Kardioneuroablasjon og ventrikulær proarytmi (Roman4)

Hjertearytmier, både atrielle og ventrikulære, kan moduleres av endringer i autonom tonus. Ved ventrikulære arytmier antas sympatisk tonus å være pro-arytmisk, mens økt parasympatisk tonus utøver beskyttende effekter. De viktigste mekanismene som er ansvarlige for parasympatisk beskyttelse involverer direkte effekter på ventrikulær repolarisering, opprettholdelse av elektrisk stabilitet via bevaring av gap junction-kommunikasjon mellom myocytter, redusering av heterogeniteten i aksjonspotensialets varighet, og reduserer sirkulerende katekolaminer og inflammatoriske markører. Det er også vist at økt parasympatisk aktivitet øker terskelen for ventrikkelflimmer (VF). Avslutning av ventrikkeltakykardi (VT) ved manøvrer som fører til forsterkning av parasympatisk tonus er også påvist. Tallrike eksperimentelle studier viste at vagusnervestimulering kan redusere mottakelighet for ventrikulære arytmier.

Kardioneuroablasjon (CNA) er en ny lovende metode for å behandle reflekssynkope som skyldes vagalt indusert funksjonell sinusstans eller atrioventrikulær blokkering (AVB). Målet med prosedyren er å fjerne postganglioniske avslutninger av parasympatisk del av det autonome nervesystemet (ANS), lokalisert i ganglionerte plexi (GP) i epicardial fett og i myokard. Selv om både sympatiske og parasympatiske nerver er lokalisert hos fastleger, regenererer de sistnevnte bare knapt. Derfor er CNA-indusert skade på den parasympatiske delen av GP større og mer varig enn den i den sympatiske delen av ANS. Fordi økt vagal aktivitet er en av hovedmekanismene som fører til refleks sinusstans eller atrioventrikulær (AV) blokkering, kan målretting av denne delen av ANS med CNA forhindre tilbakefall av reflekssynkope. Det har faktisk blitt vist at CNA kan være effektivt hos omtrent 80-90 % av svært symptomatiske personer med reflekssynkope.

Mens reduksjon av parasympatisk drift til atriale fastleger, ansvarlig for sinusknute og AV-ledning, ser ut til å være en logisk og effektiv måte for behandling av hypervagotonisk reflekssynkope, kan CNA-induserte endringer på ventrikulært nivå være teoretisk skadelige. Som nevnt ovenfor, utøver parasympatisk tonus beskyttende effekter på ventrikulære arytmier. Nylig har den langsiktige sikkerheten til CNA blitt et problem tatt opp av noen etterforskere. De uttrykte bekymring for at CNA-indusert kronisk og langvarig reduksjon i parasympatisk aktivitet kan være farlig i det fremtidige livet til vanligvis unge mennesker som gjennomgår CNA i dag. For eksempel, hvis de utvikler koronararteriesykdom, hjertesvikt eller andre hjertesykdommer som øker tilbøyeligheten til ventrikulære arytmier, kan mangel på parasympatisk beskyttelse føre til forekomst av komplekse eller til og med livstruende ventrikulære arytmier.

Data i litteraturen om mulige proarytmiske effekter av CNA er begrensede og ikke ensartede. Fra det anatomiske og fysiologiske punktet er det vist for mange år siden at ødeleggelse av hjerteinnervasjon på atrienivå også kan skade ventrikulær innervasjon nedstrøms. Selv om CNA retter seg mot fastlegen hovedsakelig lokalisert rundt venstre og høyre atria, ansvarlig for sinus- og AV-knuterinnervasjon, kan ventrikulære fastleger også påvirkes indirekte av endringer i interaksjon med atrieleger eller til og med ved direkte ablasjon av noen av ventrikulære fastleger. I følge Pauza et al. det er flere ventrikulære fastleger som er lokalisert i epikardialfettet som omgir aortaroten, nær høyre og venstre koronararterie ostia, i området av den proksimale posteriore nedadgående koronararterie, lukker den proksimale høyre akutte marginale koronararterie, og ved origo av venstre stumpe marginale koronararterie. Imidlertid er antallet ventrikulære fastleger mye lavere enn hos de atrielle (20 % av atrielle fastleger) og deres tetthet er også lavere. Det er derfor svært sannsynlig at under ablasjon av noen "atriale" fastleger som postero-medial venstrelege (PMLGP) eller i sinus koronar (CS) også ventrikulære fastlegers integritet og funksjon kan bli endret.

