Кардионейроабляция и желудочковая проаритмия (Roman4)

Сердечные аритмии, как предсердные, так и желудочковые, могут модулироваться изменениями вегетативного тонуса. Считается, что при желудочковых аритмиях симпатический тонус является проаритмическим, тогда как повышенный парасимпатический тонус оказывает защитное действие. Основные механизмы, ответственные за парасимпатическую защиту, включают прямое воздействие на реполяризацию желудочков, поддержание электрической стабильности за счет сохранения связи щелевых соединений между миоцитами, уменьшение гетерогенности продолжительности потенциала действия и снижение циркулирующих катехоламинов и маркеров воспаления. Также было показано, что повышенная парасимпатическая активность увеличивает порог фибрилляции желудочков (ФЖ). Также продемонстрировано купирование желудочковой тахикардии (ЖТ) маневрами, приводящими к повышению парасимпатического тонуса. Многочисленные экспериментальные исследования показали, что стимуляция блуждающего нерва может снизить предрасположенность к желудочковым аритмиям.

Кардионейроабляция (CNA) — новый многообещающий метод лечения рефлекторных обмороков, вызванных вагусно-индуцированной функциональной остановкой синусового узла или атриовентрикулярной блокадой (АВБ). Целью процедуры является абляция постганглионарных окончаний парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), расположенных в ганглиозных сплетениях (ГП) в эпикардиальной жировой клетчатке и в миокарде. Хотя у ВОП локализуются как симпатические, так и парасимпатические нервы, последние регенерируют слабо. Следовательно, CNA-индуцированное повреждение парасимпатического отдела ГП более сильное и продолжительное, чем повреждение симпатического отдела ВНС. Поскольку повышенная активность блуждающего нерва является одним из основных механизмов, приводящих к рефлекторной остановке синусового узла или атриовентрикулярной (АВ) блокаде, воздействие CNA на эту часть ВНС может предотвратить рецидивы рефлекторного обморока. Действительно, было показано, что CNA может быть эффективен примерно у 80-90% пациентов с очень симптоматическим рефлекторным обмороком.

Хотя снижение парасимпатической активности предсердных ГП, ответственных за синусовый узел и АВ-проводимость, кажется логичным и эффективным способом лечения гиперваготонического рефлекторного обморока, изменения, вызванные CNA на желудочковом уровне, теоретически могут быть вредными. Как уже говорилось выше, парасимпатический тонус оказывает защитное действие при желудочковых аритмиях. В последнее время долгосрочная безопасность CNA стала вопросом, поднятым некоторыми исследователями. Они выразили обеспокоенность тем, что хроническое и длительное снижение парасимпатической активности, вызванное CNA, может быть опасным для будущей жизни обычно молодых людей, подвергающихся CNA в настоящее время. Например, если у них развивается ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность или другие сердечные заболевания, повышающие склонность к желудочковым аритмиям, отсутствие парасимпатической защиты может привести к возникновению сложных или даже опасных для жизни желудочковых аритмий.

Данные литературы о возможных проаритмических эффектах ЦНА ограничены и неоднородны. С анатомо-физиологической точки зрения много лет назад было показано, что разрушение сердечной иннервации на уровне предсердий может также повредить иннервацию желудочков ниже по течению. Хотя CNA нацелена на ГП, локализованный в основном вокруг левого и правого предсердия, ответственного за иннервацию синусового и АВ-узлов, на желудочковые ГП могут также влиять косвенно изменения во взаимодействии с предсердными ГП или даже прямая абляция некоторых желудочковых ГП. По данным Паузы и др. имеется несколько желудочковых ГП, которые расположены в эпикардиальной жировой клетчатке, окружающей корень аорты, вблизи устьев правой и левой коронарных артерий, в области проксимального отдела задней нисходящей коронарной артерии, замыкают проксимальную часть правой острой маргинальной коронарной артерии и в месте ее начала. левой тупой краевой коронарной артерии. Однако количество желудочковых ГП значительно меньше, чем предсердных (20% предсердных ГП), и их плотность также ниже. Таким образом, весьма вероятно, что во время абляции некоторых «предсердных» ГП, таких как задне-медиальный левый ГП (PMLGP) или внутри коронарного синуса (CS), также могут быть изменены целостность и функция желудочковых ГП.

