Kardioeuroablation og ventrikulær proarytmi (Roman4)

Hjertearytmier, både atrielle og ventrikulære, kan moduleres af ændringer i den autonome tonus. Ved ventrikulære arytmier menes sympatisk tonus at være pro-arytmisk, mens øget parasympatisk tonus udøver beskyttende virkning. De vigtigste mekanismer, der er ansvarlige for parasympatisk beskyttelse, involverer direkte effekter på ventrikulær repolarisering, opretholdelse af elektrisk stabilitet via bevarelse af gap junction-kommunikation mellem myocytter, reduktion af heterogeniteten af ​​aktionspotentialets varighed og faldende cirkulerende katekolaminer og inflammatoriske markører. Det er også blevet vist, at øget parasympatisk aktivitet øger tærsklen for ventrikulær fibrillation (VF). Afslutning af ventrikulær takykardi (VT) ved manøvrer, der fører til forøgelse af parasympatisk tonus, er også blevet påvist. Talrige eksperimentelle undersøgelser viste, at vagusnervestimulering kan mindske modtageligheden for ventrikulære arytmier.

Cardioneuroablation (CNA) er en ny lovende metode til behandling af reflekssynkope, som skyldes vagalt induceret funktionel sinusstop eller atrioventrikulær blokering (AVB). Målet med proceduren er at fjerne postganglioniske ender af den parasympatiske del af det autonome nervesystem (ANS), lokaliseret i ganglionerede plexi (GP) i det epikardieale fedt og i myokardiet. Selvom både sympatiske og parasympatiske nerver er lokaliseret hos praktiserende læger, regenererer sidstnævnte kun knapt. Derfor er CNA-induceret skade af den parasympatiske del af GP større og mere holdbar end den af ​​den sympatiske del af ANS. Fordi øget vagal aktivitet er en af ​​hovedmekanismerne, der fører til refleks sinus standsning eller atrioventrikulær (AV) blokering, kan målretning af denne del af ANS med CNA forhindre gentagelser af reflekssynkope. Det er faktisk blevet vist, at CNA kan være effektiv hos ca. 80-90% af meget symptomatiske personer med reflekssynkope.

Mens reduktionen af ​​parasympatisk drift til de atrielle praktiserende læger, ansvarlig for sinusknude og AV-ledning, synes at være en logisk og effektiv måde til behandling af hypervagotonisk reflekssynkope, kan CNA-inducerede ændringer på ventrikulært niveau være teoretisk skadelige. Som nævnt ovenfor udøver parasympatisk tonus beskyttende virkning på ventrikulære arytmier. For nylig er den langsigtede sikkerhed af CNA blevet et problem, som nogle efterforskere har rejst. De udtrykte bekymring for, at CNA-induceret kronisk og langvarig fald i parasympatisk aktivitet kan være farligt i det fremtidige liv for normalt unge mennesker, der gennemgår CNA i dag. For eksempel, hvis de udvikler koronararteriesygdom, hjertesvigt eller andre hjertesygdomme, som øger tilbøjeligheden til ventrikulære arytmier, kan mangel på parasympatisk beskyttelse føre til forekomsten af ​​komplekse eller endda livstruende ventrikulære arytmier.

Data i litteraturen om mulige proarytmiske virkninger af CNA er begrænsede og ikke ensartede. Fra det anatomiske og fysiologiske punkt er det vist for mange år siden, at ødelæggelse af hjerteinnervation på atrielt niveau også kan skade ventrikulær innervation nedstrøms. Selvom CNA målretter GP hovedsageligt lokaliseret omkring venstre og højre atria, ansvarlig for sinus- og AV-knude-innervation, kan ventrikulære praktiserende læger også blive påvirket indirekte af ændringer i interaktion med atrielle praktiserende læger eller endda ved direkte ablation af nogle af ventrikulære praktiserende læger. Ifølge Pauza et al. der er flere ventrikulære praktiserende læger, som er placeret i det epikardiale fedt, der omgiver aortaroden, tæt på højre og venstre koronararterie ostia, i området af den proksimale posterior nedadgående koronararterie, lukker den proksimale højre akutte marginale kranspulsåre og ved udspringet af den venstre stumpe marginale kranspulsåre. Imidlertid er antallet af ventrikulære praktiserende læger meget lavere end hos de atrielle (20 % af de atrielle praktiserende læger), og deres tæthed er også lavere. Det er således meget sandsynligt, at under ablation af nogle "atriale" praktiserende læger som postero-medial venstre GP (PMLGP) eller i sinus koronar (CS) også ventrikulære praktiserende lægers integritet og funktion kan blive ændret.

