アルゼンチンにおける乳がん検診への参加を促進するための mHealth 介入の評価

乳がんは、世界中の女性のがんによる最も一般的な死亡原因です。 ラテンアメリカおよびカリブ海地域では、毎年21万人が新たにがんと診断され、5万8千人の女性がこのがんで死亡しています(1)。 この病気の負担を軽減するには、早期発見と適切な治療へのアクセスが必要です。 世界保健機関のガイドライン (2) によると、医療制度が確立されている国では、2 年に 1 回のマンモグラフィーによる組織的なスクリーニング プログラムが、50 ～ 74 歳の女性の死亡率を低下させるのに効果的であることが証明されています。 アルゼンチンはラテンアメリカ諸国の中で最も罹患率と死亡率が高く、年間22,000人が新たに感染し、6,800人が死亡している(1)。 乳がん検診は日和見的であり、マンモグラフィーを促進するためのいくつかの努力にもかかわらず、検診の受診率は依然として低く、公的健康保険に加入している女性の約 40% です (3)。 したがって、乳がん検診へのアクセスを増やすための革新的で低コストの戦略の開発が必要です。

この研究の目的は、アルゼンチンのサンタフェで 50 ～ 69 歳の女性の乳がん検診への参加を促進するための、SMS メッセージに基づく mHealth 介入 (ATICA 戦略) の有効性と実施を評価することでした。

私たちは、mHealth 介入の有効性と、リーチ、有効性、導入、導入、維持（RE-AIM）フレームワークに基づいた実施の定量的および定性的評価を評価するために、実用的なランダム化比較試験を含む混合法研究を実施しました（4） ）、複数の公衆衛生基準にわたって有効性を超えた介入を評価するために特別に開発されました。 RE-AIM フレームワークは、概念化 (例: 評価される実装プロセスの選択)、データ収集および分析を含む、研究プロセスのすべての段階で統合されました。 Proctor の実装結果の分類法 (5) に従って、ユーザーの観点から介入の実装の成功 (または失敗) を理解するために不可欠な受容性と適切性も測定しました。 このアプローチは、以前の研究 (ATICA 研究 (6-8)) で実施を評価するために使用したものと同じです。

設定 この研究は、アルゼンチンのサンタフェ州の州都であるサンタフェ市で実施されました。 サンタフェ州はアルゼンチンの中央部に位置します。 国内で3番目に人口の多い州で、住民数は3,556,000人で、そのうち30%が50歳以上の女性で、そのうち約20%が公的医療保険に加入しています(9)。 約 90% の世帯が携帯電話を持っていました (10)。

サンプルサイズ 募集は、選ばれた 10 か所の医療センター (サンタフェ地域の北部に 5 か所、南部に 5 か所) にわたって 6 か月間にわたって実施されました。 この戦略を通じて、2021 年 12 月 4 日から 2022 年 7 月 7 日までに、合計 248 人の適格な女性の採用に成功しました。

ランダム化とマスキング

研究統計学者が作成したコンピューター生成の乱数リストを使用して、女性を介入群または対照群（1:1の比率）にランダムに割り当てました。 採用担当者も現場の調整担当者も女性がどのグループに割り当てられるのかを知らなかったため、盲目的な割り当てが保証されました。 地元のフィールドコーディネーターは、採用した女性のリストを毎週研究コーディネーターに送りました。

介入開発

この介入は、女性とサンタフェ保健当局の参加を得て、サンタフェがん対策局のスタッフと協議して計画されました。

SMS コンテンツをデザインするための形成的リサーチを実施しました。 また、最初の ATICA 研究のために設計された自動メッセージング システム (MATYS、スペイン語の頭文字) も採用しました。 MATYS は、SMS メッセージの送受信に関するデータを登録するように設計されています。 MATYS がその番号が存在しないことを示すエラー通知をキックバックしなかった場合、その電話番号は有効であると見なされます。

介入グループ (IG) に割り当てられた女性は、最大 4 つの SMS メッセージを受け取りました。 この介入には 2 つの一連の SMS メッセージが含まれていました。 まず、IG の女性は 2 週間にわたって毎週 1 通の SMS メッセージを受け取りました。 2 回目のメッセージから 45 日後に SITAM にマンモグラフィーを登録しなかった女性は、2 週間にわたって毎週 1 通の SMS メッセージで構成される 2 回目のシリーズを受信しました。 この介入では、予約を取得してマンモグラフィーを実行するまでに平均 30 日、さらにレポートが SITAM にアップロードされて配信可能になるまでに 15 日かかると想定されました。 マンモグラフィーが SITAM に登録されている場合、メッセージは停止しました。

