Utvärdering av en mHealth-insats för att främja deltagande i bröstcancerscreening i Argentina

Bröstcancer är den vanligaste dödsorsaken i cancer hos kvinnor över hela världen. I Latinamerika och Karibien diagnostiseras 210 000 nya fall varje år och 58 000 kvinnor dör på grund av denna cancer (1). Tillgång till tidig upptäckt och lämplig behandling behövs för att minska bördan av denna sjukdom. Enligt Världshälsoorganisationens riktlinjer (2) har ett organiserat screeningprogram med en mammografi vartannat år i länder med väletablerade hälsosystem visat sig vara effektivt för att minska dödligheten hos kvinnor i åldern 50-74. Argentina är ett av de latinamerikanska länderna med högst incidens och dödlighet i regionen med 22 000 nya fall och 6 800 dödsfall årligen.(1) Bröstcancerscreening är opportunistisk och trots flera ansträngningar för att främja mammografi är screeningstäckningen fortfarande låg, cirka 40 % hos kvinnor med offentlig sjukförsäkring (3). Därför behövs utvecklingen av innovativa och lågkostnadsstrategier för att öka tillgången till bröstcancerscreening.

Syftet med studien var att utvärdera effektiviteten och implementeringen av en mHealth-intervention baserad på SMS-meddelanden (ATICA-strategin) för att främja deltagande i bröstcancerscreening bland kvinnor i åldern 50 till 69 i Santa Fe, Argentina.

Vi genomförde en studie med blandad metod inklusive en pragmatisk randomiserad kontrollerad studie för att utvärdera effektiviteten av en mHealth-intervention och kvantitativ och kvalitativ utvärdering av implementeringen styrd av ramverket Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance (RE-AIM) (4 ), speciellt utvecklad för att bedöma interventioner utöver effektivitet över flera folkhälsokriterier. RE-AIM-ramverket integrerades i alla stadier av forskningsprocessen, inklusive konceptualisering (t.ex. val av implementeringsprocesser som skulle utvärderas), datainsamling och analys. Efter Proctor's Taxonomy of Implementation Outcomes (5) mätte vi också acceptans och lämplighet, vilket är väsentligt för att förstå framgången (eller misslyckandet) av implementeringen av en intervention ur användarens perspektiv. Detta tillvägagångssätt är detsamma som vi använde för att utvärdera implementeringen i vår tidigare studie (ATICA-studien (6-8)

Inställning Studien genomfördes i staden Santa Fe, huvudstaden i provinsen Santa Fe, Argentina. Provinsen Santa Fe ligger i den centrala regionen av Argentina. Det är den tredje mest befolkade provinsen i landet, med 3 556 000 invånare, varav 30 % är kvinnor över 50 år och bland dem hade cirka 20 % allmän sjukförsäkring (9). Omkring 90 % av hushållen hade en mobiltelefon (10).

Urvalsstorlek Rekryteringen genomfördes på tio utvalda vårdcentraler (fem i norr och 5 i södra Santa Fe-regionen) under sex månader. Genom denna strategi rekryterades totalt 248 kvalificerade kvinnor framgångsrikt mellan 4 december 2021 och 7 juli 2022.

Randomisering och maskering

Kvinnor tilldelades slumpmässigt antingen till interventionen eller till kontrollgruppen (förhållande 1:1) med hjälp av en datorgenererad lista med slumpmässiga siffror genererad av studiestatistikern. Blindande tilldelning garanterades, eftersom varken rekryterarna eller fältkoordinationen visste vilken grupp kvinnorna skulle placeras i. Den lokala fältkoordinatorn skickade listan över rekryterade kvinnor till studiekoordinatorn varje vecka.

Interventionsutveckling

Interventionen utformades med deltagande av kvinnor och hälsomyndigheter i Santa Fe i samråd med personal från Cancer Control of Santa Fe.

Vi genomförde formativ forskning för att utforma SMS-innehållet. Vi anpassade också det automatiserade meddelandesystemet (MATYS, för dess initialer på spanska) som hade utformats för den första ATICA-studien. MATYS utformades för att registrera data om leverans och mottagning av SMS-meddelanden; ett telefonnummer ansågs giltigt om MATYS inte skickade tillbaka ett felmeddelande som signalerade att numret inte fanns.

Kvinnor som tilldelades interventionsgruppen (IG) fick upp till fyra SMS-meddelanden. Insatsen omfattade två serier av SMS-meddelanden. Först fick kvinnor i IG en gång i veckan SMS-meddelanden i två veckor. De kvinnor som inte registrerade en mammografi i SITAM 45 dagar efter det andra meddelandet, fick den andra serien, bestående av ett SMS-meddelande varje vecka under två veckor. Interventionen antog i genomsnitt 30 dagar för att få tid och utföra mammografin, plus 15 dagar tills rapporten laddades upp i SITAM och tillgänglig för leverans. Meddelanden stoppades om en mammografi registrerades i SITAM.

Kvinnorna i kontrollgruppen fick standardvård, vilket i sammanhanget är opportunistisk screening. Kvinnor i kontrollgruppen hade möjlighet att be om en tid för mammografi, om de ville göra det. För att be om ett möte måste kvinnor utföra olika steg: 1) kvinnor måste be om ett möte med en vårdpersonal på en primärvårdscentral; 2) en vårdpersonal måste skriva ut mammografi, 3) sedan ber kvinnor om tid på vårdcentralens administrativa kontor.

