Evaluación de una intervención de mHealth para promover la participación en el cribado del cáncer de mama en Argentina

El cáncer de mama es la causa más común de muerte por cáncer en mujeres en todo el mundo. En la región de América Latina y el Caribe, cada año se diagnostican 210.000 nuevos casos y 58.000 mujeres mueren a causa de este cáncer (1). Es necesario acceder a una detección temprana y a un tratamiento adecuado para reducir la carga de esta enfermedad. Según las directrices de la Organización Mundial de la Salud (2), en países con sistemas de salud bien establecidos, se ha demostrado que un programa de detección organizado con una mamografía cada dos años es eficaz para reducir la mortalidad en mujeres de 50 a 74 años. Argentina es uno de los países latinoamericanos con mayores tasas de incidencia y mortalidad en la región con 22.000 nuevos casos y 6.800 muertes anualmente.(1) La detección del cáncer de mama es oportunista y, a pesar de varios esfuerzos para promover la mamografía, la cobertura de la detección sigue siendo baja, alrededor del 40% en mujeres con seguro médico público (3). Por lo tanto, es necesario el desarrollo de estrategias innovadoras y de bajo costo para aumentar el acceso a la detección del cáncer de mama.

El objetivo del estudio fue evaluar la efectividad y la implementación de una intervención de mHealth basada en mensajes SMS (la estrategia ATICA) para promover la participación en el cribado de cáncer de mama entre mujeres de 50 a 69 años en Santa Fe, Argentina.

Llevamos a cabo un estudio de métodos mixtos que incluye un ensayo controlado aleatorio pragmático para evaluar la efectividad de una intervención de mHealth y una evaluación cuantitativa y cualitativa de la implementación guiada por el marco de alcance, eficacia, adopción, implementación y mantenimiento (RE-AIM) (4 ), desarrollado específicamente para evaluar intervenciones más allá de la eficacia según múltiples criterios de salud pública. El marco RE-AIM se integró en todas las etapas del proceso de investigación, incluida la conceptualización (por ejemplo, seleccionar los procesos de implementación que serían evaluados), la recopilación y el análisis de datos. Siguiendo la taxonomía de resultados de implementación de Proctor (5), también medimos la aceptabilidad y la idoneidad, que son esenciales para comprender el éxito (o fracaso) de la implementación de una intervención desde la perspectiva de los usuarios. Este enfoque es el mismo que utilizamos para evaluar la implementación en nuestro estudio anterior (el estudio ATICA (6-8)

Ámbito El estudio se llevó a cabo en la ciudad de Santa Fe, capital de la provincia de Santa Fe, Argentina. La provincia de Santa Fe está ubicada en la región central de Argentina. Es la tercera provincia más poblada del país, con 3.556.000 habitantes de los cuales el 30% son mujeres de 50 años y más y de ellas alrededor del 20% contaba con seguro médico público (9). Alrededor del 90% de los hogares disponían de teléfono móvil (10).

Tamaño de la muestra El reclutamiento se realizó en diez centros de salud seleccionados (cinco en el norte y cinco en el sur de la región de Santa Fe) en un lapso de seis meses. A través de esta estrategia, se reclutó con éxito a un total de 248 mujeres elegibles entre el 4 de diciembre de 2021 y el 7 de julio de 2022.

Aleatorización y enmascaramiento

Las mujeres fueron asignadas aleatoriamente al grupo de intervención o al grupo de control (proporción 1:1) utilizando una lista de números aleatorios generada por computadora por el estadístico del estudio. La asignación ciega estaba garantizada, porque ni los reclutadores ni la coordinación de campo conocían el grupo al que se asignarían las mujeres. El coordinador de campo local envió semanalmente la lista de mujeres reclutadas al coordinador del estudio.

Desarrollo de la intervención

La intervención fue diseñada con la participación de mujeres y autoridades sanitarias de Santa Fe en consulta con personal de la Agencia para el Control del Cáncer de Santa Fe.

Realizamos una investigación formativa para diseñar el contenido del SMS. También adaptamos el sistema de mensajería automatizado (MATYS) que había sido diseñado para el primer estudio ATICA. MATYS fue diseñado para registrar datos sobre entrega y recepción de mensajes SMS; un número de teléfono se consideraba válido si MATYS no devolvía una notificación de error que indicaba que el número era inexistente.

Las mujeres asignadas al grupo de intervención (IG) recibieron hasta cuatro mensajes SMS. La intervención incluyó dos series de mensajes SMS. Primero, las mujeres de IG recibieron un mensaje SMS semanal durante 2 semanas. Aquellas mujeres que no registraron una mamografía en el SITAM 45 días después del 2º mensaje, recibieron la segunda serie, consistente en un mensaje SMS semanal durante dos semanas. La intervención asumió un promedio de 30 días para obtener citas y realizar la mamografía, más 15 días hasta que el informe estuviera subido al SITAM y disponible para su entrega. Los mensajes cesaban si se registraba una mamografía en el SITAM.

Las mujeres del grupo de control recibieron atención estándar, que en este contexto es un examen oportunista. Las mujeres del grupo de control tenían la posibilidad de solicitar cita para una mamografía, si así lo deseaban. Para solicitar la cita, las mujeres deben completar diferentes pasos: 1) las mujeres deben solicitar una cita con un profesional de la salud en un centro de atención primaria de salud; 2) un profesional de la salud tiene que prescribir una mamografía, 3) luego las mujeres solicitan la cita en la oficina administrativa del centro de salud.

