Hodnocení intervence mHealth na podporu účasti na screeningu rakoviny prsu v Argentině

Rakovina prsu je celosvětově nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu u žen. V regionu Latinské Ameriky a Karibiku je každý rok diagnostikováno 210 000 nových případů a 58 000 žen na tuto rakovinu zemře (1). Přístup k včasné detekci a vhodné léčbě je nezbytný pro snížení zátěže tohoto onemocnění. Podle pokynů Světové zdravotnické organizace (2) se v zemích s dobře zavedeným zdravotnickým systémem osvědčil organizovaný screeningový program s jednou mamografií každé dva roky ke snížení úmrtnosti u žen ve věku 50-74 let. Argentina je jednou z latinskoamerických zemí s nejvyšší incidencí a úmrtností v regionu s 22 000 novými případy a 6 800 úmrtími ročně.(1) Screening rakoviny prsu je oportunistický a navzdory několika snahám o propagaci mamografie zůstává pokrytí screeningem nízké, přibližně 40 % u žen s veřejným zdravotním pojištěním (3). Proto je zapotřebí vyvinout inovativní a levné strategie pro zvýšení dostupnosti screeningu rakoviny prsu.

Cílem studie bylo zhodnotit účinnost a implementaci intervence mHealth založené na SMS zprávách (strategie ATICA) k podpoře účasti na screeningu rakoviny prsu u žen ve věku 50 až 69 let v Santa Fe v Argentině.

Provedli jsme studii smíšenou metodou zahrnující pragmatickou randomizovanou kontrolovanou studii k vyhodnocení účinnosti intervence mHealth a kvantitativní a kvalitativní hodnocení implementace řízené rámcem Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance (RE-AIM) (4 ), speciálně vyvinuté pro hodnocení intervencí nad rámec účinnosti napříč mnoha kritérii veřejného zdraví. Rámec RE-AIM byl integrován do všech fází výzkumného procesu, včetně konceptualizace (např. výběru implementačních procesů, které by byly hodnoceny), sběru dat a analýzy. Podle Proctor's Taxonomy of Implementation Outcomes (5) jsme také měřili přijatelnost a vhodnost, které jsou zásadní pro pochopení úspěchu (nebo selhání) implementace intervence z pohledu uživatelů. Tento přístup je stejný, jaký jsme použili k hodnocení implementace v naší předchozí studii (studie ATICA (6-8)

Prostředí Studie byla provedena ve městě Santa Fe, hlavním městě provincie Santa Fe v Argentině. Provincie Santa Fe se nachází v centrální oblasti Argentiny. Je to třetí nejlidnatější provincie v zemi s 3 556 000 obyvateli, z nichž 30 % tvoří ženy ve věku 50 a více let a mezi nimi asi 20 % bylo pojištěno z veřejného zdravotního pojištění (9). Přibližně 90 % domácností mělo mobilní telefon (10).

Velikost vzorku Nábor probíhal v deseti vybraných zdravotnických střediscích (pět na severu a 5 na jihu regionu Santa Fe) po dobu šesti měsíců. Prostřednictvím této strategie bylo mezi 4. prosincem 2021 a 7. červencem 2022 úspěšně přijato celkem 248 způsobilých žen.

Randomizace a maskování

Ženy byly náhodně rozděleny buď do intervence, nebo do kontrolní skupiny (poměr 1:1) pomocí počítačem generovaného seznamu náhodných čísel vygenerovaného statistikem studie. Bylo zaručeno slepé přidělování, protože náboráři ani koordinace v terénu neznali skupinu, do které budou ženy přiděleny. Místní terénní koordinátor zasílal každý týden seznam přijatých žen koordinátorovi studie.

Rozvoj intervence

Intervence byla navržena za účasti žen a zdravotnických úřadů v Santa Fe po konzultaci se zaměstnanci Agentury pro kontrolu rakoviny Santa Fe.

Provedli jsme formativní výzkum za účelem návrhu obsahu SMS. Upravili jsme také systém automatického zasílání zpráv (MATYS, jeho iniciály ve španělštině), který byl navržen pro první studii ATICA. MATYS byl navržen pro evidenci údajů o doručení a příjmu SMS zpráv; telefonní číslo bylo považováno za platné, pokud MATYS neodvolal chybové hlášení signalizující, že číslo neexistuje.

Ženy, které byly zařazeny do intervenční skupiny (IG), obdržely až čtyři SMS zprávy. Zásah zahrnoval dvě série SMS zpráv. Nejprve ženy z IG dostávaly jednu týdenní SMS zprávu po dobu 2 týdnů. Ženy, které nezaregistrovaly mamografii v SITAM 45 dní po 2. zprávě, obdržely druhou sérii, skládající se z jedné týdenní SMS zprávy po dobu dvou týdnů. Intervence předpokládala v průměru 30 dní na získání schůzky a provedení mamografie plus 15 dní do nahrání zprávy do SITAM a k dispozici k doručení. Zprávy se zastavily, pokud byla v SITAM zaregistrována mamografie.

Ženám v kontrolní skupině byla poskytnuta standardní péče, což je v tomto kontextu oportunní screening. Ženy v kontrolní skupině měly možnost požádat o termín mamografie, pokud tak chtěly. Aby ženy požádaly o schůzku, musí provést různé kroky: 1) ženy musí požádat o schůzku se zdravotníkem v primárním zdravotním středisku; 2) mamograf musí předepsat zdravotník, 3) pak ženy žádají o termín na správním úřadě ve zdravotním středisku.

