Avaliação de uma intervenção de saúde móvel para promover a participação no rastreamento do câncer de mama na Argentina

O câncer de mama é a causa mais comum de morte por câncer em mulheres em todo o mundo. Na região da América Latina e Caribe, a cada ano são diagnosticados 210.000 novos casos e 58.000 mulheres morrem devido a este câncer (1). O acesso à detecção precoce e ao tratamento adequado é necessário para reduzir o fardo desta doença. De acordo com as directrizes da Organização Mundial de Saúde (2), em países com sistemas de saúde bem estabelecidos, o programa de rastreio organizado com uma mamografia de dois em dois anos revelou-se eficaz na redução da mortalidade em mulheres com idades compreendidas entre os 50 e os 74 anos. A Argentina é um dos países latino-americanos com maiores taxas de incidência e mortalidade na região, com 22.000 novos casos e 6.800 mortes anualmente.(1) O rastreio do cancro da mama é oportunista e, apesar de vários esforços para promover a mamografia, a cobertura do rastreio continua baixa, cerca de 40% em mulheres com seguro de saúde público (3). Portanto, é necessário o desenvolvimento de estratégias inovadoras e de baixo custo para aumentar o acesso ao rastreio do cancro da mama.

O objetivo do estudo foi avaliar a eficácia e implementação de uma intervenção de saúde móvel baseada em mensagens SMS (estratégia ATICA) para promover a participação no rastreio do cancro da mama entre mulheres com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos em Santa Fé, Argentina.

Realizamos um estudo de método misto, incluindo um ensaio pragmático randomizado controlado para avaliar a eficácia de uma intervenção de mHealth e avaliação quantitativa e qualitativa da implementação orientada pela estrutura de Alcance, Eficácia, Adoção, Implementação e Manutenção (RE-AIM) (4 ), desenvolvido especificamente para avaliar intervenções além da eficácia em vários critérios de saúde pública. A estrutura RE-AIM foi integrada em todas as etapas do processo de pesquisa, incluindo a conceituação (por exemplo, seleção de processos de implementação que seriam avaliados), coleta e análise de dados. Seguindo a Taxonomia de Resultados de Implementação de Proctor (5), também medimos a aceitabilidade e a adequação, que são essenciais para compreender o sucesso (ou fracasso) da implementação de uma intervenção na perspectiva dos utilizadores. Esta abordagem é a mesma que usamos para avaliar a implementação em nosso estudo anterior (O estudo ATICA (6-8)

Local O estudo foi realizado na cidade de Santa Fé, capital da província de Santa Fé, Argentina. A província de Santa Fé está localizada na região central da Argentina. É a terceira província mais populosa do país, com 3.556.000 habitantes, dos quais 30% são mulheres com 50 anos ou mais e entre elas cerca de 20% tinham seguro de saúde público (9). Cerca de 90% dos domicílios possuíam telefone celular (10).

Tamanho da amostra O recrutamento foi realizado em dez centros de saúde selecionados (cinco no norte e 5 no sul da região de Santa Fé) durante um período de seis meses. Através desta estratégia, um total de 248 mulheres elegíveis foram recrutadas com sucesso entre 4 de dezembro de 2021 e 7 de julho de 2022.

Randomização e mascaramento

As mulheres foram alocadas aleatoriamente para a intervenção ou para o grupo de controle (proporção de 1:1) usando uma lista de números aleatórios gerada por computador pelo estatístico do estudo. A alocação cega foi garantida, porque nem os recrutadores nem a coordenação de campo conheciam o grupo ao qual as mulheres seriam designadas. O coordenador de campo local enviava semanalmente a lista de mulheres recrutadas ao coordenador do estudo.

Desenvolvimento de intervenção

A intervenção foi desenhada com a participação de mulheres e autoridades de saúde de Santa Fé em consulta com funcionários da Agência de Controle do Câncer de Santa Fé.

Realizamos pesquisas formativas para desenhar o conteúdo do SMS. Também adaptamos o sistema automatizado de mensagens (MATYS, por sua sigla em espanhol) que foi desenhado para o primeiro estudo ATICA. O MATYS foi projetado para registrar dados de entrega e recepção de mensagens SMS; um número de telefone era considerado válido se MATYS não enviasse uma notificação de erro sinalizando que o número era inexistente.

As mulheres que foram designadas para o grupo intervenção (GI) receberam até quatro mensagens SMS. A intervenção incluiu duas séries de mensagens SMS. Primeiro, as mulheres do IG receberam uma mensagem SMS semanal durante 2 semanas. Aquelas mulheres que não registraram mamografia no SITAM 45 dias após a 2ª mensagem, receberam a segunda série, composta por uma mensagem SMS semanal durante duas semanas. A intervenção presumiu em média 30 dias para marcação de consulta e realização da mamografia, mais 15 dias até o laudo ser carregado no SITAM e disponível para entrega. As mensagens paravam caso uma mamografia fosse cadastrada no SITAM.

As mulheres do grupo de controlo receberam cuidados padrão, que neste contexto é o rastreio oportunista. As mulheres do grupo controle tiveram a possibilidade de solicitar consulta para mamografia, caso quisessem. Para solicitar a consulta, as mulheres devem cumprir diferentes etapas: 1) as mulheres devem solicitar uma consulta com um profissional de saúde num centro de saúde primário; 2) um profissional de saúde tem que prescrever uma mamografia, 3) então as mulheres solicitam a consulta no escritório administrativo do centro de saúde.