Specifikke data i litteraturen om mulige pro-arytmiske virkninger af CNA på ventrikulært myokardium er knappe. Nogle få eksperimentelle undersøgelser antydede, at nedsættelse af den parasympatiske drift til hjertet ved at fjerne epikardielle læger øger modtageligheden for ventrikulære arytmier både i normale og iskæmiske dyrehjerter. Også en nylig undersøgelse viste, at akut iskæmi, der opstod 6 uger efter CNA, var forbundet med signifikant højere forekomst af VF end hos ubehandlede kontrolsvin. Hvad angår humane data, er enkelte tilfælde af mulig proarytmi - polymorf VT-induktion efter pulmonal veneisolering med samtidig parasympatisk denervering eller efter ren CNA blevet beskrevet.

Modtagelighed for komplekse ventrikulære arytmier før og efter påbegyndelse af farmakologisk behandling eller udførelse af en procedure kan vurderes invasivt ved at måle lægemiddel- eller procedure-inducerede ændringer i den ventrikulære effektive refraktære periode (VERP), ventrikulær handlingspotentiale varighed (VAPD) og direkte ved at bruge programmeret ventrikulær stimulation (PVS). Imidlertid mangler disse data hos personer, der gennemgår CNA.

Bortset fra invasive målinger kan ændringer i varigheden og spredningen af ​​ventrikulær repolarisation indirekte vurderes på overflade-EKG ved at måle det korrigerede QT (QTc)-interval og QT-dispersion (QTd). Data om de CNA-inducerede ændringer på QT er sparsomme og modstridende. Mens Aksu et al viste, at CNA forårsagede signifikant forkortelse af QT-intervallets varighed, hvilket kan være i nogle situationer, såsom langt QT-syndrom, antiarytmisk, viste andre, at PVI med CNA ikke ændrer QT-intervallet, eller at CNA forårsager forlængelse af QT-intervallet som faktisk kan have proarytmiske effekter. Det har også vist sig, at QTd stiger efter PVI, som næsten altid kombineres med nogle praktiserende lægers ablation eller efter ren CNA. De foreløbige resultater fra et fremragende CNA-center viste, at QTc blev signifikant forlænget med 25-30 ms umiddelbart efter proceduren, kun med 5-10 ms en dag efter CNA, vendte tilbage til basislinjeværdierne 3 måneder senere og var lidt kortere end kl. baseline et år efter proceduren.

Sammenfattende er det lidt kendt om mulige proarytmiske virkninger af CNA på ventrikulært niveau. Denne undersøgelse var sat til at undersøge disse effekter.

Formål At vurdere akutte effekter af CNA-induceret total vagal denervering, målt ved ekstracardiac vagal stimulation (ECVS) på ventrikulær refraktæritet og sårbarhed over for ventrikulære arytmier, hos patienter, der gennemgår denne procedure på grund af refleks asystolisk synkope.

Hypotese. Akut forlænger CNA ventrikulær effektiv refraktær periode, ventrikulær handlingspotentiale varighed og QT-interval uden at øge modtageligheden for stimulationsinducerede vedvarende ventrikulære arytmier. Virkningerne på QTd er svære at forudsige.

