심장신경절제술 및 심실성 부정맥 (Roman4)

심방 및 심실 모두의 심장 부정맥은 자율신경 긴장의 변화에 ​​의해 조절될 수 있습니다. 심실성 부정맥에서는 교감신경 긴장도가 부정맥을 촉진하는 것으로 생각되는 반면, 부교감 신경 긴장도가 증가하면 보호 효과가 나타납니다. 부교감 신경 보호를 담당하는 주요 메커니즘에는 심실 재분극에 대한 직접적인 영향, 근세포 간의 간극 접합 통신 보존을 통한 전기적 안정성 유지, 활동 전위 기간의 이질성 감소, 순환 카테콜아민 및 염증 표지 감소가 포함됩니다. 또한 강화된 부교감신경 활동이 심실세동(VF) 역치를 증가시키는 것으로 나타났습니다. 또한, 부교감 신경 긴장도를 증가시키는 조작으로 심실성 빈맥(VT)을 종료시키는 것으로 입증되었습니다. 수많은 실험 연구에 따르면 미주 신경 자극은 심실 부정맥에 대한 감수성을 감소시킬 수 있는 것으로 나타났습니다.

심장신경절제술(CNA)은 미주신경으로 유발된 기능성 동 정지 또는 심실 차단(AVB)으로 인한 반사 실신을 치료하는 유망한 새로운 방법입니다. 절차의 목표는 심외막 지방과 심근의 신경총 신경총(GP)에 위치한 자율신경계(ANS)의 부교감 신경 부분의 신경절 후 말단을 제거하는 것입니다. 교감신경과 부교감신경 모두 GP에 국한되어 있지만 후자는 거의 재생되지 않습니다. 따라서 CNA에 의한 GP의 부교감 부분의 손상은 ANS의 교감 부분의 손상보다 더 크고 내구성이 더 좋습니다. 증가된 미주신경 활동은 반사동정지 또는 심방실(AV) 차단을 초래하는 주요 메커니즘 중 하나이기 때문에 CNA가 ANS의 이 부분을 표적으로 삼으면 반사 실신의 재발을 예방할 수 있습니다. 실제로 CNA는 반사 실신이 있는 매우 증상이 심한 환자의 약 80-90%에게 효과적일 수 있는 것으로 나타났습니다.

동방결절 및 방실 전도를 담당하는 심방 GP에 대한 부교감 신경의 감소는 미주신경항진 반사 실신을 치료하는 논리적이고 효과적인 방법으로 보이지만, 심실 수준에서 CNA에 의해 유발된 변화는 이론적으로 해로울 수 있습니다. 위에서 언급한 바와 같이 부교감신경은 심실성 부정맥에 대한 보호 효과를 발휘합니다. 최근 CNA의 장기적인 안전성이 일부 조사자들에 의해 제기된 문제가 되었습니다. 그들은 CNA로 인한 만성적이고 장기적인 부교감 신경 활동의 감소가 요즘 CNA를 겪고 있는 젊은 사람들의 미래 생활에 위험할 수 있다는 우려를 표명했습니다. 예를 들어, 관상동맥 질환, 심부전 또는 심실 부정맥의 경향을 증가시키는 기타 심장 질환이 발생하는 경우 부교감 신경 보호가 부족하여 복잡하거나 심지어 생명을 위협하는 심실 부정맥이 발생할 수 있습니다.

CNA의 부정맥 유발 가능성에 대한 문헌 데이터는 제한적이며 일정하지 않습니다. 해부학적, 생리학적 관점에서 볼 때 심방 수준에서 심장 신경 분포가 파괴되면 하류의 심실 신경 분포도 손상될 수 있다는 것이 수년 전에 밝혀졌습니다. CNA는 주로 좌심방과 우심방 주변에 국한된 GP를 표적으로 삼고 동 및 방실 결절 신경 분포를 담당하지만 심실 GP는 심방 GP와의 상호 작용 변경 또는 일부 심실 GP의 직접 절제에 의해 간접적으로 영향을 받을 수도 있습니다. Pauza et al. 대동맥 근위를 둘러싸는 심외막 지방, 좌우 관상동맥 구멍 근처, 근위 후하행 관상 동맥 부위, 근위 우측 급성 변연 관상 동맥을 닫고 기점에 위치하는 여러 개의 심실 GP가 있습니다. 왼쪽 둔한 가장자리 관상 동맥의. 그러나 심실 GP의 수는 심방 GP의 수(심방 GP의 20%)보다 훨씬 적고 밀도도 낮습니다. 따라서 후내측 좌측 GP(PMLGP)와 같은 일부 "심방" GP를 절제하는 동안 또는 관상동맥동(CS) 내에서도 심실 GP의 무결성과 기능이 변경될 가능성이 매우 높습니다.

