Evaluatie van een mHealth-interventie om deelname aan borstkankerscreening in Argentinië te bevorderen

Borstkanker is wereldwijd de meest voorkomende doodsoorzaak door kanker bij vrouwen. In de regio Latijns-Amerika en het Caribisch gebied worden elk jaar 210.000 nieuwe gevallen gediagnosticeerd en sterven 58.000 vrouwen als gevolg van deze kanker (1). Toegang tot vroege detectie en passende behandeling is nodig om de last van deze ziekte te verminderen. Volgens de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie (2) is in landen met goed gevestigde gezondheidszorgsystemen bewezen dat een georganiseerd screeningsprogramma met één mammografie om de twee jaar effectief is om de sterfte onder vrouwen in de leeftijd van 50-74 jaar terug te dringen. Argentinië is een van de Latijns-Amerikaanse landen met de hoogste incidentie- en sterftecijfers in de regio, met jaarlijks 22.000 nieuwe gevallen en 6.800 sterfgevallen.(1) Screening op borstkanker is opportunistisch en ondanks verschillende pogingen om mammografie te bevorderen, blijft de dekking van screening laag: ongeveer 40% bij vrouwen met een publieke ziektekostenverzekering (3). Daarom is de ontwikkeling nodig van innovatieve en goedkope strategieën om de toegang tot borstkankerscreening te vergroten.

Het doel van het onderzoek was om de effectiviteit en implementatie te evalueren van een mHealth-interventie op basis van sms-berichten (de ATICA-strategie) om de deelname aan borstkankerscreening te bevorderen onder vrouwen van 50 tot 69 jaar in Santa Fe, Argentinië.

We hebben een onderzoek met gemengde methoden uitgevoerd, inclusief een pragmatisch gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek om de effectiviteit van een m-gezondheidsinterventie te evalueren en een kwantitatieve en kwalitatieve evaluatie van de implementatie, geleid door het Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance (RE-AIM) raamwerk (4 ), specifiek ontwikkeld om interventies te beoordelen die verder gaan dan de werkzaamheid op basis van meerdere volksgezondheidscriteria. Het RE-AIM-framework werd geïntegreerd in alle fasen van het onderzoeksproces, inclusief conceptualisering (bijvoorbeeld het selecteren van implementatieprocessen die zouden worden geëvalueerd), gegevensverzameling en -analyse. In navolging van Proctor's Taxonomie van Implementatieresultaten (5), hebben we ook de aanvaardbaarheid en geschiktheid gemeten, die essentieel zijn om het succes (of falen) van de implementatie van een interventie vanuit het perspectief van de gebruiker te begrijpen. Deze aanpak is dezelfde als die we gebruikten om de implementatie te evalueren in ons vorige onderzoek (het ATICA-onderzoek (6-8)

Omgeving Het onderzoek werd uitgevoerd in de stad Santa Fe, de hoofdstad van de provincie Santa Fe, Argentinië. De provincie Santa Fe ligt in de centrale regio van Argentinië. Het is de derde meest bevolkte provincie van het land, met 3.556.000 inwoners, waarvan 30% vrouwen van 50 jaar en ouder zijn en ongeveer 20% van hen een publieke ziektekostenverzekering had (9). Ongeveer 90% van de huishoudens beschikte over een mobiele telefoon (10).

Steekproefomvang De rekrutering vond plaats in tien geselecteerde gezondheidszorgcentra (vijf in het noorden en vijf in het zuiden van de regio Santa Fe) gedurende een periode van zes maanden. Via deze strategie werden tussen 4 december 2021 en 7 juli 2022 in totaal 248 in aanmerking komende vrouwen met succes gerekruteerd.

Randomisatie en maskering

Vrouwen werden willekeurig toegewezen aan de interventiegroep of aan de controlegroep (verhouding 1:1) met behulp van een door de computer gegenereerde lijst met willekeurige getallen, gegenereerd door de studiestatisticus. Een blinde toewijzing was gegarandeerd, omdat noch de rekruteerders, noch de veldcoördinatie wisten in welke groep vrouwen zouden worden ingedeeld. De lokale veldcoördinator stuurde wekelijks de lijst met geworven vrouwen naar de studiecoördinator.

