Cardioneuroabláció és kamrai proarrhythmia (Roman4)

A szívritmuszavarok, mind a pitvari, mind a kamrai, az autonóm tónus változásaival módosíthatók. A kamrai aritmiákban a szimpatikus tónust proaritmiásnak tartják, míg a megnövekedett paraszimpatikus tónus védő hatást fejt ki. A paraszimpatikus védelemért felelős fő mechanizmusok közé tartozik a kamrai repolarizációra gyakorolt ​​közvetlen hatás, az elektromos stabilitás fenntartása a miociták közötti rés-junction kommunikáció megőrzésével, az akciós potenciál időtartamának heterogenitásának csökkentése, valamint a keringő katekolaminok és gyulladásos markerek csökkentése. Azt is kimutatták, hogy a fokozott paraszimpatikus aktivitás növeli a kamrai fibrilláció (VF) küszöbét. Kimutatták továbbá a kamrai tachycardia (VT) paraszimpatikus tónus fokozódásához vezető manőverekkel történő megszüntetését. Számos kísérleti tanulmány kimutatta, hogy a vagus ideg stimulációja csökkentheti a kamrai aritmiákra való hajlamot.

A cardioneuroabláció (CNA) egy új, ígéretes módszer a vagalis által kiváltott funkcionális sinus-leállás vagy atrio-ventricularis blokk (AVB) okozta reflex syncope kezelésére. Az eljárás célja az autonóm idegrendszer paraszimpatikus részének (ANS) posztganglionális végződéseinek eltávolítása, amelyek az epicardialis zsírban és a szívizomban található ganglionált plexiben (GP) találhatók. Bár a szimpatikus és paraszimpatikus idegek egyaránt lokalizáltak a háziorvosokban, az utóbbiak csak alig regenerálódnak. Ezért a GP paraszimpatikus részének CNA által kiváltott károsodása nagyobb és tartósabb, mint az ANS szimpatikus részének. Mivel a megnövekedett vagusaktivitás az egyik fő mechanizmus, amely a reflex sinus leálláshoz vagy atrio-ventricularis (AV) blokkhoz vezet, az ANS ezen részének CNA-val történő megcélzása megakadályozhatja a reflex syncope kiújulását. Valójában kimutatták, hogy a CNA hatékony lehet a reflex syncopéban szenvedő, nagyon tüneti alanyok körülbelül 80-90%-ánál.

Míg a sinuscsomó- és AV-vezetésért felelős pitvari háziorvosok paraszimpatikus késztetésének csökkentése logikus és hatékony módszernek tűnik a hypervagotoniás reflex syncope kezelésében, a CNA által kiváltott kamrai szintű változások elméletileg károsak lehetnek. Mint fentebb említettük, a paraszimpatikus tónus védő hatást fejt ki a kamrai aritmiákra. A közelmúltban a CNA hosszú távú biztonsága egyes kutatók által felvetett kérdéssé vált. Aggodalmukat fejezték ki amiatt, hogy a paraszimpatikus aktivitás CNA által kiváltott krónikus és hosszan tartó csökkenése veszélyes lehet a manapság általában CNA-n átesett fiatalok jövőbeli életében. Például, ha szívkoszorúér-betegség, szívelégtelenség vagy más olyan szívbetegség alakul ki, amely növeli a kamrai aritmiákra való hajlamot, a paraszimpatikus védelem hiánya összetett vagy akár életveszélyes kamrai aritmiák kialakulásához vezethet.

A CNA lehetséges proaritmiás hatásaira vonatkozó irodalmi adatok korlátozottak és nem egységesek. Anatómiai és fiziológiai szempontból már sok évvel ezelőtt bebizonyosodott, hogy a szív beidegzés pitvari szintű megsemmisülése a lefelé irányuló kamrai beidegzést is károsíthatja. Bár a CNA főként a bal és jobb pitvar körül lokalizált háziorvost célozza meg, amely a sinus és az AV-csomók beidegzéséért felelős, a kamrai háziorvosokat közvetetten is befolyásolhatják a pitvari háziorvosokkal való interakció változásai, vagy akár egyes kamrai háziorvosok közvetlen ablációja is. Pauza et al. Számos kamrai háziorvos található, amelyek az aortagyököt körülvevő epicardialis zsírban, a jobb és bal koszorúér ostia közelében, a proximális hátsó leszálló koszorúér környékén, a proximális jobb akut marginális koszorúérben és az origóban találhatók. a bal tompa marginális koszorúér. A kamrai háziorvosok száma azonban jóval alacsonyabb, mint a pitvarioké (a pitvari háziorvosok 20%-a), és a sűrűségük is kisebb. Így nagyon valószínű, hogy egyes „pitvari” háziorvosok, például postero-mediális bal GP (PMLGP) vagy a sinus coronaria (CS) ablációja során a kamrai háziorvosok integritása és működése is megváltozhat.