심실 심근에 대한 CNA의 부정맥 유발 효과에 대한 문헌의 구체적인 데이터는 부족합니다. 몇 가지 실험 연구에서는 심외막 GP를 제거하여 심장으로의 부교감 신경 구동을 감소시키면 정상 및 허혈성 동물 심장 모두에서 심실 부정맥에 대한 민감성이 증가한다고 제안했습니다. 또한 최근의 한 연구에서는 CNA 후 6주에 발생하는 급성 허혈이 치료되지 않은 대조군 돼지에 비해 VF 발생률이 상당히 높은 것과 관련이 있음을 보여주었습니다. 인간의 데이터에 관한 한, 부교감신경 탈신경을 동반한 폐정맥 분리 후 또는 순수 CNA 후 다형성 VT 유도와 같은 부정맥 가능성이 있는 몇 가지 사례가 설명되었습니다.

약물 치료 시작 또는 시술 수행 전후의 복합 심실 부정맥에 대한 감수성은 심실 유효 불응 기간(VERP), 심실 활동 전위 기간(VAPD)의 약물 또는 시술로 인한 변화를 측정하고 직접 다음을 사용하여 침습적으로 평가할 수 있습니다. 프로그래밍된 심실 자극(PVS). 그러나 CNA를 겪고 있는 피험자의 이러한 데이터는 부족합니다.

침습적 측정 외에도 심실 재분극의 지속 시간과 분산의 변화는 수정된 QT(QTc) 간격과 QT 분산(QTd)을 측정하여 표면 ECG에서 간접적으로 평가할 수 있습니다. CNA에 의해 유발된 QT 변화에 대한 데이터는 부족하고 상충됩니다. Aksu 등은 CNA가 긴 QT 증후군, 항부정맥제와 같은 일부 상황에서 발생할 수 있는 QT 간격 기간의 상당한 단축을 유발한다는 것을 보여주었지만, 다른 사람들은 CNA가 있는 PVI가 QT 간격을 변경하지 않거나 CNA가 QT 간격 연장을 유발한다는 것을 보여주었습니다. 실제로 부정맥 유발 효과가 있을 수 있습니다. 또한 거의 항상 일부 GP 절제와 결합된 PVI 이후 또는 순수 CNA 이후에 QTd가 증가하는 것으로 나타났습니다. 한 우수한 CNA 센터의 예비 결과에 따르면 QTc는 시술 직후 25~30ms 정도 유의하게 연장되었고, CNA 후 하루 만에 5~10ms만 연장되었으며, 3개월 후에 기준치로 돌아왔고, 시술 직후보다 약간 더 짧아진 것으로 나타났습니다. 시술 후 1년이 기준입니다.

요약하면, 심실 수준에서 CNA의 부정맥 유발 가능성에 대해서는 알려진 바가 거의 없습니다. 본 연구는 이러한 효과를 조사하기 위해 시작되었습니다.

목표 반사성 무수축성 실신으로 인해 이 시술을 받는 환자의 심실 불응성 및 심실 부정맥에 대한 취약성에 대한 심장외 미주신경 자극(ECVS)으로 측정한 CNA 유발 총 미주신경 탈신경의 급성 효과를 평가하는 것입니다.

가설. CNA는 자극으로 인한 지속적인 심실 부정맥에 대한 민감성을 증가시키지 않으면서 심실 유효 불응 기간, 심실 활동 전위 기간 및 QT 간격을 연장합니다. QTd에 대한 효과는 예측하기 어렵습니다.