Postupy Administrativní pracovníci deseti zdravotnických středisek identifikovali způsobilé ženy, které navštěvovaly zdravotní středisko z jakéhokoli důvodu, a pozvali je k účasti. Zkontrolovali kritéria způsobilosti a pozvali je k účasti ve studii. Jakmile ženy souhlasily, náborář popsal cíle a postupy studie. Informovali ženu, že bude náhodně zařazena do intervenční skupiny (obdrží až čtyři SMS zprávy s výzvou, aby požádala o schůzku přes WhatsApp) nebo kontrolní skupiny (obvyklá péče, popsaná výše).

Výcvik

Zaměstnanci zdravotnického systému, kteří se studie zúčastnili (náboráři), absolvovali jednodenní školení uskutečněné v listopadu 2021. Toto školení zahrnovalo prezentace o designu studie, metodách a etických úvahách. Kromě toho byli proškoleni o tom, jak: přijímat ženy, získávat informovaný souhlas a registrovat údaje v provinčním zdravotnickém informačním systému. Tato sezení byla vedena výzkumníky ATICA a zaměstnanci Agencia del Control del Cancer de Santa Fe.

Sběr dat

Nábor probíhal od prosince 2021 do 7. července 2022. Náboráři zaregistrovali v provinčním informačním systému (SICAP, pro jeho iniciály ve španělštině) tyto informace: věk, telefonní číslo, zdravotní pojištění, název a region zdravotního střediska, datum náboru. Informace o předchozím screeningu rakoviny prsu a počtu předchozích kontaktů se zdravotnickým systémem byly získány z provinčního informačního systému. Údaje o screeningu rakoviny prsu byly získány ze SITAM.

Hodnocení implementace

Sběr dat

Po implementační fázi jsme provedli kvantitativní vyhodnocení implementace. Názory žen na implementaci jsme hodnotili prostřednictvím telefonického průzkumu mezi ženami, které se účastnily IG. Seznam žen z IG a jejich kontaktní údaje byly získány z databáze RCT.24 Všechny ženy z intervenční skupiny byly kontaktovány vyškolenými tazateli za účelem telefonického rozhovoru.24 Rozhovory probíhaly od září do listopadu 2022. Vyzpovídali jsme 69 (56 %) žen. Dotazník obsahoval otevřené otázky s dimenzemi souvisejícími s tím, jak ženy vnímají přijatelnost a vhodnost obsahu SMS zpráv.

Výsledky implementace

Realizace intervence jsme hodnotili pomocí vybraných dimenzí rámce RE-AIM.

Dosah je definován jako podíl jednotlivců, kteří přijali nebo byli ovlivněni politikou nebo programem. V naší studii byl dosah měřen jako podíl celkového počtu žen, které zaregistrovaly mamografii během sledovaného období (červenec 2023, 12 měsíců po poslední rekrutované ženě).

Efektivita intervence byla hodnocena v RCT (popsáno výše). Účinnost strategie ATICA byla definována jako procento žen s mamografií 45/105 dnů po jejich zařazení do studie (datum náboru) v intervenční skupině vs. kontrolní skupině.

Implementace je definována jako rozsah, v jakém je zásah poskytnut tak, jak bylo zamýšleno. V naší studii jsme hodnotili realizaci intervenčních aktivit prostřednictvím následujících ukazatelů: 1) procento zdravotnických zařízení, která do studie zařadila alespoň jednu způsobilou ženu; 2) procento SMS zpráv, které dorazily na platné telefonní číslo ženy; 3) procento žen v intervenční skupině, které požádaly o schůzku a 4) procento dotázaných žen, které uvedly, že nedostaly nebo si nepamatují přijetí SMS zprávy.

Kromě toho jsme podle Proctor's Taxonomy of Implementation Outcomes měřili přijatelnost a vhodnost.

Analýza dat Provedli jsme deskriptivní analýzu s použitím četností a procent pro každou proměnnou zahrnutou v dimenzích RE-AIM. Rozdíly v procentech účastnic s mamografií ve 45/105 dnech mezi intervenovanou a kontrolní skupinou byly zkoumány pomocí Chí-kvadrát testů. Významnost byla předpokládána při oboustranné hodnotě p < 0,05. Byly také vypočteny poměry šancí a 95% intervaly spolehlivosti (CI), s mamografickou registrací v SITAM jako výslednou proměnnou a přiřazenou skupinou jako expozicí.

Modifikace účinku podle základních faktorů (věk, zdravotní pojištění, oblast zdravotního střediska předchozí screening rakoviny prsu a roční průměrné návštěvy zdravotní péče) pro každý výsledek účinnosti (ženy s mamografií zaznamenanou v SITAM během 105 a 145 dnů) byla zkoumána pomocí logistického modelu zahrnujícího skupina (zásah/kontrola), modifikátor potenciálního účinku a modifikátor interakce podle skupiny. Uvádíme odhadovaný účinek zásahu v rámci úrovní modifikátoru a rozdíl účinku mezi úrovněmi modifikátoru spolu s 95% intervaly spolehlivosti.

Vypočítali jsme také procento souhlasu (odpovědi zcela souhlasím/souhlasím) s prohlášeními o přijatelnosti a vhodnosti: počet odpovědí zcela souhlasím/souhlasím z celkového počtu žen, které odpověděly. Všechna procenta souhlasu s prohlášeními přijatelnosti a vhodnosti byla vypočtena u žen, které uvedly, že obdržely SMS zprávy.

Použili jsme statistický software R (verze 3.5.0) pro analýzu.