A CNA kamrai szívizomra gyakorolt ​​lehetséges proaritmiás hatásairól az irodalomban kevés specifikus adat áll rendelkezésre. Néhány kísérleti tanulmány azt sugallta, hogy a szív paraszimpatikus késztetésének csökkentése az epicardialis GP-k megszüntetésével növeli a kamrai aritmiákra való hajlamot mind a normál, mind az ischaemiás állati szívekben. Szintén egy közelmúltbeli tanulmány kimutatta, hogy a CNA után 6 héttel fellépő akut ischaemia szignifikánsan magasabb VF incidenciával járt, mint a kezeletlen kontroll sertéseknél. Ami a humán adatokat illeti, leírtak néhány lehetséges proaritmiát - polimorf VT-indukciót tüdővéna izolálást követően, egyidejű paraszimpatikus denervációval vagy tiszta CNA után.

A komplex kamrai aritmiákra való hajlam a gyógyszeres kezelés megkezdése vagy beavatkozása előtt és után invazív módon a kamrai effektív refrakter periódusban (VERP), a kamrai akciós potenciál időtartamában (VAPD) bekövetkező, gyógyszer- vagy eljárás-indukált változások mérésével, valamint közvetlenül a gyógyszeres kezeléssel mérhető. programozott kamrai stimuláció (PVS). Ezek az adatok azonban hiányoznak a CNA-n átesett alanyokról.

Az invazív mérések mellett a kamrai repolarizáció időtartamának és diszperziójának változásai közvetett módon is értékelhetők a felszíni EKG-n a korrigált QT (QTc) intervallum és QT diszperzió (QTd) mérésével. A CNA által kiváltott QT-változásokra vonatkozó adatok ritkák és ellentmondásosak. Míg Aksu és munkatársai kimutatták, hogy a CNA a QT-intervallum időtartamának szignifikáns lerövidülését okozza, ami bizonyos helyzetekben előfordulhat, például hosszú QT-szindróma, antiaritmiás, mások azt mutatták, hogy a CNA-val együtt járó PVI nem változtatja meg a QT-intervallumot, vagy a CNA a QT-intervallum megnyúlását okozza. amelyeknek valójában proaritmiás hatásai lehetnek. Azt is kimutatták, hogy a QTd megnövekszik a PVI után, ami szinte mindig egyes háziorvosi ablációval vagy tiszta CNA után párosul. Az egyik kiváló CNA-centrum előzetes eredményei azt mutatták, hogy a QTc szignifikánsan, 25-30 ms-mal megnyúlt közvetlenül a beavatkozás után, csak 5-10 ms-mal egy nappal a CNA után, 3 hónappal később visszatért a kiindulási értékre, és valamivel rövidebb volt, mint alapérték egy évvel az eljárás után.

Összefoglalva, keveset tudunk a CNA lehetséges proaritmiás hatásairól a kamrai szinten. Ez a tanulmány ezen hatások feltárására irányult.

Cél A CNA által indukált teljes vagus denerváció akut hatásainak felmérése extracardiac vagus stimulációval (ECVS) mérve a kamrai refraktiaritásra és a kamrai aritmiákkal szembeni sebezhetőségre olyan betegeknél, akiknél a reflex asystolés syncope miatt ezen az eljáráson esnek át.

Hipotézis. A CNA akut módon meghosszabbítja a kamrai effektív refrakter periódust, a kamrai akciós potenciál időtartamát és a QT-intervallumot anélkül, hogy növelné a stimuláció által kiváltott tartós kamrai aritmiákra való hajlamot. A QTd-re gyakorolt ​​hatásokat nehéz megjósolni.

