Cardioneuroablação e pró-arritmia ventricular (Roman4)

Arritmias cardíacas, tanto atriais quanto ventriculares, podem ser moduladas por alterações no tônus ​​autonômico. Nas arritmias ventriculares, acredita-se que o tônus ​​simpático seja pró-arrítmico, enquanto o aumento do tônus ​​parassimpático exerce efeitos protetores. Os principais mecanismos responsáveis ​​pela proteção parassimpática envolvem efeitos diretos na repolarização ventricular, mantendo a estabilidade elétrica através da preservação da comunicação das junções comunicantes entre os miócitos, reduzindo a heterogeneidade da duração do potencial de ação e diminuindo as catecolaminas circulantes e os marcadores inflamatórios. Também foi demonstrado que o aumento da atividade parassimpática aumenta o limiar de fibrilação ventricular (FV). Além disso, foi demonstrada a terminação da taquicardia ventricular (TV) por meio de manobras que levam ao aumento do tônus ​​parassimpático. Numerosos estudos experimentais mostraram que a estimulação do nervo vagal pode diminuir a suscetibilidade a arritmias ventriculares.

A cardioneuroablação (CNA) é um novo método promissor para tratar a síncope reflexa que se deve à parada sinusal funcional induzida vagamente ou ao bloqueio atrioventricular (BAV). O objetivo do procedimento é ablar as terminações pós-ganglionares da parte parassimpática do sistema nervoso autônomo (SNA), localizadas nos plexos ganglionares (PG) na gordura epicárdica e no miocárdio. Embora os nervos simpáticos e parassimpáticos estejam localizados nos GPs, estes últimos mal se regeneram. Portanto, o dano induzido pelo CNA na parte parassimpática do GP é maior e mais durável do que o da parte simpática do SNA. Como o aumento da atividade vagal é um dos principais mecanismos que levam à parada sinusal reflexa ou ao bloqueio atrioventricular (AV), o direcionamento dessa parte do SNA pelo CNA pode prevenir recorrências de síncope reflexa. Na verdade, foi demonstrado que o CNA pode ser eficaz em aproximadamente 80-90% dos indivíduos muito sintomáticos com síncope reflexa.

Embora a redução do impulso parassimpático para os GPs atriais, responsáveis ​​pelo nó sinusal e pela condução AV, pareça ser uma forma lógica e eficaz de tratar a síncope reflexa hipervagotônica, as alterações induzidas pelo CNA no nível ventricular podem ser teoricamente prejudiciais. Como mencionado acima, o tônus ​​parassimpático exerce efeitos protetores nas arritmias ventriculares. Recentemente, a segurança a longo prazo do CNA tornou-se uma questão levantada por alguns investigadores. Eles expressaram preocupações de que a diminuição crônica e duradoura da atividade parassimpática induzida pelo CNA possa ser perigosa durante a vida futura de pessoas geralmente jovens submetidas ao CNA hoje em dia. Por exemplo, se desenvolverem doença arterial coronária, insuficiência cardíaca ou outras doenças cardíacas que aumentem a propensão para arritmias ventriculares, a falta de protecção parassimpática pode levar à ocorrência de arritmias ventriculares complexas ou mesmo potencialmente fatais.

Os dados da literatura sobre possíveis efeitos pró-arrítmicos do CNA são limitados e não uniformes. Do ponto de vista anatômico e fisiológico, foi demonstrado há muitos anos que a destruição da inervação cardíaca no nível atrial também pode danificar a inervação ventricular a jusante. Embora o CNA tenha como alvo os GP localizados principalmente ao redor dos átrios esquerdo e direito, responsáveis ​​pela inervação dos nódulos sinusais e AV, os GPs ventriculares também podem ser afetados indiretamente por alterações na interação com os GPs atriais ou mesmo pela ablação direta de alguns dos GPs ventriculares. Segundo Pauza et al. existem vários GPs ventriculares que estão localizados na gordura epicárdica ao redor da raiz da aorta, próximos aos óstios das artérias coronárias direita e esquerda, na área da artéria coronária descendente posterior proximal, perto da artéria coronária marginal aguda direita proximal e na origem da artéria coronária marginal obtusa esquerda. Porém, o número de GPs ventriculares é muito inferior ao dos GPs atriais (20% dos GPs atriais) e sua densidade também é menor. Assim, é muito provável que durante a ablação de alguns GPs "atriais", como o GP póstero-medial esquerdo (PMLGP) ou dentro do seio coronário (SC), também a integridade e a função dos GPs ventriculares possam ser alteradas.

