Kardioneuroablacja i proarytmia komorowa (Roman4)

Arytmie serca, zarówno przedsionkowe, jak i komorowe, można modulować poprzez zmiany napięcia autonomicznego. W komorowych zaburzeniach rytmu uważa się, że napięcie współczulne ma działanie proarytmiczne, podczas gdy zwiększone napięcie przywspółczulne ma działanie ochronne. Główne mechanizmy odpowiedzialne za ochronę przywspółczulną obejmują bezpośredni wpływ na repolaryzację komór, utrzymanie stabilności elektrycznej poprzez zachowanie połączenia szczelinowego między miocytami, zmniejszenie niejednorodności czasu trwania potencjału czynnościowego oraz zmniejszenie krążących katecholamin i markerów stanu zapalnego. Wykazano również, że wzmożona aktywność przywspółczulna zwiększa próg migotania komór (VF). Wykazano również zakończenie częstoskurczu komorowego (VT) poprzez manewry prowadzące do wzmocnienia napięcia przywspółczulnego. Liczne badania eksperymentalne wykazały, że stymulacja nerwu błędnego może zmniejszać podatność na arytmie komorowe.

Kardioneuroablacja (CNA) to nowa obiecująca metoda leczenia omdleń odruchowych, które są spowodowane funkcjonalnym zatrzymaniem zatoki wywołanym przez nerw błędny lub blokiem przedsionkowo-komorowym (AVB). Celem zabiegu jest ablacja zakończeń pozazwojowych części przywspółczulnej autonomicznego układu nerwowego (ANS), zlokalizowanych w splocie zwojowym (GP) w tłuszczu nasierdziowym i mięśniu sercowym. Chociaż u lekarzy pierwszego kontaktu zlokalizowane są zarówno nerwy współczulne, jak i przywspółczulne, te ostatnie regenerują się ledwo. Dlatego wywołane przez CNA uszkodzenie przywspółczulnej części GP jest większe i trwalsze niż uszkodzenie współczulnej części ANS. Ponieważ wzmożona aktywność nerwu błędnego jest jednym z głównych mechanizmów prowadzących do odruchowego zatrzymania zatoki lub bloku przedsionkowo-komorowego (AV), skierowanie CNA na tę część ANS może zapobiec nawrotom omdleń odruchowych. Rzeczywiście wykazano, że CNA może być skuteczna u około 80–90% pacjentów z bardzo objawowymi omdleniami odruchowymi.

O ile ograniczenie napędu przywspółczulnego do przedsionkowych GP, odpowiedzialnych za węzeł zatokowy i przewodzenie przedsionkowo-komorowe, wydaje się logicznym i skutecznym sposobem leczenia omdleń odruchowych hiperwagotonicznych, o tyle zmiany na poziomie komór wywołane CNA mogą być teoretycznie szkodliwe. Jak wspomniano powyżej, napięcie przywspółczulne wywiera działanie ochronne na komorowe zaburzenia rytmu. Ostatnio niektórzy badacze zaczęli kwestionować długoterminowe bezpieczeństwo CNA. Wyrazili obawy, że wywołany CNA przewlekły i długotrwały spadek aktywności układu przywspółczulnego może być niebezpieczny w przyszłym życiu zwykle młodych ludzi poddawanych obecnie CNA. Na przykład, jeśli rozwinie się u nich choroba wieńcowa, niewydolność serca lub inne choroby serca zwiększające skłonność do komorowych zaburzeń rytmu, brak ochrony przywspółczulnej może prowadzić do wystąpienia złożonych lub nawet zagrażających życiu komorowych zaburzeń rytmu.

Dane w literaturze dotyczące możliwego proarytmicznego działania CNA są ograniczone i niejednolite. Z punktu widzenia anatomii i fizjologii wiele lat temu wykazano, że zniszczenie unerwienia serca na poziomie przedsionków może również spowodować uszkodzenie unerwienia komór w dalszej części. Chociaż CNA koncentruje się na GP zlokalizowanym głównie wokół lewego i prawego przedsionka, odpowiedzialnym za unerwienie zatok i węzłów AV, na komorowych lekarzy pierwszego kontaktu mogą również wpływać pośrednio zmiany w interakcji z przedsionkowymi lekarzami rodzinnymi, a nawet bezpośrednia ablacja niektórych komorowych lekarzy pierwszego kontaktu. Według Pauzy i in. istnieje kilka komorowych GP, które są zlokalizowane w tkance tłuszczowej nasierdziowej otaczającej korzeń aorty, w pobliżu ujścia prawej i lewej tętnicy wieńcowej, w obszarze bliższej tylnej zstępującej tętnicy wieńcowej, zamykają proksymalną prawą ostrą tętnicę wieńcową brzeżną oraz na początku lewej rozwartej tętnicy wieńcowej brzeżnej. Jednak liczba GP komorowych jest znacznie mniejsza niż przedsionkowych (20% przedsionkowych), a ich gęstość jest również mniejsza. Dlatego jest bardzo prawdopodobne, że podczas ablacji niektórych „przedsionkowych” lekarzy pierwszego kontaktu, takich jak tylno-przyśrodkowy lewy lekarz rodzinny (PMLGP) lub w obrębie zatoki wieńcowej (CS), może zostać zmieniona także integralność i funkcja komorowych lekarzy pierwszego kontaktu.

