Cardioneuroablaatio ja kammioproarrytmia (Roman4)

Sydämen rytmihäiriöitä, sekä eteisten että kammioiden, voidaan moduloida muutoksilla autonomisessa äänessä. Kammiorytmihäiriöissä sympaattisen sävyn uskotaan olevan pro-arytminen, kun taas lisääntynyt parasympaattinen sävy vaikuttaa suojaavasti. Tärkeimmät parasympaattisesta suojauksesta vastaavat mekanismit ovat suorat vaikutukset kammioiden repolarisaatioon, sähköisen vakauden ylläpitäminen säilyttämällä myosyyttien välisen aukon liitosviestintä, vähentämällä toimintapotentiaalin keston heterogeenisyyttä ja vähentämällä kiertävien katekoliamiinien ja tulehdusmerkkiaineiden määrää. On myös osoitettu, että lisääntynyt parasympaattinen aktiivisuus lisää kammiovärinän (VF) kynnystä. Myös kammiotakykardian (VT) päättyminen parasympaattisen sävyn lisääntymiseen johtavilla liikkeillä on osoitettu. Lukuisat kokeelliset tutkimukset osoittivat, että emättimen hermostimulaatio voi vähentää herkkyyttä kammiorytmihäiriöille.

Cardioneuroablaatio (CNA) on uusi lupaava menetelmä heijastuspyörtymisen hoitoon, joka johtuu vagaalin aiheuttamasta toiminnallisesta sinuspysähdyksestä tai eteiskammiokammiosta (AVB). Toimenpiteen tavoitteena on poistaa autonomisen hermoston (ANS) parasympaattisen osan postganglioniset päätteet, jotka sijaitsevat ganglionoiduissa pleksiissä (GP) epikardiaalisessa rasvassa ja sydänlihaksessa. Vaikka sekä sympaattiset että parasympaattiset hermot sijaitsevat yleislääkäreillä, jälkimmäiset vain tuskin uusiutuvat. Siksi CNA:n aiheuttama GP:n parasympaattisen osan vaurio on suurempi ja kestävämpi kuin ANS:n sympaattisen osan vaurio. Koska lisääntynyt vagaalinen aktiivisuus on yksi tärkeimmistä mekanismeista, jotka johtavat refleksin sinuspysähdykseen tai eteiskammioon (AV) estoon, CNA:n kohdistaminen tähän ANS-osaan voi estää refleksin pyörtymisen uusiutumisen. Itse asiassa on osoitettu, että CNA voi olla tehokas noin 80-90 %:lla erittäin oireellisista potilaista, joilla on refleksipyörtyminen.

Vaikka parasympaattisen halun vähentäminen eteislääkäriin, jotka ovat vastuussa sinussolmukkeesta ja AV-johtamisesta, näyttää olevan looginen ja tehokas tapa hoitaa hypervagotonista refleksipyörtymistä, CNA:n aiheuttamat muutokset kammiotasolla voivat olla teoriassa haitallisia. Kuten edellä mainittiin, parasympaattinen sävy suojaa kammiorytmihäiriöitä. Viime aikoina CNA:n pitkän aikavälin turvallisuudesta on tullut eräiden tutkijoiden esiin nostama kysymys. He ilmaisivat huolensa siitä, että CNA:n aiheuttama krooninen ja pitkäkestoinen parasympaattisen aktiivisuuden heikkeneminen voi olla vaarallista nykypäivänä yleensä nuorten CNA:n läpikäyvien ihmisten tulevassa elämässä. Esimerkiksi jos heille kehittyy sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta tai muita sydänsairauksia, jotka lisäävät taipumusta kammiorytmihäiriöihin, parasympaattisen suojan puute voi johtaa monimutkaisten tai jopa hengenvaarallisten kammiorytmioiden esiintymiseen.