Конкретные данные в литературе о возможном проаритмическом влиянии ЦНА на миокард желудочков скудны. Несколько экспериментальных исследований показали, что уменьшение парасимпатической активности сердца за счет абляции эпикардиальных ГП увеличивает восприимчивость к желудочковым аритмиям как в нормальных, так и в ишемизированных сердцах животных. Также одно недавнее исследование показало, что острая ишемия, возникшая через 6 недель после CNA, была связана со значительно более высокой частотой ФЖ, чем у контрольных необработанных свиней. Что касается данных на людях, то описано несколько случаев возможной проаритмии - полиморфной индукции ЖТ после изоляции легочных вен с сопутствующей парасимпатической денервацией или после чистой CNA.

Восприимчивость к сложным желудочковым аритмиям до и после начала фармакологического лечения или выполнения процедуры можно оценить инвазивно путем измерения вызванных лекарственными средствами или процедурой изменений желудочкового эффективного рефрактерного периода (VERP), продолжительности желудочкового потенциала действия (VAPD) и непосредственно с помощью программированная желудочковая стимуляция (ПВС). Однако эти данные у субъектов, подвергающихся CNA, отсутствуют.

Помимо инвазивных измерений, изменения продолжительности и дисперсии реполяризации желудочков можно косвенно оценить по поверхностной ЭКГ путем измерения скорректированного интервала QT (QTc) и дисперсии QT (QTd). Данные об изменениях QT, вызванных CNA, скудны и противоречивы. В то время как Аксу и др. показали, что CNA вызывает значительное укорочение интервала QT, что может быть в некоторых ситуациях, например, при синдроме удлиненного QT, антиаритмическим действием, другие показали, что PVI с CNA не изменяет интервал QT или что CNA вызывает удлинение интервала QT. которые на самом деле могут иметь проаритмические эффекты. Также было показано, что QTd увеличивается после PVI, что почти всегда сочетается с абляцией некоторых GP или после чистой CNA. Предварительные результаты одного превосходного центра CNA показали, что QTc был значительно удлинен на 25-30 мс сразу после процедуры, лишь на 5-10 мс через день после CNA, вернулся к исходным значениям через 3 месяца и был немного короче, чем при исходный уровень через год после процедуры.

Таким образом, мало что известно о возможных проаритмических эффектах CNA на желудочковом уровне. Целью данного исследования было изучение этих эффектов.

Цель Оценить острое влияние CNA-индуцированной полной денервации вагуса, измеряемой с помощью экстракардиальной вагусной стимуляции (ECVS), на желудочковую рефрактерность и уязвимость к желудочковым аритмиям у пациентов, перенесших эту процедуру из-за рефлекторного асистолического обморока.

Гипотеза. В остром периоде CNA удлиняет эффективный рефрактерный период желудочков, продолжительность желудочкового потенциала действия и интервал QT без увеличения восприимчивости к индуцированным стимуляцией устойчивым желудочковым аритмиям. Влияние на QTd трудно предсказать.