Ontwikkeling van interventies

De interventie werd ontworpen met deelname van vrouwen en de gezondheidsautoriteiten van Santa Fe, in overleg met personeel van het Agentschap voor Kankerbestrijding van Santa Fe.

Om de sms-inhoud vorm te geven, hebben we formatief onderzoek uitgevoerd. We hebben ook het geautomatiseerde berichtensysteem (MATYS, voor de initialen in het Spaans) aangepast dat was ontworpen voor de eerste ATICA-studie. MATYS is ontworpen om gegevens over de bezorging en ontvangst van SMS-berichten te registreren; een telefoonnummer werd als geldig beschouwd als MATYS geen foutmelding teruggaf waarin werd aangegeven dat het nummer niet bestond.

Vrouwen die waren toegewezen aan de interventiegroep (IG) ontvingen maximaal vier sms-berichten. De interventie omvatte twee series sms-berichten. Ten eerste ontvingen vrouwen van IG gedurende 2 weken wekelijks één sms-bericht. De vrouwen die 45 dagen na het tweede bericht geen mammografie in SITAM registreerden, ontvingen de tweede reeks, bestaande uit één wekelijks sms-bericht gedurende twee weken. Bij de interventie werd uitgegaan van een gemiddelde van 30 dagen voor het verkrijgen van afspraken en het uitvoeren van de mammografie, plus 15 dagen voordat het rapport in SITAM werd geüpload en beschikbaar was voor levering. Berichten stopten als er een mammografie werd geregistreerd in SITAM.

De vrouwen in de controlegroep kregen standaardzorg, wat in deze context opportunistische screening is. Vrouwen in de controlegroep hadden de mogelijkheid om een ​​afspraak voor mammografie aan te vragen, als ze dat wilden. Om een ​​afspraak aan te vragen, moeten vrouwen verschillende stappen doorlopen: 1) vrouwen moeten een afspraak aanvragen bij een gezondheidswerker in een eerstelijnsgezondheidscentrum; 2) een zorgverlener moet een mammografie voorschrijven, 3) vervolgens vragen vrouwen om een ​​afspraak op het administratiekantoor in het gezondheidscentrum.

Procedures Het administratief personeel van tien gezondheidszorgcentra identificeerde vrouwen die om welke reden dan ook het gezondheidscentrum bezochten en nodigde hen uit om deel te nemen. Ze controleerden de geschiktheidscriteria en nodigden hen uit om deel te nemen aan het onderzoek. Nadat de vrouwen toestemming hadden gegeven, beschreef de recruiter de doelstellingen en procedures van het onderzoek. Ze vertelden de vrouw dat ze willekeurig zal worden toegewezen aan de interventiegroep (ze zal maximaal vier sms-berichten ontvangen waarin ze wordt uitgenodigd om een ​​afspraak te vragen via WhatsApp) of de controlegroep (gebruikelijke zorg, hierboven beschreven).

Opleiding

Het gezondheidszorgpersoneel dat aan het onderzoek deelnam (recruiters) kreeg in november 2021 een training van één dag. Deze training omvatte presentaties over onderzoeksontwerp, methoden en ethische overwegingen. Daarnaast kregen ze training over hoe ze: vrouwen kunnen rekruteren, geïnformeerde toestemming kunnen verkrijgen en gegevens kunnen registreren in het provinciale gezondheidsinformatiesysteem. Deze sessies werden gegeven door ATICA-onderzoekers en medewerkers van Agencia del Control del Cancer de Santa Fe.

Gegevensverzameling

De werving vond plaats tussen december 2021 en 7 juli 2022. Recruiters registreerden in het provinciale informatiesysteem (SICAP, voor de initialen in het Spaans) de volgende informatie: leeftijd, telefoonnummer, ziektekostenverzekering, naam en regio van het gezondheidscentrum, datum van aanwerving. Informatie over eerdere borstkankerscreeningen en het aantal eerdere contacten met de gezondheidszorg werden uit het provinciale informatiesysteem gehaald. Gegevens over borstkankerscreening zijn afkomstig uit SITAM.

