De gevoeligheid voor complexe ventriculaire aritmieën voor en na het instellen van een farmacologische behandeling of het uitvoeren van een procedure kan invasief worden beoordeeld door geneesmiddel- of procedure-geïnduceerde veranderingen in de ventriculaire effectieve refractaire periode (VERP), ventriculaire actiepotentiaalduur (VAPD) te meten en direct door gebruik te maken van geprogrammeerde ventriculaire stimulatie (PVS). Deze gegevens bij proefpersonen die CNA ondergaan ontbreken echter.

Naast invasieve metingen kunnen veranderingen in de duur en spreiding van ventriculaire repolarisatie indirect worden beoordeeld op een oppervlakte-ECG door het gecorrigeerde QT (QTc)-interval en de QT-spreiding (QTd) te meten. Gegevens over de door CNA geïnduceerde veranderingen op QT zijn schaars en tegenstrijdig. Terwijl Aksu et al aantoonden dat CNA een significante verkorting van de QT-intervalduur veroorzaakte, wat in sommige situaties kan voorkomen, zoals bij lang QT-syndroom, anti-aritmica, toonden anderen aan dat PVI met CNA het QT-interval niet verandert of dat CNA verlenging van het QT-interval veroorzaakt. die in feite pro-aritmische effecten kunnen hebben. Er is ook aangetoond dat QTd toeneemt na PVI, wat bijna altijd wordt gecombineerd met ablatie door sommige huisartsen of na pure CNA. De voorlopige resultaten van een uitstekend CNA-centrum toonden aan dat het QTc-interval significant werd verlengd met 25-30 ms onmiddellijk na de procedure, slechts met 5-10 ms één dag na CNA, drie maanden later terugkeerde naar de basiswaarden en iets korter was dan bij de procedure. baseline één jaar na de procedure.

Samenvattend is er weinig bekend over de mogelijke pro-aritmische effecten van CNA op ventriculair niveau. Dit onderzoek is opgezet om deze effecten te onderzoeken.

Doel Beoordelen van de acute effecten van CNA-geïnduceerde totale vagale denervatie, gemeten door extracardiale vagale stimulatie (ECVS) op ventriculaire refractairheid en kwetsbaarheid voor ventriculaire aritmieën, bij patiënten die deze procedure ondergaan vanwege reflex-asystolische syncope.

Hypothese. CNA verlengt acuut de ventriculaire effectieve refractaire periode, de ventriculaire actiepotentiaalduur en het QT-interval zonder de gevoeligheid voor door stimulatie geïnduceerde aanhoudende ventriculaire aritmieën te vergroten. De effecten op het QTd zijn moeilijk te voorspellen.

Methoden Patiënten. De studiegroep zal bestaan ​​uit opeenvolgende patiënten die CNA ondergaan in onze instelling. Patiënten krijgen CNA aangeboden als ze ernstige, terugkerende symptomen hebben als gevolg van reflexsyncope met ECG-gedocumenteerde asystolie >3 seconden, vooral als deze gepaard gaat met letsel, of terugkerende presyncope met aanhoudende reflexbradycardie. De patiënten moeten een voorgeschiedenis hebben van ineffectieve eerdere niet-farmacologische behandeling en een positieve atropinetest bij aanvang (versnelling van de sinussnelheid > 30% en geen AV-blok na 2 mg intraveneuze atropine). Alle patiënten gaven geïnformeerde schriftelijke toestemming om CNA te ondergaan en deel te nemen aan het onderzoek (goedkeuring ethische commissie nr. 33/2024). Cardioneuroablatie. De procedure wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie met spierontspanning met behulp van een 3,5 mm geïrrigeerde tipkatheter (Navistar ThermoCool SmartTouch) met contactkrachtmodule en elektroanatomisch systeem Carto 3 (Biosense Webster, VS). De ablatie-index is ingesteld op 500, behalve coronaire sinus (CS), waar de doelwaarde 350 is. Intracardiale echocardiografie (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Duitsland, AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, VS) wordt ook tijdens de hele procedure gebruikt en dient voor het begeleiden van de ablatie, inclusief identificatie van vermoedelijke huisartsgebieden. De extra cardiale vagale stimulatie (ECVS) wordt uitgevoerd met behulp van twee diagnostische katheters die in de rechter en linker halsader zijn geplaatst met behulp van een neurostimulator ontworpen door Dr. Pachon (Sao Paulo, Brazilië) (pulsamplitude van 1 V/kg lichaamsgewicht tot 70 V, 50 V). ms breedte, 50 Hz frequentie, geleverd gedurende 5 sec). Volledige bilaterale vagale denervatie van zowel sinus- als AV-knopen (geen sinusarrest, vertraging van de sinusfrequentie niet meer dan 10% vergeleken met de basislijn en geen AV-blok met PR-interval niet langer dan bij de basislijn), gedocumenteerd op ECVS, is het eindpunt van CNA.

