A mellrákszűrésben való részvételt elősegítő m-egészségügyi beavatkozás értékelése Argentínában

Az emlőrák világszerte a nők rák okozta halálozásának leggyakoribb oka. A latin-amerikai és karibi régióban évente 210 000 új esetet diagnosztizálnak, és 58 000 nő hal meg e rák miatt (1). E betegség terheinek csökkentése érdekében a korai felismeréshez és a megfelelő kezeléshez való hozzáférésre van szükség. Az Egészségügyi Világszervezet iránymutatásai (2) szerint a jól bejáratott egészségügyi rendszerrel rendelkező országokban a kétévente egy mammográfiás vizsgálattal végzett szervezett szűrőprogramok hatékonynak bizonyultak az 50–74 éves nők halálozásának csökkentésében. Argentína egyike azon latin-amerikai országoknak, ahol a legmagasabb előfordulási és halálozási arány a régióban, évente 22 000 új esettel és 6 800 halálesettel.(1) Az emlőrákszűrés opportunista, és a mammográfia népszerűsítésére tett számos erőfeszítés ellenére a szűrési lefedettség továbbra is alacsony, az állami egészségbiztosítással rendelkező nők körében körülbelül 40% (3). Ezért innovatív és alacsony költségű stratégiák kidolgozására van szükség az emlőrákszűréshez való hozzáférés növelésére.

A tanulmány célja az volt, hogy értékelje az SMS-üzeneteken alapuló m-egészségügyi beavatkozás (az ATICA stratégia) hatékonyságát és megvalósítását, amely az 50 és 69 év közötti nők mellrákszűrésében való részvételét segíti elő az argentin Santa Fe-ben.

Egy vegyes módszerrel végzett vizsgálatot végeztünk, amely egy pragmatikus, randomizált, ellenőrzött vizsgálatot tartalmazott az m-egészségügyi beavatkozás hatékonyságának értékelésére, valamint a megvalósítás mennyiségi és minőségi értékelésére, amelyet a Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance (RE-AIM) keretrendszer vezérel. ), amelyet kifejezetten a hatékonyságon túlmutató beavatkozások értékelésére fejlesztettek ki több közegészségügyi kritérium alapján. A RE-AIM keretrendszert a kutatási folyamat minden szakaszába integrálták, beleértve a koncepcióalkotást (például az értékelendő megvalósítási folyamatok kiválasztását), az adatgyűjtést és az elemzést. A Proctor's Taxonomy of Implementation Outcomes (5) alapján mértük az elfogadhatóságot és a megfelelőséget is, amelyek elengedhetetlenek ahhoz, hogy a felhasználók szemszögéből megértsük egy beavatkozás végrehajtásának sikerét (vagy kudarcát). Ez a megközelítés megegyezik azzal, amit előző tanulmányunkban (The ATICA tanulmány (6-8)) alkalmaztunk a megvalósítás értékelésére.

Beállítás A vizsgálatot Santa Fe városában, az argentin Santa Fe tartomány fővárosában végezték. Santa Fe tartomány Argentína központi régiójában található. Ez az ország harmadik legnépesebb tartománya, 3 556 000 lakosával, amelynek 30%-a 50 év feletti nő, és közülük körülbelül 20%-a rendelkezett állami egészségbiztosítással (9). A háztartások mintegy 90%-ának volt mobiltelefonja (10).

A minta mérete A toborzás tíz kiválasztott egészségügyi központban (5 Santa Fe régió északi részén és 5 déli részén) zajlott hat hónapon keresztül. Ezzel a stratégiával 2021. december 4. és 2022. július 7. között összesen 248 jogosult nőt vettek fel sikeresen.

Randomizálás és maszkolás

A nőket véletlenszerűen besorolták vagy a beavatkozásba, vagy a kontrollcsoportba (1:1 arány), a vizsgálati statisztikus által generált számítógéppel generált véletlenszám-lista segítségével. A vak kiosztás garantált volt, mert sem a toborzók, sem a helyszíni koordináció nem ismerte azt a csoportot, amelybe a nőket besorolják. A helyi terepkoordinátor hetente elküldte a felvett nők listáját a vizsgálati koordinátornak.