Kirjallisuudessa olevat tiedot CNA:n mahdollisista proarytmisistä vaikutuksista ovat rajallisia ja epäyhtenäisiä. Anatomisesta ja fysiologisesta näkökulmasta on osoitettu monta vuotta sitten, että sydämen hermotuksen tuhoutuminen eteisten tasolla voi vahingoittaa myös kammioiden hermotusta alavirtaan. Vaikka CNA kohdistuu GP:hen, joka sijaitsee pääasiassa vasemman ja oikean eteisen ympärillä ja joka on vastuussa sinus- ja AV-solmukkeiden hermotuksesta, kammio-GP:ihin voivat vaikuttaa myös epäsuorasti muutokset vuorovaikutuksessa eteisen yleislääkärien kanssa tai jopa joidenkin kammioiden yleislääkärien suora ablaatio. Pauzan et al. on useita kammio-GP:itä, jotka sijaitsevat aorttajuurta ympäröivässä epikardiaalisessa rasvassa, lähellä oikean ja vasemman sepelvaltimon ostiaa, proksimaalisen takaosan laskevan sepelvaltimon alueella, sulkevat proksimaalisen oikean akuutin marginaalisen sepelvaltimon ja alkupisteessä vasemman tylppä marginaalinen sepelvaltimo. Kammiolääkärien määrä on kuitenkin paljon pienempi kuin eteislääkärien (20 % eteislääkäristä) ja myös heidän tiheys on pienempi. Siten on hyvin todennäköistä, että joidenkin "eteisten" GP:n, kuten postero-mediaal left GP (PMLGP) tai sepelvaltimoontelon (CS) ablaation aikana myös kammioiden GP:n eheys ja toiminta voivat muuttua.

Kirjallisuudessa on niukasti tietoja CNA:n mahdollisista rytmihäiriöitä edistävistä vaikutuksista kammiolihakseen. Muutamat kokeelliset tutkimukset viittaavat siihen, että sydämen parasympaattisen halun vähentäminen poistamalla epikardiaaliset GP:t lisää herkkyyttä kammiorytmihäiriöille sekä normaaleissa että iskeemisissä eläinsydämissä. Myös yksi äskettäinen tutkimus osoitti, että akuutti iskemia, joka ilmeni 6 viikkoa CNA:n jälkeen, liittyi merkittävästi korkeampaan VF:n ilmaantuvuuteen kuin hoitamattomilla kontrollisioilla. Mitä tulee ihmisillä saatuihin tietoihin, on kuvattu muutamia tapauksia mahdollisesta proarytmiasta - polymorfisesta VT:n induktiosta keuhkolaskimon eristämisen ja samanaikaisen parasympaattisen denervaation jälkeen tai puhtaan CNA:n jälkeen.

Herkkyyttä monimutkaisille kammiorytmihäiriöille ennen ja jälkeen lääkehoidon tai toimenpiteen voidaan arvioida invasiivisesti mittaamalla lääkkeen tai toimenpiteen aiheuttamia muutoksia kammioiden tehokkaassa refraktaarisessa jaksossa (VERP), kammion toimintapotentiaalin kestossa (VAPD) ja suoraan käyttämällä ohjelmoitu kammiostimulaatio (PVS). Nämä tiedot CNA:n läpikäyvistä koehenkilöistä kuitenkin puuttuvat.