Evaluatie van de implementatie

Gegevensverzameling

Na de implementatiefase hebben we een kwantitatieve evaluatie van de implementatie uitgevoerd. We evalueerden de perspectieven van vrouwen op de implementatie door middel van een telefonische enquête onder vrouwen die hadden deelgenomen aan de IG. De lijst met vrouwen van de IG en hun contactgegevens zijn uit de RCT-database gehaald.24 Alle vrouwen uit de interventiegroep werden door getrainde interviewers benaderd voor een telefonisch interview.24 De gesprekken vonden plaats tussen september en november 2022. We interviewden 69 (56%) vrouwen. De vragenlijst bevatte open vragen met dimensies die verband hielden met de perceptie van vrouwen over de aanvaardbaarheid en geschiktheid van de inhoud van sms-berichten.

Implementatieresultaten

We evalueerden de implementatie van de interventie met behulp van geselecteerde dimensies van het RE-AIM-framework.

Bereik wordt gedefinieerd als het percentage individuen dat een beleid of programma ontvangt of erdoor wordt beïnvloed. In ons onderzoek werd het bereik gemeten als het aandeel van het totale aantal vrouwen dat een mammografie registreerde tijdens de follow-upperiode (juli 2023, 12 maanden na de laatste geworven vrouw).

De effectiviteit van de interventie werd geëvalueerd in de RCT (hierboven beschreven). De effectiviteit van de ATICA-strategie werd gedefinieerd als het percentage vrouwen met mammografie 45/105 dagen na hun opname in het onderzoek (datum van rekrutering) in de interventiegroep versus de controlegroep.

Implementatie wordt gedefinieerd als de mate waarin een interventie wordt geleverd zoals bedoeld. In ons onderzoek evalueerden we de implementatie van interventieactiviteiten aan de hand van de volgende indicatoren: 1) percentage gezondheidszorgcentra dat ten minste één in aanmerking komende vrouw in het onderzoek heeft opgenomen; 2) percentage sms-berichten dat het geldige telefoonnummer van vrouwen bereikte; 3) percentage vrouwen in de interventiegroep dat om een ​​afspraak vroeg en 4) percentage ondervraagde vrouwen dat aangaf het sms-bericht niet te hebben ontvangen of zich niet te kunnen herinneren.

Daarnaast hebben we, volgens de Taxonomie van Implementatieresultaten van Proctor, de aanvaardbaarheid en geschiktheid gemeten.

Gegevensanalyse We hebben een beschrijvende analyse uitgevoerd met behulp van frequenties en percentages voor elke variabele in de RE-AIM-dimensies. Verschillen in percentage deelnemende vrouwen met mammografie op 45/105 dagen tussen interventie- en controlegroep werden onderzocht met behulp van Chi-kwadraattoetsen. Er werd van significantie uitgegaan bij een tweezijdige waarde van p < 0,05. Odds ratio's en 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI's) werden ook berekend, met mammografieregistratie in SITAM als uitkomstvariabele en de toegewezen groep als blootstelling.

Effectwijziging door basisfactoren (leeftijd, ziektekostenverzekering, eerdere borstkankerscreening in de regio van het gezondheidscentrum en jaarlijkse gemiddelde gezondheidszorgbezoeken) voor elke effectiviteitsuitkomst (vrouwen met een mammografie opgenomen in SITAM binnen 105 en 145 dagen) werd onderzocht met behulp van een logistiek model inclusief groep (interventie/controle), de potentiële effectmodificator en de interactiemodificator per groep. We rapporteren het geschatte effect van de interventie binnen de niveaus van de modifier en het verschil in effect tussen de niveaus van de modifier naast betrouwbaarheidsintervallen van 95%.

We berekenden ook het percentage van overeenstemming (antwoorden zeer mee eens/mee eens) met uitspraken over aanvaardbaarheid en gepastheid: het aantal antwoorden dat zeer mee eens/eens was op het totaal van de vrouwen die reageerden. Alle percentages van overeenstemming met de aanvaardbaarheids- en geschiktheidsverklaringen werden berekend onder vrouwen die aangaven sms-berichten te hebben ontvangen.

We gebruikten R-statistische software (versie 3.5.0) voor de analyse.