Beavatkozás fejlesztése

A beavatkozást nők és Santa Fe egészségügyi hatóságok részvételével tervezték, a Santa Fe-i Rákellenes Ügynökség munkatársaival egyeztetve.

Formatív kutatást végeztünk az SMS-tartalom megtervezésére. Az első ATICA-tanulmányhoz tervezett automatikus üzenetküldő rendszert (MATYS, spanyol nyelvű kezdőbetűihez) is adaptáltuk. A MATYS-t arra tervezték, hogy rögzítse az SMS-ek kézbesítésével és fogadásával kapcsolatos adatokat; egy telefonszám akkor tekinthető érvényesnek, ha a MATYS nem adott vissza egy hibaértesítést, jelezve, hogy a szám nem létezik.

Az intervenciós csoportba (IG) besorolt ​​nők legfeljebb négy SMS-t kaptak. A beavatkozás két SMS-sorozatot tartalmazott. Először az IG női heti egy SMS-t kaptak 2 héten keresztül. Azok a nők, akik a 2. üzenet után 45 nappal nem regisztráltak mammográfiát a SITAM-ban, megkapták a második sorozatot, amely két héten keresztül heti egy SMS-ből állt. A beavatkozás átlagosan 30 napot feltételezett az időpontok egyeztetésére és a mammográfia elvégzésére, valamint 15 napig, amíg a jelentést feltöltik a SITAM-ba és kézbesítik. Az üzenetek leálltak, ha mammográfiát regisztráltak a SITAM-ban.

A kontrollcsoportba tartozó nők standard ellátásban részesültek, ami ebben az összefüggésben opportunista szűrés. A kontrollcsoportba tartozó nőknek lehetőségük volt mammográfiás vizsgálatra időpontot kérni, ha ezt akarták. Az időpont kéréséhez a nőknek különböző lépéseket kell végrehajtaniuk: 1) a nőknek időpontot kell kérniük egy egészségügyi szakembertől az elsődleges egészségügyi központban; 2) egészségügyi szakembernek mammográfiát kell felírnia, 3) ezt követően a nők az egészségügyi központ adminisztrációs irodájában kérik az időpontot.

Eljárások Tíz egészségügyi központ adminisztratív személyzete azonosította azokat a jogosult nőket, akik bármilyen okból ellátogattak az egészségügyi központba, és meghívták őket a részvételre. Ellenőrizték a jogosultsági feltételeket, és felkérték őket, hogy vegyenek részt a vizsgálatban. Miután a nők beleegyeztek, a toborzó leírta a vizsgálat céljait és eljárásait. Tájékoztatták a nőt, hogy véletlenszerűen besorolják az intervenciós csoportba (legfeljebb négy SMS-t kap, amelyben felkérik, hogy időpontot kérjen a WhatsApp-on keresztül) vagy a kontrollcsoportba (a szokásos ellátás, fentebb leírtuk).

Kiképzés

A vizsgálatban részt vevő egészségügyi dolgozók (toborzók) 2021 novemberében egy napos képzésben részesültek. Ez a képzés a tanulmányi tervezésről, a módszerekről és az etikai szempontokról szóló előadásokat tartalmazott. Ezen kívül kiképzést kaptak a következőkről: nők toborzása, tájékozott beleegyezés beszerzése és adatok rögzítése a tartományi egészségügyi információs rendszerben. Ezeket az üléseket az ATICA kutatói és az Agencia del Control del Cancer de Santa Fe munkatársai tartották.

Adatgyűjtés

A toborzás 2021. december és 2022. július 7. között zajlott. A tartományi információs rendszerben (SICAP, spanyol nyelvű kezdőbetűkkel) regisztrált toborzók a következő információkat: életkor, telefonszám, egészségbiztosítás, egészségügyi központ neve és régiója, a felvétel dátuma. A tartományi információs rendszerből nyertük ki a korábbi emlőrákszűréssel kapcsolatos információkat, valamint az egészségügyi rendszerrel való korábbi kapcsolatfelvételek számát. Az emlőrákszűréssel kapcsolatos adatokat a SITAM-ból nyertük ki.