W literaturze brakuje szczegółowych danych na temat możliwego proarytmicznego działania CNA na mięsień sercowy. Kilka badań eksperymentalnych sugeruje, że zmniejszenie przywspółczulnego napędu serca poprzez ablację nasierdziowych GP zwiększa podatność na komorowe zaburzenia rytmu zarówno w sercach zwierząt zdrowych, jak i niedokrwiennych. Również jedno z ostatnich badań wykazało, że ostre niedokrwienie występujące 6 tygodni po CNA było powiązane ze znacznie większą częstością występowania VF w porównaniu do nieleczonych świń kontrolnych. Na podstawie danych u ludzi opisano kilka przypadków możliwej proarytmii – polimorficznej indukcji VT po izolacji żył płucnych z towarzyszącym odnerwieniem układu przywspółczulnego lub po czystej CNA.

Podatność na złożone komorowe zaburzenia rytmu przed i po rozpoczęciu leczenia farmakologicznego lub wykonaniu zabiegu można ocenić inwazyjnie, mierząc wywołane lekiem lub zabiegiem zmiany w efektywnym okresie refrakcji komór (VERP), czasie trwania potencjału czynnościowego komór (VAPD) oraz bezpośrednio za pomocą programowana stymulacja komór (PVS). Brakuje jednak danych dotyczących osób poddawanych CNA.

Oprócz pomiarów inwazyjnych, zmiany czasu trwania i rozproszenia repolaryzacji komór można pośrednio ocenić na powierzchniowym EKG, mierząc skorygowany odstęp QT (QTc) i rozproszenie QT (QTd). Dane dotyczące zmian QT wywołanych przez CNA są skąpe i sprzeczne. Podczas gdy Aksu i wsp. wykazali, że CNA powoduje znaczne skrócenie czasu trwania odstępu QT, co może mieć miejsce w niektórych sytuacjach, takich jak zespół długiego QT, działanie antyarytmiczne, inni wykazali, że PVI z CNA nie zmienia odstępu QT lub że CNA powoduje wydłużenie odstępu QT co w rzeczywistości może mieć działanie proarytmiczne. Wykazano również, że QTd zwiększa się po PVI, co prawie zawsze wiąże się z ablacją niektórych lekarzy pierwszego kontaktu lub po czystej CNA. Wstępne wyniki jednego z doskonałych ośrodków CNA wykazały, że odstęp QTc uległ znacznemu wydłużeniu o 25–30 ms bezpośrednio po zabiegu, zaledwie o 5–10 ms dzień po CNA, a po 3 miesiącach powrócił do wartości wyjściowych i był nieco krótszy niż po zabiegu. wartość wyjściowa po roku od zabiegu.

Podsumowując, niewiele wiadomo na temat możliwego proarytmicznego działania CNA na poziomie komór. Celem tego badania było zbadanie tych skutków.

Cel Ocena ostrego wpływu całkowitego odnerwienia nerwu błędnego wywołanego CNA, mierzonego metodą pozasercowej stymulacji nerwu błędnego (ECVS), na refrakcję komór i podatność na komorowe zaburzenia rytmu u pacjentów poddawanych temu zabiegowi z powodu odruchowego omdlenia asystolicznego.

Hipoteza. Ostrożnie, CNA wydłuża efektywny okres refrakcji komór, czas trwania potencjału czynnościowego komór i odstęp QT, nie zwiększając podatności na utrzymujące się komorowe zaburzenia rytmu wywołane stymulacją. Trudno przewidzieć wpływ leku na odstęp QTd.