Procedimentos O pessoal administrativo de dez centros de saúde identificou mulheres elegíveis que frequentavam o centro de saúde por qualquer motivo e convidou-as a participar. Eles verificaram os critérios de elegibilidade e os convidaram a participar do estudo. Depois que as mulheres consentiram, o recrutador descreveu os objetivos e procedimentos do estudo. Informaram à mulher que ela será designada aleatoriamente para grupo intervenção (receberá até quatro mensagens SMS convidando-a a marcar consulta via WhatsApp) ou grupo controle (cuidados habituais, descritos acima).

Treinamento

O pessoal do sistema de saúde que participou no estudo (recrutadores) recebeu uma sessão de formação de um dia, realizada em Novembro de 2021. Este treinamento incluiu apresentações sobre o desenho do estudo, métodos e considerações éticas. Além disso, receberam formação sobre como: recrutar mulheres, obter consentimento informado e registar dados no sistema provincial de informação sanitária. Estas sessões foram ministradas por pesquisadores da ATICA e funcionários da Agencia del Control del Cancer de Santa Fe.

Coleção de dados

O recrutamento ocorreu entre dezembro de 2021 e 7 de julho de 2022. Os recrutadores registaram no sistema de informação provincial (SICAP, pela sigla em espanhol) as seguintes informações: idade, telefone, seguro de saúde, nome e região do centro de saúde, data de recrutamento. A informação sobre o rastreio anterior do cancro da mama e o número de contactos anteriores com o sistema de saúde foram extraídas do sistema de informação provincial. Os dados sobre o rastreio do cancro da mama foram extraídos do SITAM.

Avaliação de implementação

Coleção de dados

Após a fase de implementação, realizamos uma avaliação quantitativa da implementação. Avaliamos as perspectivas das mulheres sobre a implementação através de uma pesquisa telefônica entre mulheres que participaram do GI. A lista de mulheres do GI e seus dados de contato foram extraídos do banco de dados do ECR.24 Todas as mulheres do grupo de intervenção foram contatadas por entrevistadores treinados para uma entrevista por telefone.24 As entrevistas ocorreram entre setembro e novembro de 2022. Entrevistamos 69 (56%) mulheres. O questionário incluiu perguntas abertas com dimensões relacionadas às percepções das mulheres sobre aceitabilidade e adequação do conteúdo das mensagens SMS.

Resultados da implementação

Avaliamos a implementação da intervenção usando dimensões selecionadas da estrutura RE-AIM.

Alcance é definido como a proporção de indivíduos que recebem ou são afetados por uma política ou programa. Em nosso estudo, o alcance foi medido como a proporção do total de mulheres que registraram mamografia durante o período de acompanhamento (julho de 2023, 12 meses após as últimas mulheres recrutadas).

A eficácia da intervenção foi avaliada no ECR (acima descrito). A eficácia da estratégia ATICA foi definida como a percentagem de mulheres com mamografia 45/105 dias após a sua inclusão no estudo (data de recrutamento) no grupo de intervenção vs.

A implementação é definida como a medida em que uma intervenção é executada conforme pretendido. Em nosso estudo, avaliamos a implementação de atividades de intervenção através dos seguintes indicadores: 1) percentual de centros de saúde que inscreveram pelo menos uma mulher elegível no estudo; 2) percentual de mensagens SMS que chegaram ao número de telefone válido das mulheres; 3) percentual de mulheres do grupo intervenção que solicitaram consulta e 4) percentual de mulheres pesquisadas que mencionaram não ter recebido ou não se lembrar de ter recebido a mensagem SMS.

Além disso, seguindo a Taxonomia de Resultados de Implementação de Proctor, medimos a aceitabilidade e a adequação.

Análise dos dados Foi realizada uma análise descritiva utilizando frequências e percentuais para cada variável incluída nas dimensões do RE-AIM. As diferenças na porcentagem de mulheres participantes com mamografia aos 45/105 dias entre o grupo intervenção e o grupo controle foram examinadas por meio de testes qui-quadrado. A significância foi assumida em um valor bilateral de p <0,05. Também foram calculados odds ratio e intervalos de confiança (IC) de 95%, com registro de mamografia no SITAM como variável de desfecho e grupo designado como exposição.

A modificação do efeito por fatores de base (idade, seguro de saúde, região do centro de saúde anterior ao rastreamento do câncer de mama e média anual de consultas de saúde) para cada resultado de eficácia (mulheres com mamografia registrada no SITAM dentro de 105 e 145 dias) foi explorada usando um modelo logístico incluindo grupo (intervenção/controle), o modificador de efeito potencial e o modificador de interação por grupo. Relatamos o efeito estimado da intervenção dentro dos níveis do modificador e a diferença de efeito entre os níveis do modificador juntamente com intervalos de confiança de 95%.

Calculamos também o percentual de concordância (respostas concordo/concordo totalmente) com as afirmações de aceitabilidade e adequação: número de respostas concordo/concordo totalmente do total de mulheres que responderam. Todos os percentuais de concordância com as afirmações de aceitabilidade e adequação foram calculados entre as mulheres que mencionaram ter recebido mensagens SMS.

Utilizamos o software estatístico R (versão 3.5.0) para a análise.