Metoder Patienter. Studiegruppen vil bestå af konsekutive patienter, der gennemgår CNA i vores institution. Patienter tilbydes CNA, hvis de har svære, tilbagevendende symptomer på grund af reflekssynkope med EKG dokumenteret asystoli >3 sekunder, især hvis det er forbundet med skade, eller tilbagevendende præsynkope med vedvarende refleksbradykardi. Patienterne skal have en anamnese med ineffektiv tidligere ikke-farmakologisk behandling og positiv baseline atropintest (sinushastighedsacceleration > 30 % og ingen AV-blokering efter 2 mg intravenøs atropin). Alle patienter gav informeret skriftligt samtykke til at gennemgå CNA og deltage i undersøgelsen (godkendelse af den etiske komité #33/2024.) Kardioeuroablation. Proceduren udføres under generel anæstesi med muskelafspænding ved hjælp af et 3,5 mm skyllet spidskateter (Navistar ThermoCool SmartTouch) med kontaktkraftmodul og elektroanatomisk system Carto 3 (Biosense Webster, USA). Ablationsindekset er sat til 500 undtagen coronary sinus (CS), hvor målværdien er 350. Intrakardial ekkokardiografi (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Tyskland, AcuNav™ Ultralydskateter, Biosense Webster, USA) bruges også gennem hele proceduren og tjener til at vejlede ablation, herunder identifikation af formodede lægeområder. Den ekstra hjertevagale stimulation (ECVS) udføres ved hjælp af to diagnostiske katetre placeret i højre og venstre halsvene ved hjælp af neurostimulator designet af Dr. Pachon (Sao Paulo, Brasilien) (pulsamplitude på 1 V/kg kropsvægt op til 70 V, 50 ms bredde, 50 Hz frekvens, leveret over 5 sek). Fuldstændig bilateral vagal denervering af både sinus- og AV-knuder (ingen sinusstop, sinushastighed ikke mere end 10 % sammenlignet med baseline og ingen AV-blok med PR-interval ikke længere end ved baseline), dokumenteret på ECVS, er endepunktet af CNA.

Ablation påbegyndes sædvanligvis i venstre atrium (LA) ved den forreste antrum af højre pulmonalvene, hvor den superior paraseptale GP (SPSGP) er placeret, efterfulgt af ablation af den inferior paraseptale GP (IPSGP) ved gulvet i LA). Derefter ableres disse praktiserende læger fra højre atrium (RA). Hvis de intraprocessuelle endepunkter af CNA ikke opnås ved ablation af paraseptale praktiserende læger, udføres yderligere applikationer i LA på stederne for superior og posterolateral LA GP, efterfulgt af applikationer i CS.

Ved afslutningen af ​​proceduren udføres en atropintest for at vurdere den resterende, hvis tilstedeværende, vagusnerveaktivitet. Værdien på < 10 % af stigningen i sinusfrekvens efter atropininjektion (2 mg iv) vil blive taget som vellykket vagal denervering.

Overflade EKG. QT-intervallet måles i afledning II og korrigeres for hjertefrekvens (QTc) ved hjælp af Bazett- og Fridericia-formlerne. QT-spredningen (QTd) - forskellen mellem det korteste og det længste QT-interval i 12-aflednings-EKG, måles også. Alle målinger udføres ved baseline og efter CNA ved hjælp af elektroniske skyere (Bard EPLab-system) med en hastighed på 100 mm/sek. QTc-intervallet måles også ud fra 12 afledninger standard-EKG med en hastighed på 25 mm/sek. udført en dag før og en dag efter CNA.

Invasiv elektrofysiologi. VAPD vil blive målt under proceduren før og efter CNA fra højre ventrikel (RV) ved hjælp af ufiltreret unipolær registrering med kontaktkraft (CF) > 10 g, ved brug af samme CF-værdi før og efter CNA hos en given patient. Baseline-måling vil blive taget lige før den første RF-påføring på det tidspunkt, hvor en patient allerede vil få en fuld dosis bedøvelsesmidler for at sikre, at alle VAPD-optagelser vil blive udført under uændret sedation og muskelafslappende lægemiddelregime. Målingerne vil blive udført under sinusrytme og under konstant atriel pacing ved en cykluslængde på 400 ms og med en hastighed på 200 mm/sek.

VERP ved baseline og efter CNA vil blive målt under sinusrytme og efter otte-takts drev ved cykluslængde (CL) på 400 ms leveret fra RV. Den samme protokol vil blive brugt samtidigt til at udføre PVS for at vurdere sårbarhed over for ikke-vedvarende VT eller vedvarende VT (varende >30 sek eller forårsager hæmodynamisk kompromittering), polymorf VT og eller VF.

VAPD, VERP og PVS vil blive gentaget efter atropininjektion (2 mg) og til sidst efter isoprenalin bolus på 20 mcg ved afslutningen af ​​proceduren.