阿根廷促进乳腺癌筛查的移动医疗干预措施评估

乳腺癌是全世界女性癌症死亡的最常见原因。 在拉丁美洲和加勒比地区，每年诊断出 210,000 例新病例，58,000 名妇女死于这种癌症 (1)。 为了减轻这种疾病的负担，需要早期发现和适当的治疗。 根据世界卫生组织的指南(2)，在卫生系统完善的国家，每两年进行一次乳房X光检查的有组织的筛查计划已被证明可以有效降低50-74岁女性的死亡率。 阿根廷是该地区发病率和死亡率最高的拉丁美洲国家之一，每年新增病例 22,000 例，死亡 6,800 例。(1) 乳腺癌筛查是机会性的，尽管做出了一些努力来推广乳房 X 光检查，但筛查覆盖率仍然很低，在拥有公共健康保险的女性中，筛查覆盖率约为 40% (3)。 因此，需要制定创新且低成本的策略来增加乳腺癌筛查的机会。

该研究的目的是评估基于短信的移动医疗干预措施（ATICA 战略）的有效性和实施情况，以促进阿根廷圣达菲 50 至 69 岁女性参与乳腺癌筛查。

我们进行了一项混合方法研究，包括一项实用的随机对照试验，以评估移动医疗干预的有效性，以及在覆盖范围、有效性、采用、实施和维护 (RE-AIM) 框架指导下对实施情况进行定量和定性评估 (4 ），专门开发用于评估超出多种公共卫生标准有效性的干预措施。 RE-AIM 框架被整合到研究过程的所有阶段，包括概念化（例如，选择要评估的实施过程）、数据收集和分析。 根据 Proctor 的实施结果分类法 (5)，我们还衡量了可接受性和适当性，这对于从用户的角度理解干预实施的成功（或失败）至关重要。 这种方法与我们在之前的研究中用于评估实施情况的方法相同（ATICA 研究 (6-8)

背景 这项研究在阿根廷圣达菲省首府圣达菲市进行。 圣达菲省位于阿根廷中部地区。 它是全国第三大人口省份，有 3,556,000 名居民，其中 30% 是 50 岁及以上的女性，其中约 20% 拥有公共医疗保险 (9)。 大约 90% 的家庭拥有手机 (10)。

样本量 招募工作在 10 个选定的医疗中心（5 个位于圣达菲地区北部，5 个位于圣达菲地区南部）进行，历时六个月。 通过这一战略，2021年12月4日至2022年7月7日期间，总共成功招募了248名符合条件的女性。

随机化和掩蔽

使用由研究统计学家生成的计算机生成的随机数字列表，将女性随机分配到干预组或对照组（1:1 比例）。 盲法分配得到了保证，因为招聘人员和现场协调人员都不知道女性将被分配到哪个组。 当地现场协调员每周将招募的女性名单发送给研究协调员。

干预措施的发展

该干预措施是在妇女和圣达菲卫生当局的参与下设计的，并与圣达菲癌症控制机构的工作人员协商。

我们进行了形成性研究来设计短信内容。 我们还改编了为第一项 ATICA 研究设计的自动消息系统（MATYS，西班牙语首字母缩写）。 MATYS 旨在注册 SMS 消息发送和接收的数据；如果 MATYS 没有返回表明该号码不存在的错误通知，则该电话号码被视为有效。

被分配到干预组 (IG) 的女性最多会收到四条短信。 干预措施包括两个系列的短信。 首先，IG 的女性每周都会收到一条短信，持续两周。 那些在收到第二条消息 45 天后未在 SITAM 中注册乳房 X 光检查的女性收到了第二个系列，其中包括两周内每周发送的一条 SMS 消息。 该干预假设平均需要 30 天才能预约并进行乳房 X 光检查，再加上 15 天才能将报告上传到 SITAM 并可供交付。 如果在 SITAM 中注册了乳房 X 光检查，消息就会停止。

对照组的女性接受标准护理，在这种情况下这是机会性筛查。 对照组的女性如果愿意的话可以要求预约进行乳房X光检查。 要申请预约，女性必须完成不同的步骤： 1) 女性必须要求与初级卫生中心的卫生专业人员预约； 2) 健康专业人员必须开具乳房 X 光检查处方，3) 然后女性需要在健康中心的行政办公室进行预约。