Методы Пациенты. Исследовательская группа будет состоять из последовательных пациентов, проходящих CNA в нашем учреждении. Пациентам предлагается CNA, если у них наблюдаются тяжелые рецидивирующие симптомы из-за рефлекторного обморока с подтвержденной ЭКГ асистолией >3 секунд, особенно если это связано с травмой, или рецидивирующим предобмороком со стойкой рефлекторной брадикардией. Пациенты должны иметь в анамнезе неэффективное предшествующее немедикаментозное лечение и положительный исходный тест на атропин (ускорение синусового ритма > 30% и отсутствие AV-блокады после внутривенного введения 2 мг атропина). Все пациенты дали информированное письменное согласие на проведение CNA и участие в исследовании (одобрение Комитета по этике № 33/2024). Кардионейроабляция. Процедуру проводят под общей анестезией с мышечной релаксацией с использованием катетера с орошаемым кончиком диаметром 3,5 мм (Navistar ThermoCool SmartTouch) с модулем контактной силы и электроанатомической системой Carto 3 (Biosense Webster, США). Индекс абляции установлен на уровне 500, за исключением коронарного синуса (CS), где целевое значение составляет 350. Внутрисердечная эхокардиография (ICE) (Acuson SC2000, Siemens, Германия, ультразвуковой катетер AcuNav™, Biosense Webster, США) также используется на протяжении всей процедуры и служит для контроля абляции, включая идентификацию предполагаемых участков GP. Экстракардиальная вагусная стимуляция (ЭКВС) проводится с использованием двух диагностических катетеров, расположенных в правой и левой яремных венах, с использованием нейростимулятора доктора Пачона (Сан-Паулу, Бразилия) (амплитуда импульса 1 В/кг массы тела до 70 В, 50 В). ширина мс, частота 50 Гц, время доставки более 5 с). Конечной точкой является полная двусторонняя денервация как синусового, так и АВ-узла (без остановки синусового узла, замедление синусового ритма не более чем на 10% по сравнению с исходным уровнем и отсутствие АВ-блокады с интервалом PR не длиннее исходного уровня), документированная при ECVS. ЦНА.

Абляцию обычно начинают в левом предсердии (ЛП) в передней части правой легочной вены, где расположен верхний парасептальный ГП (ВПСГП), с последующей аблацией нижнего парасептального ГП (ИПСГП) на дне ЛП). Далее эти ВП удаляют из правого предсердия (РА). Если интрапроцедурные конечные точки CNA не достигаются за счет абляции парасептальных ГП, выполняются дополнительные аппликации в ЛП на участках верхних и заднелатеральных ГП ЛП с последующей аппликацией в КС.

В конце процедуры проводится тест с атропином для оценки остаточной активности блуждающего нерва, если она имеется. Значение < 10% увеличения частоты синусовых сокращений после инъекции атропина (2 мг внутривенно) будет считаться успешной денервацией блуждающего нерва.

Поверхностная ЭКГ. Интервал QT измеряется в отведении II и корректируется с учетом частоты сердечных сокращений (QTc) с использованием формул Базетта и Фридериции. Также измеряется дисперсия QT (QTd) — разница между самым коротким и самым длинным интервалом QT на ЭКГ в 12 отведениях. Все измерения выполняются на исходном уровне и после CNA с использованием электронных штангенциркулей (система Bard EPLab) со скоростью 100 мм/сек. Интервал QTc также измеряется по стандартной ЭКГ в 12 отведениях со скоростью 25 мм/сек, выполненной за день до и через день после CNA.

Инвазивная электрофизиология. VAPD будет измеряться во время процедуры до и после CNA из правого желудочка (ПЖ) с использованием нефильтрованной униполярной записи с контактной силой (CF) > 10 г, используя одно и то же значение CF до и после CNA у данного пациента. Базовые измерения будут проводиться непосредственно перед первым применением RF, когда пациенту уже будет введена полная доза анестетиков, чтобы гарантировать, что все записи VAPD будут выполняться при неизменном режиме седации и препаратов для мышечной релаксации. Измерения будут проводиться во время синусового ритма и постоянной предсердной стимуляции с длиной цикла 400 мс и скоростью 200 мм/сек.

VERP на исходном уровне и после CNA будет измеряться во время синусового ритма и после восьмиударных движений с длиной цикла (CL) 400 мс, доставленных из ПЖ. Тот же протокол будет одновременно использоваться для выполнения PVS с целью оценки уязвимости к неустойчивой ЖТ или устойчивой ЖТ (продолжительностью >30 секунд или вызывающей гемодинамические нарушения), полиморфной ЖТ и/или ФЖ.

VAPD, VERP и PVS будут повторяться после инъекции атропина (2 мг) и, наконец, после болюсного введения 20 мкг изопреналина в конце процедуры.