Spesifikke data i litteraturen om mulige pro-arytmiske effekter av CNA på ventrikulært myokard er knappe. Noen få eksperimentelle studier antydet at reduksjon av den parasympatiske driften til hjertet ved å ablatere epikardielle fastleger øker følsomheten for ventrikulære arytmier både i normale og iskemiske dyrehjerter. En fersk studie viste også at akutt iskemi som oppsto 6 uker etter CNA var assosiert med signifikant høyere forekomst av VF enn hos ubehandlet kontrollsvin. Når det gjelder menneskelige data, er det beskrevet noen få tilfeller av mulig proarytmi - polymorf VT-induksjon etter pulmonal veneisolasjon med samtidig parasympatisk denervering eller etter ren CNA.

Følsomhet for komplekse ventrikulære arytmier før og etter oppstart av farmakologisk behandling eller utførelse av en prosedyre kan vurderes invasivt ved å måle medikament- eller prosedyreinduserte endringer i den ventrikulære effektive refraktære perioden (VERP), ventrikulær handlingspotensialvarighet (VAPD) og direkte ved å bruke programmert ventrikkelstimulering (PVS). Imidlertid mangler disse dataene hos personer som gjennomgår CNA.

Bortsett fra invasive målinger, kan endringer i varigheten og spredningen av ventrikulær repolarisering vurderes indirekte på overflate-EKG ved å måle det korrigerte QT-intervallet (QTc) og QT-spredningen (QTd). Data om de CNA-induserte endringene på QT er knappe og motstridende. Mens Aksu et al viste at CNA forårsaket betydelig forkorting av QT-intervallvarigheten, som kan være i noen situasjoner, for eksempel langt QT-syndrom, antiarytmisk, viste andre at PVI med CNA ikke endrer QT-intervallet eller at CNA forårsaker forlengelse av QT-intervallet som faktisk kan ha proarytmiske effekter. Det har også vist seg at QTd øker etter PVI som nesten alltid kombineres med enkelte fastlegers ablasjon eller etter ren CNA. De foreløpige resultatene fra ett utmerket CNA-senter viste at QTc ble signifikant forlenget med 25-30 ms umiddelbart etter prosedyren, bare med 5-10 ms en dag etter CNA, returnerte til baseline-verdiene 3 måneder senere, og var litt kortere enn kl. baseline ett år etter prosedyren.

Oppsummert er det lite kjent om mulige proarytmiske effekter av CNA på ventrikulært nivå. Denne studien ble satt ut for å utforske disse effektene.

Mål Å vurdere akutte effekter av CNA-indusert total vagal denervering, målt ved ekstracardiac vagal stimulation (ECVS) på ventrikulær refraktoritet og sårbarhet for ventrikulære arytmier, hos pasienter som gjennomgår denne prosedyren på grunn av refleks asystolisk synkope.

Hypotese. Akutt forlenger CNA ventrikulær effektiv refraktær periode, ventrikulær handlingspotensialvarighet og QT-intervall uten å øke følsomheten for stimuleringsinduserte vedvarende ventrikulære arytmier. Effekten på QTd er vanskelig å forutsi.