程序 十个保健中心的行政人员确定了因任何原因前往保健中心就诊的符合资格的妇女，并邀请她们参加。 他们检查了资格标准并邀请他们参加研究。 一旦女性同意，招募人员就会描述研究的目标和程序。 他们告知该妇女，她将被随机分配到干预组（她将收到最多四条短信，邀请她通过 WhatsApp 进行预约）或对照组（常规护理，如上所述）。

训练

参与该研究的卫生系统工作人员（招聘人员）接受了 2021 年 11 月举办的为期一天的培训课程。 该培训包括有关研究设计、方法和伦理考虑的演示。 此外，她们还接受了如何招募女性、获得知情同意以及在省卫生信息系统中登记数据的培训。 这些课程由 ATICA 研究人员和圣达菲癌症控制机构的工作人员主持。

数据采集

招聘于2021年12月至2022年7月7日期间进行。 招聘人员在省信息系统（SICAP，西班牙语缩写）中注册以下信息：年龄、电话号码、健康保险、健康中心名称和地区、招聘日期。 有关先前乳腺癌筛查和先前与卫生系统接触的次数的信息是从省信息系统中提取的。 乳腺癌筛查数据来自 SITAM。

实施评估

数据采集

实施阶段结束后，我们对实施情况进行了定量评估。 我们通过对参与 IG 的女性进行电话调查，评估了女性对实施的看法。 监察长的女性名单及其联系方式是从 RCT 数据库中提取的。 24 训练有素的采访员会联系干预组的所有女性进行电话采访。24 采访于 2022 年 9 月至 11 月期间进行。 我们采访了 69 名 (56%) 女性。 调查问卷包括开放式问题，其维度涉及女性对短信内容的可接受性和适当性的看法。

实施成果

我们使用 RE-AIM 框架的选定维度评估了干预措施的实施情况。

覆盖面定义为接受政策或计划或受政策或计划影响的个人比例。 在我们的研究中，覆盖率衡量为在随访期间（2023 年 7 月，最后一次招募女性后 12 个月）登记进行乳房 X 光检查的女性总数的比例。

干预措施的有效性在随机对照试验中进行了评估（如上所述）。 ATICA 策略的有效性定义为干预组与对照组中纳入研究（招募日期）后 45/105 天进行乳房 X 光检查的女性百分比。

实施的定义是干预措施按预期实施的程度。 在我们的研究中，我们通过以下指标评估干预活动的实施情况：1）至少招募一名符合条件的女性参与研究的医疗保健中心的百分比； 2) 到达女性有效电话号码的短信百分比； 3) 干预组中要求预约的女性百分比，以及 4) 受访女性中提到自己没有收到或不记得收到短信的百分比。

此外，根据 Proctor 的实施结果分类法，我们衡量了可接受性和适当性。

数据分析 我们使用 RE-AIM 维度中包含的每个变量的频率和百分比进行了描述性分析。 使用卡方检验检查干预组和对照组之间在 45/105 天进行乳房 X 光检查的参与妇女百分比差异。 假定双侧值 p < 0.05 时显着。 还计算了优势比和 95% 置信区间 (CI)，以 SITAM 中的乳房 X 线摄影登记作为结果变量，指定组作为暴露。

使用逻辑模型探讨了基线因素（年龄、健康保险、健康中心地区既往乳腺癌筛查和每年平均医疗保健就诊次数）对每个有效性结果（在 SITAM 中记录了 105 和 145 天内进行乳房 X 光检查的女性）的效果​​修正，包括组（干预/控制）、按组划分的潜在效应调节器和相互作用调节器。 我们报告了调节剂水平内干预的估计效果以及调节剂水平与 95% 置信区间之间的效果差异。

我们还计算了接受性和适当性陈述的同意百分比（强烈同意/同意答复）：在所有做出答复的女性中，强烈同意/同意的答复数量。 所有同意可接受性和适当性声明的百分比都是在提到已收到短信的女性中计算的。

我们使用R统计软件（版本3.5.0） 进行分析。