対照群の女性は標準治療を受けましたが、これはこの文脈では日和見的スクリーニングです。 対照群の女性は、希望すればマンモグラフィーの予約を求めることができた。 予約を求めるには、女性はさまざまな手順を完了する必要があります。1) 女性は、一次保健センターの医療専門家に予約を求めなければなりません。 2) 医療専門家はマンモグラフィーを処方しなければなりません。3) その後、女性は保健センターの管理事務所に予約を求めます。

手順 10 の保健センターの管理スタッフは、何らかの理由で保健センターに通う適格な女性を特定し、参加するよう勧めました。 彼らは適格基準を確認し、研究に参加するよう勧めました。 女性が同意すると、採用担当者は研究の目的と手順を説明しました。 彼らは女性に、介入グループ（WhatsApp経由で予約を求めるよう招待するSMSメッセージを最大4件受信する）または対照グループ（上記の通常のケア）にランダムに割り当てられることを伝えた。

トレーニング

研究に参加した医療システムスタッフ（採用担当者）は、2021年11月に実施された1日研修セッションを受けました。 このトレーニングには、研究デザイン、方法、倫理的考慮事項に関するプレゼンテーションが含まれていました。 さらに、女性の採用、インフォームド・コンセントの取得、州の医療情報システムへのデータの登録方法についても研修を受けました。 これらのセッションは、ATICA 研究者とサンタフェがん管理庁のスタッフによって実施されました。

データ収集

募集は2021年12月から2022年7月7日までに行われた。 採用担当者は、州情報システム (SICAP、スペイン語の頭文字) に次の情報を登録します: 年齢、電話番号、健康保険、保健センターの名前と地域、採用日。 以前の乳がん検診に関する情報と、以前に医療システムに連絡した回数は、州の情報システムから抽出されました。 乳がんスクリーニングに関するデータは SITAM から抽出されました。

実施評価

データ収集

導入フェーズの後、導入の定量的評価を実施しました。 私たちは、IG に参加した女性を対象とした電話アンケートを通じて、実施に関する女性の視点を評価しました。 IG の女性のリストとその連絡先の詳細は、RCT データベースから抽出されました。24 介入グループの女性全員は、訓練を受けた面接官から電話面接を受けました。24 インタビューは 2022 年 9 月から 11 月にかけて行われました。 69人（56％）の女性にインタビューしました。 アンケートには、SMS メッセージの内容の受け入れやすさと適切さに関する女性の認識に関する自由回答形式の質問が含まれていました。

実施結果

私たちは、RE-AIM フレームワークの選択された側面を使用して介入の実施を評価しました。

リーチは、ポリシーやプログラムを受け取る、またはその影響を受ける個人の割合として定義されます。 私たちの研究では、リーチはフォローアップ期間（最後に女性を募集してから12か月後の2023年7月）中にマンモグラフィーを登録した女性全体の割合として測定されました。

介入の有効性は RCT で評価されました (上記)。 ATICA戦略の有効性は、研究に参加（募集日）してから45/105日後にマンモグラフィーを受けた女性の介入群と対照群の割合として定義された。

実施は、介入が意図したとおりに実現される程度として定義されます。 私たちの研究では、以下の指標を通じて介入活動の実施を評価しました。 1) 研究に少なくとも 1 人の適格な女性を登録した医療センターの割合。 2) 女性の有効な電話番号に届いた SMS メッセージの割合。 3) 介入グループで予約を求めた女性の割合、4) SMS メッセージを受け取っていないか、受け取った覚えがないと答えた調査対象の女性の割合。

さらに、プロクターの実装結果の分類に従って、受け入れ可能性と適切性を測定しました。

データ分析 RE-AIM ディメンションに含まれる各変数の頻度とパーセンテージを使用して記述分析を実行しました。 介入群と対照群の間で、45/105 日の時点でマンモグラフィーを受けた参加者女性の割合の差異を、カイ二乗検定を使用して調べました。 有意性は、p < 0.05 の両側値で仮定されました。 SITAM でのマンモグラフィー登録を結果変数として、割り当てられたグループを曝露として使用して、オッズ比と 95% 信頼区間 (CI) も計算されました。

各有効性アウトカム（105日以内と145日以内にSITAMにマンモグラフィーが記録された女性）に対するベースライン要因（年齢、健康保険、保健センター地域での乳がん検診の受診歴、年間平均医療受診）による効果の修正は、以下のロジスティックモデルを使用して検討されました。グループ（介入/制御）、潜在的効果修飾子、およびグループごとの相互作用修飾子。 我々は、修正因子のレベル内での介入の推定効果と、修正因子のレベル間の効果の差を95%信頼区間とともに報告します。

また、受容性および適切性に関する記述に対する同意（強く同意/同意する回答）の割合も計算しました。回答した女性の合計のうち、強く同意/同意する回答の数です。 受容性および適切性に関する記述に対する同意の割合はすべて、SMS メッセージを受信したと回答した女性を対象として計算されました。

R統計ソフトウェア（バージョン3.5.0）を使用しました。 分析のために。