Módszerek Betegek. A vizsgálati csoport az intézményünkben CNA-n átesett, egymást követő betegekből áll. A betegeknek CNA-t ajánlanak fel, ha súlyos, visszatérő tüneteik jelentkeznek a reflex syncope miatt, az EKG-dokumentált aszisztolájával 3 másodpercnél hosszabb ideig, különösen, ha sérüléssel jár, vagy visszatérő preszinkópiát perzisztens reflex bradycardiával. A betegek anamnézisében hatástalannak kell lenni a nem gyógyszeres kezelésre, és pozitív kiindulási atropin teszttel kell rendelkezniük (a sinusfrekvencia gyorsulása > 30%, és AV-blokk nélkül kell lennie 2 mg intravénás atropin után). Minden beteg tájékoztatáson alapuló írásos beleegyezését adta a CNA-n való részvételhez és a vizsgálatban való részvételhez (Etikai Bizottság jóváhagyása #33/2024.) Cardioneuroabláció. Az eljárást általános érzéstelenítésben, izomlazítással végezzük, 3,5 mm-es öntözött katéterrel (Navistar ThermoCool SmartTouch) érintkezőerő modullal és Carto 3 elektroanatómiai rendszerrel (Biosense Webster, USA). Az ablációs index értéke 500, kivéve a coronaria sinus (CS), ahol a célérték 350. Az intrakardiális echokardiográfiát (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Németország, AcuNav™ Ultrahang katéter, Biosense Webster, USA) is használják a teljes eljárás során, és az abláció irányítására szolgál, beleértve a feltételezett háziorvosi területek azonosítását. Az extra szív-vagális stimulációt (ECVS) a jobb és a bal nyaki vénában elhelyezett két diagnosztikai katéterrel hajtják végre, Dr. Pachon (Sao Paulo, Brazília) által tervezett neurostimulátor segítségével (pulzusamplitúdója 1 V/testtömeg-kg 70 V-ig, 50 ms szélesség, 50 Hz-es frekvencia, 5 mp alatt szállítjuk). A végpont a sinus és az AV csomók teljes kétoldali vagus denervációja (nincs sinusleállás, a sinusfrekvencia legfeljebb 10%-os lassulása a kiindulási értékhez képest, és nincs AV-blokk, PR-intervallum nem haladja meg az alapvonalat), a végpont az ECVS-en dokumentált. a CNA.

Az ablációt általában a bal pitvarban (LA) kezdik a jobb pulmonalis véna elülső antrumában, ahol a superior paraseptalis GP (SPSGP) található, majd az inferior paraseptal GP (IPSGP) ablációja következik az LA alján. Ezután ezeket a háziorvosokat a jobb pitvarból (RA) távolítják el. Ha a CNA intraprocedurális végpontjait nem érik el a paraseptális GP-k ablációjával, további alkalmazásokat kell végezni az LA-ban a superior és postero-lateral LA GP-k helyén, majd ezt követi a CS-ben történő alkalmazás.

Az eljárás végén atropin tesztet kell végezni, hogy felmérjük a vagus idegek maradék aktivitását, ha jelen van. A szinuszfrekvencia növekedésének < 10%-a az atropin injekciót követően (2 mg iv) sikeres vagus denervációnak minősül.

Felszíni EKG. A QT-intervallumot a II. elvezetésben mérik, és a Bazett- és Fridericia-képletekkel korrigálják a pulzusszámra (QTc). A QT diszperziót (QTd) – a 12 elvezetéses EKG legrövidebb és leghosszabb QT-intervallumának különbségét – szintén mérjük. Minden mérést az alapvonalon és a CNA után végeztünk elektronikus tolómérővel (Bard EPLab rendszer) 100 mm/sec sebességgel. A QTc intervallumot 12 elvezetéses standard EKG-ból is mérik, 25 mm/s sebességgel, amelyet egy nappal a CNA előtt és egy nappal azután végeztek.

Invazív elektrofiziológia. A VAPD-t az eljárás során a jobb kamrából (RV) a CNA előtt és után mérik, szűretlen unipoláris rögzítéssel, 10 g-nál nagyobb érintkezési erővel (CF), ugyanazt a CF-értéket használva a CNA előtt és után egy adott betegnél. A kiindulási mérést közvetlenül az első rádiófrekvenciás alkalmazás előtt kell elvégezni, amikor a beteg már megkapja az érzéstelenítő gyógyszer teljes adagját annak biztosítására, hogy az összes VAPD-felvétel változatlan szedáció és izomrelaxációs gyógyszeres kezelés mellett történjen. A méréseket szinuszritmus és állandó pitvari ingerlés közben, 400 ms ciklushosszon és 200 mm/sec sebességgel végzik.

A kiindulási és a CNA utáni VERP-t szinuszritmus alatt és nyolc ütemes meghajtások után 400 ms-os ciklushosszon (CL) mérik a RV-ből. Ugyanezt a protokollt egyidejűleg használják a PVS végrehajtására a nem tartós VT-vel vagy tartós VT-vel (30 másodpercnél hosszabb ideig tartó vagy hemodinamikai kompromittálással), polimorf VT-vel és/vagy VF-vel szembeni sebezhetőség felmérésére.

A VAPD, VERP és PVS atropin injekció (2 mg) és végül 20 mcg izoprenalin bólus után az eljárás végén megismétlődik.