Procedimientos El personal administrativo de diez centros de atención de salud identificó a mujeres elegibles que asistieron al centro de salud por cualquier motivo y las invitaron a participar. Verificaron los criterios de elegibilidad y los invitaron a participar en el estudio. Una vez que las mujeres dieron su consentimiento, el reclutador describió los objetivos y procedimientos del estudio. Le informaron a la mujer que será asignada aleatoriamente al grupo de intervención (recibirá hasta cuatro mensajes SMS invitándola a solicitar una cita vía WhatsApp) o al grupo de control (atención habitual, descrita anteriormente).

Capacitación

El personal del sistema de salud que participó en el estudio (reclutadores) recibió una jornada de capacitación realizada en noviembre de 2021. Esta capacitación incluyó presentaciones sobre el diseño del estudio, los métodos y las consideraciones éticas. Además, fueron capacitados sobre cómo: reclutar mujeres, obtener consentimiento informado y registrar datos en el sistema de información de salud provincial. Estas sesiones fueron impartidas por investigadores de ATICA y personal de la Agencia del Control del Cáncer de Santa Fe.

Recopilación de datos

El reclutamiento se realizó entre diciembre de 2021 y el 7 de julio de 2022. Los reclutadores registraron en el sistema de información provincial (SICAP) la siguiente información: edad, teléfono, seguro médico, nombre y región del centro de salud, fecha de contratación. La información sobre cribados previos de cáncer de mama y número de contactos previos con el sistema de salud se extrajo del sistema de información provincial. Los datos sobre detección de cáncer de mama se extrajeron del SITAM.

Evaluación de implementación

Recopilación de datos

Después de la fase de implementación llevamos a cabo una evaluación cuantitativa de la implementación. Evaluamos las perspectivas de las mujeres sobre la implementación a través de una encuesta telefónica entre mujeres que habían participado en el GI. La lista de mujeres del GI y sus datos de contacto se extrajeron de la base de datos del ECA24. Todas las mujeres del grupo de intervención fueron contactadas por entrevistadores capacitados para una entrevista telefónica.24 Las entrevistas se llevaron a cabo entre septiembre y noviembre de 2022. Entrevistamos a 69 (56%) mujeres. El cuestionario incluía preguntas abiertas con dimensiones relacionadas con las percepciones de las mujeres sobre la aceptabilidad y adecuación del contenido de los mensajes SMS.

Resultados de la implementación

Evaluamos la implementación de la intervención utilizando dimensiones seleccionadas del marco RE-AIM.

El alcance se define como la proporción de personas que reciben o se ven afectadas por una política o programa. En nuestro estudio, el alcance se midió como la proporción del total de mujeres que registraron una mamografía durante el período de seguimiento (julio de 2023, 12 meses después de la última mujer reclutada).

La eficacia de la intervención se evaluó en el ECA (descrito anteriormente). La efectividad de la estrategia ATICA se definió como el porcentaje de mujeres con mamografía 45/105 días después de su inclusión en el estudio (fecha de reclutamiento) en el grupo de intervención versus grupo control.

La implementación se define como el grado en que una intervención se realiza según lo previsto. En nuestro estudio, evaluamos la implementación de actividades de intervención a través de los siguientes indicadores: 1) porcentaje de centros de salud que inscribieron al menos una mujer elegible en el estudio; 2) porcentaje de mensajes SMS que llegaron al número de teléfono válido de las mujeres; 3) porcentaje de mujeres del grupo de intervención que pidieron cita y 4) porcentaje de mujeres encuestadas que mencionaron que no recibieron o no recordaban haber recibido el mensaje SMS.

Además, siguiendo la Taxonomía de resultados de implementación de Proctor, medimos la aceptabilidad y la idoneidad.

Análisis de los datos Se realizó un análisis descriptivo mediante frecuencias y porcentajes para cada variable incluida en las dimensiones del RE-AIM. Las diferencias en el porcentaje de mujeres participantes con mamografía a los 45/105 días entre el grupo de intervención y el de control se examinaron mediante pruebas de Chi-cuadrado. Se asumió significancia para un valor bilateral de p < 0,05. También se calcularon los odds ratios y los intervalos de confianza (IC) del 95%, siendo el registro de la mamografía en el SITAM como variable de resultado y el grupo asignado como exposición.

La modificación del efecto por factores de referencia (edad, seguro médico, región del centro de salud, detección previa de cáncer de mama y visitas promedio anuales de atención médica) para cada resultado de efectividad (mujeres con una mamografía registrada en el SITAM dentro de los 105 y 145 días) se exploró utilizando un modelo logístico que incluye grupo (intervención/control), el modificador del efecto potencial y el modificador de interacción por grupo. Informamos el efecto estimado de la intervención dentro de los niveles del modificador y la diferencia del efecto entre los niveles del modificador junto con intervalos de confianza del 95%.

También calculamos el porcentaje de acuerdo (respuestas muy de acuerdo/de acuerdo) con las declaraciones de aceptabilidad e idoneidad: número de respuestas muy de acuerdo/de acuerdo del total de mujeres que respondieron. Todos los porcentajes de acuerdo con las afirmaciones de aceptabilidad y adecuación se calcularon entre las mujeres que mencionaron haber recibido mensajes SMS.

Se utilizó el software estadístico R (versión 3.5.0) para el análisis.