Dados específicos na literatura sobre possíveis efeitos pró-arrítmicos do CNA no miocárdio ventricular são escassos. Alguns estudos experimentais sugeriram que a diminuição do impulso parassimpático para o coração através da ablação dos GP epicárdicos aumenta a susceptibilidade a arritmias ventriculares tanto em corações de animais normais como isquémicos. Além disso, um estudo recente mostrou que a isquemia aguda que ocorre 6 semanas após a ANC estava associada a uma incidência significativamente maior de FV do que em suínos de controlo não tratados. No que diz respeito aos dados humanos, foram descritos alguns casos de possível pró-arritmia - indução de TV polimórfica após isolamento das veias pulmonares com denervação parassimpática concomitante ou após CNA puro.

A suscetibilidade a arritmias ventriculares complexas antes e depois da instituição do tratamento farmacológico ou da realização de um procedimento pode ser avaliada de forma invasiva medindo as alterações induzidas por medicamentos ou procedimentos no período refratário efetivo ventricular (VERP), na duração do potencial de ação ventricular (VAPD) e diretamente usando estimulação ventricular programada (PVS). No entanto, faltam estes dados em indivíduos submetidos a ANC.

Além das medições invasivas, as alterações na duração e na dispersão da repolarização ventricular podem ser avaliadas indiretamente no ECG de superfície, medindo o intervalo QT corrigido (QTc) e a dispersão do QT (QTd). Os dados sobre as alterações do QT induzidas pelo CNA são escassos e conflitantes. Enquanto Aksu et al mostraram que o CNA causou encurtamento significativo da duração do intervalo QT que pode ocorrer em algumas situações, como síndrome do QT longo, antiarrítmico, outros mostraram que o PVI com CNA não altera o intervalo QT ou que o CNA causa prolongamento do intervalo QT que pode de fato ter efeitos pró-arrítmicos. Também foi demonstrado que o QTd aumenta após o PVI, que é quase sempre combinado com alguma ablação de GPs ou após CNA puro. Os resultados preliminares de um excelente centro de ANC mostraram que o QTc foi significativamente prolongado em 25-30 ms imediatamente após o procedimento, apenas em 5-10 ms um dia após a ANC, retornou aos valores basais 3 meses depois e foi ligeiramente mais curto do que no linha de base um ano após o procedimento.

Em resumo, pouco se sabe sobre os possíveis efeitos pró-arrítmicos do CNA no nível ventricular. Este estudo foi planejado para explorar esses efeitos.

Objetivo Avaliar os efeitos agudos da denervação vagal total induzida por CNA, medida por estimulação vagal extracardíaca (ECVS) na refratariedade ventricular e vulnerabilidade a arritmias ventriculares, em pacientes submetidos a este procedimento devido a síncope assistólica reflexa.

Hipótese. Agudamente, o CNA prolonga o período refratário efetivo ventricular, a duração do potencial de ação ventricular e o intervalo QT sem aumentar a suscetibilidade a arritmias ventriculares sustentadas induzidas por estimulação. Os efeitos no QTd são difíceis de prever.