Rutiner Administrativ personal på tio vårdcentraler identifierade berättigade kvinnor som besökte vårdcentralen av någon anledning och bjöd in dem att delta. De kontrollerade behörighetskriterierna och bjöd in dem att delta i studien. När kvinnorna samtyckte beskrev rekryteraren målen och procedurerna för studien. De informerade kvinnan om att hon slumpmässigt kommer att tilldelas interventionsgrupp (hon kommer att få upp till fyra SMS-meddelanden som uppmanar henne att be om ett möte via WhatsApp) eller kontrollgrupp (vanlig vård, beskriven ovan).

Träning

Hälsosystemets personal som deltog i studien (rekryterare) fick en dags utbildning som genomfördes i november 2021. Denna utbildning innehöll presentationer om studiedesign, metoder och etiska överväganden. Dessutom utbildades de i hur man: rekryterar kvinnor, erhåller informerat samtycke och registrerar data i det provinsiella hälsoinformationssystemet. Dessa sessioner levererades av ATICA-forskare och personal vid Agencia del Control del Cancer de Santa Fe.

Datainsamling

Rekrytering skedde mellan december 2021 och 7 juli 2022. Rekryterare registrerade i det provinsiella informationssystemet (SICAP, för dess initialer på spanska) följande information: ålder, telefonnummer, sjukförsäkring, vårdcentralens namn och region, rekryteringsdatum. Information om tidigare bröstcancerscreening och antal tidigare kontakter med hälso- och sjukvården hämtades från det provinsiella informationssystemet. Data om bröstcancerscreening extraherades från SITAM.

Implementeringsutvärdering

Datainsamling

Efter implementeringsfasen gjorde vi en kvantitativ utvärdering av implementeringen. Vi utvärderade kvinnors perspektiv på implementering genom en telefonundersökning bland kvinnor som deltagit i IG. Listan över kvinnor i IG och deras kontaktuppgifter extraherades från RCT-databasen.24 Alla kvinnor från interventionsgruppen kontaktades av utbildade intervjuare för en telefonintervju.24 Intervjuer ägde rum mellan september och november 2022. Vi intervjuade 69 (56%) kvinnor. Enkäten inkluderade öppna frågor med dimensioner relaterade till kvinnors uppfattningar om acceptans och lämplighet för innehållet i SMS-meddelanden.

Implementeringsresultat

Vi utvärderade implementeringen av interventionen med hjälp av utvalda dimensioner av RE-AIM-ramverket.

Räckvidd definieras som andelen individer som tar emot eller påverkas av en policy eller ett program. I vår studie mättes räckvidden som andelen av det totala antalet kvinnor som registrerade en mammografi under uppföljningsperioden (juli 2023, 12 månader efter de senast rekryterade kvinnorna).

Effektiviteten av interventionen utvärderades i RCT (beskrivits ovan). Effektiviteten av ATICA-strategin definierades som andelen kvinnor med mammografi 45/105 dagar efter att de ingick i studien (rekryteringsdatum) i interventionsgruppen kontra kontrollgruppen.

Genomförande definieras som i vilken utsträckning en intervention levereras som avsett. I vår studie utvärderade vi genomförandet av interventionsaktiviteter genom följande indikatorer: 1) andel vårdcentraler som registrerade minst en berättigad kvinna i studien; 2) procentandel av SMS-meddelanden som nådde kvinnors giltiga telefonnummer; 3) andel kvinnor i interventionsgruppen som bad om en tid och 4) andel tillfrågade kvinnor som nämnde att de inte fick eller inte kom ihåg att de fick sms.

Dessutom, efter Proctors taxonomy of Implementation Outcomes, mätte vi acceptans och lämplighet.

Dataanalys Vi genomförde en beskrivande analys med användning av frekvenser och procentsatser för varje variabel som ingår i RE-AIM-dimensionerna. Skillnader i procent av deltagande kvinnor med mammografi vid 45/105 dagar mellan intervention och kontrollgrupp undersöktes med hjälp av chi-kvadrattest. Signifikans antogs vid ett dubbelsidigt värde på p < 0,05. Oddskvoter och 95 % konfidensintervall (CI) beräknades också, med mammografiregistrering i SITAM som utfallsvariabel och tilldelad grupp som exponering.

Effektmodifiering av baslinjefaktorer (ålder, sjukförsäkring, vårdcentralsregion tidigare bröstcancerscreening och årliga genomsnittliga vårdbesök) för varje effektutfall (kvinnor med mammografi registrerad i SITAM inom 105 och 145 dagar) undersöktes med hjälp av en logistisk modell inklusive grupp (intervention/kontroll), den potentiella effektmodifieraren och interaktionsmodifieraren per grupp. Vi rapporterar den uppskattade effekten av interventionen inom nivåerna av modifieraren och skillnaden i effekt mellan nivåerna av modifieraren tillsammans med 95 % konfidensintervall.

Vi beräknade också andelen överensstämmelse (stämmer med/håller med svar) med acceptans- och lämplighetspåståenden: antalet svar håller med/håller med av det totala antalet kvinnor som svarade. Alla procentandelar av överensstämmelse med acceptans- och lämplighetspåståenden beräknades bland kvinnor som nämnt att de tagit emot SMS.

Vi använde R statistisk programvara (version 3.5.0) för analysen.