Metoder Pasienter. Studiegruppen vil bestå av påfølgende pasienter som gjennomgår CNA i vår institusjon. Pasienter tilbys CNA dersom de har alvorlige, tilbakevendende symptomer på grunn av reflekssynkope med EKG dokumentert asystoli >3 sekunder, spesielt hvis det er forbundet med skade, eller tilbakevendende presynkope med vedvarende refleksbradykardi. Pasientene må ha en historie med ineffektiv tidligere ikke-farmakologisk behandling og positiv baseline atropintest (sinushastighetsakselerasjon > 30 % og ingen AV-blokkering etter 2 mg intravenøst ​​atropin). Alle pasienter ga informert skriftlig samtykke til å gjennomgå CNA og delta i studien (godkjenning av etisk komité #33/2024.) Kardioneuroblasjon. Prosedyren utføres under generell anestesi med muskelavslapping ved bruk av et 3,5 mm irrigert spisskateter (Navistar ThermoCool SmartTouch) med kontaktkraftmodul og elektroanatomisk system Carto 3 (Biosense Webster, USA). Ablasjonsindeksen er satt til 500 bortsett fra koronar sinus (CS) hvor målverdien er 350. Intrakardial ekkokardiografi (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Tyskland, AcuNav™ Ultralydkateter, Biosense Webster, USA) brukes også gjennom hele prosedyren og tjener til å veilede ablasjon, inkludert identifikasjon av antatte fastlegeområder. Den ekstra hjertevagale stimuleringen (ECVS) utføres ved hjelp av to diagnostiske katetre plassert i høyre og venstre halsvener ved bruk av nevrostimulator designet av Dr. Pachon (Sao Paulo, Brasil) (pulsamplitude på 1 V/kg kroppsvekt opp til 70 V, 50 ms bredde, 50 Hz frekvens, levert over 5 sek). Fullstendig bilateral vagal denervering av både sinus- og AV-knuter (ingen sinusstans, nedgang av sinusfrekvens ikke mer enn 10 % sammenlignet med baseline og ingen AV-blokk med PR-intervall ikke lenger enn ved baseline), dokumentert på ECVS, er endepunktet av CNA.

Ablasjon startes vanligvis i venstre atrium (LA) ved fremre antrum av høyre lungevene hvor den overordnede paraseptale GP (SPSGP) er lokalisert, etterfulgt av ablasjon av inferior paraseptal GP (IPSGP) ved gulvet i LA). Deretter ablateres disse fastlegene fra høyre atrium (RA). Hvis de intraprosedyremessige endepunktene til CNA ikke oppnås ved ablasjon av paraseptale fastleger, utføres ytterligere applikasjoner i LA på stedene til superior og posterolateral LA GP, etterfulgt av applikasjoner i CS.

På slutten av prosedyren utføres en atropintest for å vurdere gjenværende, hvis tilstede, vagusnerveaktivitet. Verdien på < 10 % av økningen i sinusfrekvens etter atropininjeksjon (2 mg iv) vil bli tatt som vellykket vagal denervering.

Overflate-EKG. QT-intervallet måles i avledning II og korrigeres for hjertefrekvens (QTc) ved hjelp av Bazett- og Fridericia-formlene. QT-spredningen (QTd) - forskjellen mellom det korteste og det lengste QT-intervallet i 12-avlednings-EKG, måles også. Alle målinger utføres ved baseline og etter CNA ved bruk av elektroniske skyvelære (Bard EPLab-system) med en hastighet på 100 mm/sek. QTc-intervallet måles også fra 12 avledninger standard EKG med en hastighet på 25 mm/sek utført én dag før og én dag etter CNA.

Invasiv elektrofysiologi. VAPD vil bli målt under prosedyren før og etter CNA fra høyre ventrikkel (RV) ved bruk av ufiltrert unipolar registrering med kontaktkraft (CF) > 10 g, med samme CF-verdi før og etter CNA hos en gitt pasient. Baseline-måling vil bli tatt rett før første RF-påføring på tidspunktet da en pasient allerede vil få en full dose bedøvelsesmidler for å sikre at alle VAPD-registreringer vil bli utført under uendret sedasjon og muskelavslappende medikamentregime. Målingene vil bli utført under sinusrytme og under konstant atriell pacing ved en sykluslengde på 400 ms og med en hastighet på 200 mm/sek.

VERP ved baseline og etter CNA vil bli målt under sinusrytme og etter åtte-takts kjøringer ved sykluslengde (CL) på 400 ms levert fra RV. Den samme protokollen vil bli brukt samtidig for å utføre PVS for å vurdere sårbarhet for ikke-vedvarende VT eller vedvarende VT (som varer >30 sek eller forårsaker hemodynamisk kompromiss), polymorf VT og eller VF.

VAPD, VERP og PVS vil bli gjentatt etter atropininjeksjon (2 mg) og til slutt etter isoprenalinbolus på 20 mcg ved slutten av prosedyren.