Invasiivisia mittauksia lukuun ottamatta kammion repolarisaation keston ja hajaantumisen muutoksia voidaan epäsuorasti arvioida pinta-EKG:ssä mittaamalla korjattu QT-väli (QTc) ja QT-dispersio (QTd). Tiedot CNA:n aiheuttamista QT-muutoksista ovat niukkoja ja ristiriitaisia. Vaikka Aksu ym. osoittivat, että CNA aiheutti merkittävää QT-ajan lyhenemistä, joka voi olla joissakin tilanteissa, kuten pitkä QT-oireyhtymä, rytmihäiriön esto, toiset osoittivat, että CNA:lla varustettu PVI ei muuta QT-aikaa tai että CNA aiheuttaa QT-ajan pidentymistä. joilla voi itse asiassa olla proarytmisiä vaikutuksia. On myös osoitettu, että QTd pitenee PVI:n jälkeen, mikä on lähes aina yhdistetty joihinkin GP-ablaatioihin tai puhtaan CNA:n jälkeen. Alustavat tulokset yhdestä erinomaisesta CNA-keskuksesta osoittivat, että QTc piteni merkittävästi 25-30 ms välittömästi toimenpiteen jälkeen, vain 5-10 ms päivä CNA:n jälkeen, palasi perusarvoihin 3 kuukautta myöhemmin ja oli hieman lyhyempi kuin toimenpiteen jälkeen. perusarvo vuoden kuluttua toimenpiteestä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että CNA:n mahdollisista proarytmisistä vaikutuksista kammiotasolla tiedetään vähän. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää näitä vaikutuksia.

Tavoite Arvioida CNA:n aiheuttaman emättimen kokonaisdenervaation akuutit vaikutukset, mitattuna ekstrakardiaalisella vagaalistimulaatiolla (ECVS) kammioiden refraktorisuuteen ja herkkyyteen kammiorytmihäiriöille potilailla, joille tehdään tämä toimenpide refleksiasystolisen pyörtymisen vuoksi.

Hypoteesi. CNA pidentää akuutisti kammioiden tehokasta refraktaarista ajanjaksoa, kammiotoimintapotentiaalin kestoa ja QT-aikaa lisäämättä herkkyyttä stimulaation aiheuttamille pitkittyville kammiorytmioille. Vaikutuksia QTd:hen on vaikea ennustaa.

Menetelmät Potilaat. Tutkimusryhmä koostuu peräkkäisistä potilaista, joille tehdään laitoksessamme CNA. Potilaille tarjotaan CNA:ta, jos heillä on vakavia, toistuvia oireita, jotka johtuvat refleksipyörtymisestä ja EKG-dokumentoidusta asystoliasta yli 3 sekuntia, erityisesti jos siihen liittyy vamma, tai toistuva presynkooppi, johon liittyy jatkuva refleksibradykardia. Potilailla on oltava aiemmin ollut tehotonta ei-lääkehoitoa ja positiivinen lähtötason atropiinitesti (sinusnopeuden kiihtyvyys > 30 % ja ei AV-salpausta 2 mg:n laskimonsisäisen atropiinin jälkeen). Kaikki potilaat antoivat tietoon perustuvan kirjallisen suostumuksen CNA:n suorittamiseen ja tutkimukseen osallistumiseen (eettisen komitean hyväksyntä nro 33/2024). Cardioneuroablaatio. Toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa ja lihasrelaksaatiolla käyttäen 3,5 mm:n huuhtelukärkikatetria (Navistar ThermoCool SmartTouch) kosketusvoimamoduulilla ja elektroanatomisella järjestelmällä Carto 3 (Biosense Webster, USA). Ablaatioindeksi on asetettu arvoon 500 paitsi sepelvaltimoonelle (CS), jossa tavoitearvo on 350. Sydänsisäistä kaikukardiografiaa (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Saksa, AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, USA) käytetään myös koko toimenpiteen ajan ja se ohjaa ablaatiota, mukaan lukien oletettujen yleislääkärialueiden tunnistaminen. Ylimääräinen sydämen vagaalinen stimulaatio (ECVS) suoritetaan käyttämällä kahta diagnostista katetria, jotka on sijoitettu oikeaan ja vasempaan kaulalaskimoon käyttäen tohtori Pachonin (Sao Paulo, Brasilia) suunnittelemaa neurostimulaattoria (pulssiamplitudi 1 V/kg ruumiinpainoa 70 V:iin asti, 50 ms leveys, 50 Hz taajuus, toimitetaan 5 sekunnin aikana). ECVS:ssä dokumentoitu täydellinen molemminpuolinen emättimen denervaatio sekä poskiontelo- että AV-solmukkeissa (ei poskiontelon pysähtymistä, poskiontelonopeuden hidastuminen enintään 10 % lähtötilanteeseen verrattuna ja ei AV-katkos PR-välillä enintään lähtötasolla) on päätepiste. CNA:sta.