Métodos Pacientes. O grupo de estudo será composto por pacientes consecutivos submetidos à CNA em nossa instituição. Os pacientes recebem ANC se apresentarem sintomas graves e recorrentes devido a síncope reflexa com assistolia documentada por ECG >3 segundos, especialmente se associada a lesão, ou pré-síncope recorrente com bradicardia reflexa persistente. Os pacientes devem ter histórico de tratamento não farmacológico anterior ineficaz e teste inicial de atropina positivo (aceleração da frequência sinusal> 30% e nenhum bloqueio AV após 2 mg de atropina intravenosa). Todos os pacientes deram consentimento informado por escrito para serem submetidos à CNA e participarem do estudo (aprovação do Comitê de Ética nº 33/2024). Cardioneuroablação. O procedimento é realizado sob anestesia geral com relaxamento muscular por meio de cateter de ponta irrigada de 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch) com módulo de força de contato e sistema eletroanatômico Carto 3 (Biosense Webster, EUA). O índice de ablação é definido em 500, exceto seio coronário (SC), onde o valor alvo é 350. A ecocardiografia intracardíaca (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Alemanha, AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, EUA) também é usada durante todo o procedimento e serve para orientar a ablação, incluindo a identificação de áreas presumidas de GP. A estimulação vagal cardíaca extra (ECVS) é realizada por meio de dois cateteres diagnósticos posicionados nas veias jugulares direita e esquerda utilizando neuroestimulador desenvolvido pelo Dr. Pachon (São Paulo, Brasil) (amplitude de pulso de 1 V/kg de peso corporal até 70 V, 50 largura de ms, frequência de 50 Hz, entregue em 5 segundos). A denervação vagal bilateral completa dos nódulos sinusais e AV (sem parada sinusal, desaceleração da frequência sinusal não superior a 10% em comparação com o valor basal e sem bloqueio AV com intervalo PR não maior que o valor basal), documentada no ECVS, é o ponto final da CNA.

A ablação geralmente é iniciada no átrio esquerdo (AE), no antro anterior da veia pulmonar direita, onde o GP parasseptal superior (SPSGP) está localizado, seguido pela ablação do GP parasseptal inferior (IPSGP) no assoalho do AE). Em seguida, esses GPs são ablacionados do átrio direito (AD). Se os desfechos intraprocedimentos do CNA não forem alcançados pela ablação dos GPs parasseptais, serão realizadas aplicações adicionais no AE nos locais dos GPs do AE superiores e póstero-laterais, seguidas de aplicações no CS.

Ao final do procedimento, é realizado teste de atropina para avaliar a atividade residual do nervo vagal, se presente. O valor de <10% de aumento na taxa sinusal após injeção de atropina (2 mg iv) será considerado como denervação vagal bem-sucedida.

ECG de superfície. O intervalo QT é medido na derivação II e corrigido para frequência cardíaca (QTc) pelas fórmulas de Bazett e Fridericia. A dispersão QT (QTd) - a diferença entre o intervalo QT mais curto e o mais longo no ECG de 12 derivações, também é medida. Todas as medições são realizadas no início e após CNA usando calibradores eletrônicos (sistema Bard EPLab) a uma velocidade de 100 mm/seg. O intervalo QTc também é medido a partir de um ECG padrão de 12 derivações a uma velocidade de 25 mm/seg realizado um dia antes e um dia depois do CNA.

Eletrofisiologia invasiva. VAPD será medido durante o procedimento antes e depois do CNA do ventrículo direito (VD) usando registro unipolar não filtrado com força de contato (FC)> 10 g, usando o mesmo valor de CF antes e depois do CNA em um determinado paciente. A medição da linha de base será feita pouco antes da primeira aplicação de RF, no momento em que o paciente já receberá uma dose completa de medicamentos anestésicos para garantir que todos os registros de VAPD serão realizados sob regime inalterado de sedação e relaxamento muscular. As medidas serão realizadas em ritmo sinusal e durante estimulação atrial constante em ciclo de 400 ms e velocidade de 200 mm/seg.

O VERP no início do estudo e após o CNA será medido durante o ritmo sinusal e após impulsos de oito batimentos na duração do ciclo (CL) de 400 ms entregues pelo RV. O mesmo protocolo será usado simultaneamente para realizar PVS, a fim de avaliar a vulnerabilidade à TV não sustentada ou TV sustentada (durando> 30 segundos ou causando comprometimento hemodinâmico), TV polimórfica e / ou FV.

O VAPD, VERP e PVS serão repetidos após injeção de atropina (2 mg) e finalmente após bolus de isoprenalina de 20 mcg ao final do procedimento.