Metody Pacjenci. Grupę badaną stanowić będą kolejni pacjenci poddawani CNA w naszej placówce. Pacjentom proponuje się CNA, jeśli mają ciężkie, nawracające objawy spowodowane omdleniami odruchowymi z asystolią udokumentowaną w EKG > 3 sekundy, szczególnie jeśli są związane z urazem, lub nawracającym stanem przedomdleniowym z utrzymującą się bradykardią odruchową. Pacjenci muszą mieć historię nieskutecznego wcześniejszego leczenia niefarmakologicznego i dodatni wyjściowy test atropinowy (przyspieszenie rytmu zatokowego > 30% i brak bloku AV po dożylnym podaniu 2 mg atropiny). Wszyscy pacjenci wyrazili świadomą pisemną zgodę na poddanie się CNA i udział w badaniu (zgoda Komisji Etyki nr 33/2024.) Kardioneuroablacja. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym z rozluźnieniem mięśni przy użyciu cewnika z irygowaną końcówką 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch) z modułem siły kontaktowej i systemem elektroanatomicznym Carto 3 (Biosense Webster, USA). Wskaźnik ablacji wynosi 500, z wyjątkiem zatoki wieńcowej (CS), gdzie wartość docelowa wynosi 350. Echokardiografia wewnątrzsercowa (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Niemcy, cewnik ultradźwiękowy AcuNav™, Biosense Webster, USA) jest również wykorzystywana podczas całej procedury i służy do prowadzenia ablacji, w tym identyfikacji przypuszczalnych obszarów GP. Dodatkową stymulację nerwu błędnego serca (ECVS) przeprowadza się za pomocą dwóch cewników diagnostycznych umieszczonych w prawej i lewej żyle szyjnej przy użyciu neurostymulatora zaprojektowanego przez dr Pachona (Sao Paulo, Brazylia) (amplituda impulsu od 1 V/kg masy ciała do 70 V, 50 ms, częstotliwość 50 Hz, dostarczana w ciągu 5 sekund). Punktem końcowym jest całkowite obustronne odnerwienie nerwu błędnego zarówno zatok, jak i węzłów AV (brak zatrzymania zatoki, spowolnienie rytmu zatokowego nie więcej niż 10% w porównaniu z wartością wyjściową oraz brak bloku AV z odstępem PR nie dłuższym niż na początku), udokumentowane w ECVS z CNA.

Ablację zwykle rozpoczyna się w lewym przedsionku (LA) w przednim przedsionku prawej żyły płucnej, gdzie znajduje się górny przyprzegrodowy GP (SPSGP), a następnie następuje ablacja dolnego przyprzegrodowego GP (IPSGP) na dnie LA). Następnie lekarze pierwszego kontaktu są usuwani z prawego przedsionka (RA). Jeśli śródzabiegowe punkty końcowe CNA nie zostaną osiągnięte poprzez ablację przyprzegrodowych GP, wykonuje się dodatkowe aplikacje w LA w miejscach górnych i tylno-bocznych GP LA, a następnie aplikacje w CS.

Na zakończenie zabiegu wykonywany jest test atropinowy w celu oceny resztkowej, jeśli występuje, aktywności nerwu błędnego. Wartość < 10% wzrostu częstości zatok po wstrzyknięciu atropiny (2 mg iv) zostanie uznana za skuteczne odnerwienie nerwu błędnego.

Powierzchniowe EKG. Odstęp QT mierzy się w odprowadzeniu II i koryguje o częstość akcji serca (QTc) za pomocą wzorów Bazetta i Fridericii. Mierzona jest także dyspersja QT (QTd) – różnica pomiędzy najkrótszym i najdłuższym odstępem QT w 12-odprowadzeniowym EKG. Wszystkie pomiary wykonuje się na początku i po CNA przy użyciu suwmiarki elektronicznej (system Bard EPLab) z prędkością 100 mm/s. Odstęp QTc mierzy się także na podstawie standardowego EKG z 12 odprowadzeń z szybkością 25 mm/s, wykonanego dzień przed i jeden dzień po CNA.

Inwazyjna elektrofizjologia. VAPD będzie mierzone podczas zabiegu przed i po CNA z prawej komory (RV) przy użyciu niefiltrowanego zapisu jednobiegunowego z siłą kontaktową (CF) > 10 g, przy użyciu tej samej wartości CF przed i po CNA u danego pacjenta. Pomiar wyjściowy zostanie przeprowadzony tuż przed pierwszym zastosowaniem RF, w momencie, gdy pacjent otrzyma już pełną dawkę leków znieczulających, aby mieć pewność, że wszystkie zapisy VAPD zostaną wykonane przy niezmienionym schemacie leków uspokajających i rozluźniających mięśnie. Pomiary będą wykonywane podczas rytmu zatokowego oraz podczas stałej stymulacji przedsionkowej w cyklu o długości 400 ms i prędkości 200 mm/s.

VERP na początku badania i po CNA będzie mierzony podczas rytmu zatokowego i po napędach na osiem uderzeń przy długości cyklu (CL) wynoszącej 400 ms, dostarczanych z RV. Ten sam protokół będzie jednocześnie stosowany do wykonania PVS w celu oceny podatności na nieutrwalony VT lub utrwalony VT (trwający > 30 s lub powodujący zaburzenia hemodynamiczne), polimorficzny VT i/lub VF.

VAPD, VERP i PVS zostaną powtórzone po wstrzyknięciu atropiny (2 mg) i ostatecznie po bolusie izoprenaliny 20 mcg na zakończenie zabiegu.