방법 환자. 연구 그룹은 우리 기관에서 CNA를 겪고 있는 연속 환자로 구성됩니다. ECG에서 기록된 무수축기가 3초를 초과하는 반사 실신으로 인해 심각한 재발성 증상이 있는 경우, 특히 부상과 관련된 경우 또는 지속적인 반사 서맥이 있는 재발성 실신이 있는 경우 환자에게 CNA가 제공됩니다. 환자는 이전 비약리학적 치료에 효과가 없었고 베이스라인 아트로핀 테스트에서 양성 반응을 보인 병력이 있어야 합니다(부비동 속도 가속 > 30% 및 정맥 아트로핀 2mg 투여 후 AV 차단 없음). 모든 환자는 CNA를 받고 연구에 참여하기 위해 사전 서면 동의를 받았습니다(윤리 위원회 승인 #33/2024). 심장신경절제술. 이 절차는 접촉력 모듈과 전기해부학 시스템인 Carto 3(Biosense Webster, US)을 갖춘 3.5mm 관개 팁 카테터(Navistar ThermoCool SmartTouch)를 사용하여 근육 이완과 함께 전신 마취 하에 수행됩니다. 절제 지수는 목표 값이 350인 관상동맥동(CS)을 제외하고 500으로 설정됩니다. 심장내 심장초음파검사(ICE)(Acuson SC2000, Siemens, Germany, AcuNav™ 초음파 카테터, Biosense Webster, 미국)도 전체 절차에 걸쳐 사용되며 추정 GP 영역 식별을 포함하여 절제를 안내하는 역할을 합니다. 추가 심장 미주신경 자극(ECVS)은 Pachon 박사(브라질 상파울루)가 설계한 신경 자극기를 사용하여 오른쪽 및 왼쪽 경정맥에 위치한 두 개의 진단 카테터를 사용하여 수행됩니다(펄스 진폭 1V/kg 체중 최대 70V, 50V). ms 폭, 50Hz 주파수, 5초에 걸쳐 전달됨). ECVS에 기록된 부비동 및 AV 노드 모두의 완전한 양측 미주 신경 제거(동정지 없음, 기준선과 비교하여 부비동 속도가 10% 이하로 느려지고 PR 간격이 기준선보다 길지 않은 AV 차단 없음)가 종말점입니다. CNA의.

절제술은 대개 상부 중격격 GP(SPSGP)가 위치한 우측 폐정맥 전정부의 좌심방(LA)에서 시작되고, 이어서 LA 바닥의 하부 격막 GP(IPSGP) 절제가 이어집니다. 다음으로, 이러한 GP는 우심방(RA)에서 제거됩니다. 중격주위 GP의 절제로 CNA의 시술 내 종점을 달성할 수 없는 경우 LA의 상측 및 후측 LA GP 부위에 추가 적용을 수행한 후 CS에 적용합니다.

시술이 끝나면 잔여 미주 신경 활동(존재하는 경우)을 평가하기 위해 아트로핀 테스트가 수행됩니다. 아트로핀 주사(2 mg iv) 후 부비동 비율 증가의 < 10% 값은 성공적인 미주 신경 탈신경으로 간주됩니다.

표면 심전도. QT 간격은 리드 II에서 측정되고 Bazett 및 Fridericia 공식을 사용하여 심박수(QTc)에 대해 보정됩니다. 12리드 ECG에서 가장 짧은 QT 간격과 가장 긴 QT 간격의 차이인 QT 분산(QTd)도 측정됩니다. 모든 측정은 100mm/초의 속도로 전자 캘리퍼(Bard EPLab 시스템)를 사용하여 기준선 및 CNA 이후에 수행됩니다. QTc 간격은 CNA 하루 전과 하루 후에 수행된 25mm/초의 속도로 12 리드 표준 ECG로부터도 측정됩니다.

침습적 전기 생리학. VAPD는 지정된 환자의 CNA 전후에 동일한 CF 값을 사용하여 접촉력(CF) > 10g으로 필터링되지 않은 단극 기록을 사용하여 우심실(RV)에서 CNA 전후의 절차 중에 측정됩니다. 기본 측정은 모든 VAPD 기록이 변경되지 않은 진정 및 근육 이완 약물 요법 하에서 수행되도록 보장하기 위해 환자에게 이미 전체 마취제 용량을 투여한 시점에 첫 번째 RF 적용 직전에 수행됩니다. 측정은 동율동 동안과 400ms의 주기 길이와 200mm/초의 속도로 일정한 심방 조율 중에 수행됩니다.

기준선 및 CNA 이후의 VERP는 동율동 동안과 RV에서 전달된 400ms의 주기 길이(CL)에서 8비트 드라이브 후에 측정됩니다. 지속되지 않는 VT 또는 지속되는 VT(30초 이상 지속되거나 혈역학적 손상 유발), 다형성 VT 및/또는 VF에 대한 취약성을 평가하기 위해 PVS를 수행하는 데 동일한 프로토콜이 동시에 사용됩니다.

VAPD, VERP 및 PVS는 아트로핀 주사(2mg) 후 반복되며 마지막으로 시술 종료 시 이소프레날린 20mcg 볼루스 후에 반복됩니다.