Ablaatio aloitetaan tavallisesti vasemmasta eteisestä (LA) oikean keuhkolaskimon anteriorisesta antrumista, jossa ylimmäinen paraseptaalinen GP (SPSGP) sijaitsee, minkä jälkeen ablaatio suoritetaan alemman paraseptaalisen GP:n (IPSGP) ablaatiolla LA:n pohjassa. Seuraavaksi nämä yleislääkärit poistetaan oikeasta eteisestä (RA). Jos CNA:n toimenpiteen sisäisiä päätepisteitä ei saavuteta paraseptaalisten GP:iden ablaatiolla, suoritetaan lisäsovelluksia LA:hen ylä- ja posterolateraalisten LA GP:iden kohdissa, mitä seuraa CS:n levitys.

Toimenpiteen lopussa suoritetaan atropiinitesti, jotta voidaan arvioida emätinhermon jäännösaktiivisuus, jos sitä on. Arvo < 10 % poskiontelonopeuden noususta atropiiniinjektion (2 mg iv) jälkeen katsotaan onnistuneeksi emättimen denervaatioksi.

Pinta-EKG. QT-aika mitataan lyijyssä II ja korjataan sykkeen (QTc) suhteen Bazettin ja Friderician kaavoilla. Myös QT-dispersio (QTd) - lyhimmän ja pisimmän QT-ajan välinen ero 12-kytkentäisessä EKG:ssä mitataan. Kaikki mittaukset suoritetaan lähtötilanteessa ja CNA:n jälkeen käyttämällä elektronisia jarrusattimia (Bard EPLab -järjestelmä) nopeudella 100 mm/s. QTc-aika mitataan myös 12-kytkentäisestä standardi-EKG:stä nopeudella 25 mm/s, joka suoritetaan päivä ennen CNA:ta ja yksi päivä sen jälkeen.

Invasiivinen sähköfysiologia. VAPD mitataan toimenpiteen aikana ennen CNA:ta ja sen jälkeen oikeasta kammiosta (RV) käyttämällä suodattamatonta unipolaarista tallennusta kosketusvoimalla (CF) > 10 g, käyttäen samaa CF-arvoa ennen ja jälkeen CNA:n tietyllä potilaalla. Lähtötilanteen mittaus tehdään juuri ennen ensimmäistä RF-sovellusta, kun potilaalle on jo annettu täysi annos anestesialääkkeitä, jotta varmistetaan, että kaikki VAPD-tallenteet tehdään muuttumattomana sedaatiolla ja lihasrelaksaatiolla. Mittaukset suoritetaan sinusrytmin ja jatkuvan eteistahdistuksen aikana syklin pituudella 400 ms ja nopeudella 200 mm/s.

VERP lähtötilanteessa ja CNA:n jälkeen mitataan sinusrytmin aikana ja kahdeksan tahdin ajon jälkeen 400 ms:n syklin pituudella (CL) RV:stä toimitettuna. Samaa protokollaa käytetään samanaikaisesti PVS:n suorittamiseen, jotta voidaan arvioida haavoittuvuus kestämättömälle VT:lle tai jatkuvalle VT:lle (kesto yli 30 sekuntia tai aiheuttaa hemodynaamisen vaaran), polymorfiselle VT:lle ja/tai VF:lle.

VAPD, VERP ja PVS toistetaan atropiiniinjektion (2 mg) jälkeen ja lopuksi 20 mikrogramman isoprenaliiniboluksen jälkeen toimenpiteen lopussa.