Ablatie wordt meestal gestart in het linker atrium (LA) in het anterieure antrum van de rechter longader waar de superieure paraseptale GP (SPSGP) zich bevindt, gevolgd door ablatie van de inferieure paraseptale GP (IPSGP) op de vloer van LA). Vervolgens worden deze huisartsen geablateerd vanuit het rechter atrium (RA). Als de intraprocedurele eindpunten van CNA niet worden bereikt door ablatie van paraseptale huisartsen, worden aanvullende toepassingen in de LA op de plaatsen van superieure en posterolaterale LA-huisartsen uitgevoerd, gevolgd door toepassingen in CS.

Aan het einde van de procedure wordt een atropinetest uitgevoerd om de eventuele resterende activiteit van de nervus vagus te beoordelen. De waarde van <10% van de toename van de sinusfrequentie na atropine-injectie (2 mg iv) zal worden beschouwd als succesvolle vagale denervatie.

Oppervlakte-ECG. Het QT-interval wordt gemeten in afleiding II en gecorrigeerd voor de hartslag (QTc) met behulp van de formules van Bazett en Fridericia. De QT-spreiding (QTd) – het verschil tussen het kortste en het langste QT-interval in een 12-afleidingen-ECG, wordt ook gemeten. Alle metingen worden uitgevoerd bij de basislijn en na CNA met behulp van elektronische schuifmaten (Bard EPLab-systeem) met een snelheid van 100 mm/sec. Het QTc-interval wordt ook gemeten vanaf een standaard ECG met 12 afleidingen met een snelheid van 25 mm/sec, uitgevoerd één dag vóór en één dag na CNA.

Invasieve elektrofysiologie. VAPD zal worden gemeten tijdens de procedure voor en na CNA vanuit de rechterventrikel (RV) met behulp van ongefilterde unipolaire registratie met contactkracht (CF) > 10 g, waarbij dezelfde CF-waarde voor en na CNA bij een bepaalde patiënt wordt gebruikt. De nulmeting zal worden uitgevoerd vlak vóór de eerste RF-toepassing op het moment dat een patiënt al een volledige dosis anesthetica krijgt toegediend om ervoor te zorgen dat alle VAPD-opnamen worden uitgevoerd onder een ongewijzigd regime van sedatie en spierontspanning. De metingen worden uitgevoerd tijdens sinusritme en tijdens constante atriale stimulatie met een cycluslengte van 400 ms en een snelheid van 200 mm/sec.

De VERP bij de basislijn en na CNA wordt gemeten tijdens het sinusritme en na drives van acht slagen met een cycluslengte (CL) van 400 ms afgegeven door de RV. Hetzelfde protocol zal gelijktijdig worden gebruikt om PVS uit te voeren om de kwetsbaarheid voor niet-aanhoudende VT of aanhoudende VT (>30 sec aanhoudend of hemodynamisch compromis veroorzakend), polymorfe VT en/of VF te beoordelen.

De VAPD, VERP en PVS zullen worden herhaald na atropine-injectie (2 mg) en uiteindelijk na een isoprenalinebolus van 20 mcg aan het einde van de procedure.