Megvalósítás értékelése

Adatgyűjtés

A megvalósítási szakasz után kvantitatív értékelést végeztünk a megvalósításról. Az IG-ben részt vevő nők körében végzett telefonos felmérés segítségével értékeltük a nők szempontjait a megvalósítással kapcsolatban. Az IG nők listáját és elérhetőségeit az RCT adatbázisából kinyertük.24 Az intervenciós csoportból minden nőt felvettek képzett kérdezőbiztosok telefonos interjú céljából.24 Az interjúk 2022 szeptembere és novembere között zajlottak. 69 (56%) nőt kérdeztünk meg. A kérdőív nyílt végű kérdéseket tartalmazott, amelyek dimenziói a nőknek az SMS üzenetek tartalmának elfogadhatóságáról és megfelelőségéről alkotott képére vonatkoztak.

A végrehajtás eredményei

A beavatkozás megvalósítását a RE-AIM keretrendszer kiválasztott dimenzióival értékeltük.

Az elérést azon egyének arányaként definiálják, akik részesülnek egy irányelvben vagy programban, vagy akikre hatással van. Vizsgálatunkban az elérést a nyomon követési időszakban (2023 júliusában, 12 hónappal az utolsó toborzott nők után) regisztrált nők arányában mérték.

A beavatkozás hatékonyságát az RCT-ben értékelték (fentebb leírtuk). Az ATICA stratégia hatékonyságát a mammográfiás nők százalékos arányaként határozták meg a vizsgálatba való felvételük után 45/105 nappal (a felvétel időpontja) az intervenciós csoportban a kontrollcsoporthoz képest.

A végrehajtás azt jelenti, hogy a beavatkozás milyen mértékben valósul meg a szándék szerint. Tanulmányunkban az intervenciós tevékenységek végrehajtását a következő mutatók segítségével értékeltük: 1) azon egészségügyi központok százalékos aránya, amelyekben legalább egy alkalmas nőt bevontak a vizsgálatba; 2) azon SMS-ek százalékos aránya, amelyek elérték a nők érvényes telefonszámát; 3) azon nők százalékos aránya az intervenciós csoportban, akik időpontot kértek, és 4) azon megkérdezett nők százalékos aránya, akik megemlítették, hogy nem kapták meg az SMS-t, vagy nem emlékeztek arra, hogy megkapták.

Ezen túlmenően a Proctor végrehajtási eredmények taxonómiáját követve mértük az elfogadhatóságot és a megfelelőséget.

Adatelemzés Leíró elemzést végeztünk a RE-AIM dimenziókban szereplő minden egyes változóra gyakoriságok és százalékok felhasználásával. A 45/105. napon mammográfiás vizsgálatban részt vevő nők százalékos arányában mutatkozó különbségeket a beavatkozás és a kontrollcsoport között Chi-négyzet tesztekkel vizsgáltuk. A szignifikanciát p < 0,05 kétoldali értéknél feltételeztük. Az esélyhányadosokat és a 95%-os konfidenciaintervallumokat (CI-k) is kiszámították, a SITAM-ban végzett mammográfiás regisztráció eredményváltozóként, és az expozícióhoz hozzárendelt csoportot.

A kiindulási tényezők (életkor, egészségbiztosítás, egészségügyi központ régió korábbi emlőrákszűrés és éves átlagos egészségügyi látogatások) szerinti hatásmódosítását az egyes hatékonysági eredményekre (a SITAM-ban 105 és 145 napon belül rögzített mammográfiával rendelkező nők) logisztikai modell segítségével vizsgálták csoport (beavatkozás/kontroll), a potenciális hatásmódosító és az interakció módosító csoportonként. Jelentjük a beavatkozás becsült hatását a módosító szintjein belül és a módosító szintjei közötti hatáskülönbséget 95%-os konfidencia intervallumok mellett.

Kiszámoltuk az egyetértés százalékos arányát (teljesen egyetértek/egyetértek válaszok) az elfogadhatósági és megfelelőségi állításokkal: a teljes mértékben egyetértő/egyetértő válaszok száma az összes válaszoló nőből. Az elfogadhatósági és megfelelőségi nyilatkozatokkal való egyetértés összes százalékát azon nők körében számolták ki, akik említették, hogy SMS-t kaptak.

R statisztikai szoftvert használtunk (3.5.0 verzió) az elemzéshez.