Evaluierung einer mHealth-Intervention zur Förderung der Teilnahme am Brustkrebs-Screening in Argentinien

Brustkrebs ist weltweit die häufigste krebsbedingte Todesursache bei Frauen. In der Region Lateinamerika und Karibik werden jedes Jahr 210.000 neue Fälle diagnostiziert und 58.000 Frauen sterben an dieser Krebserkrankung (1). Um die Belastung durch diese Krankheit zu verringern, ist Zugang zu Früherkennung und angemessener Behandlung erforderlich. Gemäß den Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation (2) hat sich in Ländern mit gut etablierten Gesundheitssystemen ein organisiertes Screening-Programm mit einer Mammographie alle zwei Jahre als wirksam erwiesen, um die Sterblichkeit bei Frauen im Alter von 50 bis 74 Jahren zu senken. Argentinien ist mit 22.000 neuen Fällen und 6.800 Todesfällen pro Jahr eines der lateinamerikanischen Länder mit den höchsten Inzidenz- und Sterblichkeitsraten in der Region.(1) Brustkrebs-Screening ist opportunistisch und trotz mehrerer Bemühungen zur Förderung der Mammographie bleibt die Screening-Abdeckung gering, etwa 40 % bei Frauen mit gesetzlicher Krankenversicherung (3). Daher ist die Entwicklung innovativer und kostengünstiger Strategien zur Verbesserung des Zugangs zur Brustkrebsvorsorge erforderlich.

Ziel der Studie war es, die Wirksamkeit und Umsetzung einer auf SMS-Nachrichten basierenden mHealth-Intervention (ATICA-Strategie) zu bewerten, um die Teilnahme an Brustkrebs-Screenings bei Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren in Santa Fe, Argentinien, zu fördern.

Wir führten eine Studie mit gemischten Methoden durch, einschließlich einer pragmatischen, randomisierten, kontrollierten Studie zur Bewertung der Wirksamkeit einer mHealth-Intervention sowie einer quantitativen und qualitativen Bewertung der Umsetzung, die sich am Rahmenwerk „Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance“ (RE-AIM) orientierte (4). ), speziell entwickelt, um Interventionen über die Wirksamkeit hinaus anhand mehrerer Kriterien der öffentlichen Gesundheit zu bewerten. Das RE-AIM-Framework wurde in alle Phasen des Forschungsprozesses integriert, einschließlich der Konzeptualisierung (z. B. Auswahl der zu bewertenden Implementierungsprozesse), der Datenerfassung und -analyse. In Anlehnung an Proctors Taxonomie der Implementierungsergebnisse (5) haben wir auch die Akzeptanz und Angemessenheit gemessen, die für das Verständnis des Erfolgs (oder Misserfolgs) der Implementierung einer Intervention aus Benutzerperspektive unerlässlich sind. Dieser Ansatz ist derselbe, den wir zur Bewertung der Umsetzung in unserer vorherigen Studie (der ATICA-Studie (6-8)) verwendet haben.

Veranstaltungsort Die Studie wurde in der Stadt Santa Fe, der Hauptstadt der argentinischen Provinz Santa Fe, durchgeführt. Die Provinz Santa Fe liegt in der Zentralregion Argentiniens. Mit 3.556.000 Einwohnern ist sie die drittgrößte Provinz des Landes, von denen 30 % Frauen im Alter von 50 Jahren und älter sind und von denen etwa 20 % eine öffentliche Krankenversicherung hatten (9). Rund 90 % der Haushalte verfügten über ein Mobiltelefon (10).

Stichprobengröße Die Rekrutierung wurde über einen Zeitraum von sechs Monaten in zehn ausgewählten Gesundheitszentren (fünf im Norden und fünf im Süden der Region Santa Fe) durchgeführt. Durch diese Strategie konnten zwischen dem 4. Dezember 2021 und dem 7. Juli 2022 insgesamt 248 teilnahmeberechtigte Frauen erfolgreich rekrutiert werden.

Randomisierung und Maskierung

Die Frauen wurden mithilfe einer computergenerierten Zufallszahlenliste, die vom Studienstatistiker erstellt wurde, nach dem Zufallsprinzip entweder der Interventions- oder der Kontrollgruppe zugeordnet (Verhältnis 1:1). Eine eindeutige Zuteilung war garantiert, da weder die Personalvermittler noch die Feldkoordination wussten, welcher Gruppe die Frauen zugeordnet werden würden. Der örtliche Feldkoordinator schickte wöchentlich die Liste der rekrutierten Frauen an den Studienkoordinator.

Interventionsentwicklung

Die Intervention wurde unter Beteiligung von Frauen und den Gesundheitsbehörden von Santa Fe in Absprache mit Mitarbeitern der Agentur für Krebsbekämpfung von Santa Fe konzipiert.

Zur Gestaltung des SMS-Inhalts führten wir formative Untersuchungen durch. Wir haben auch das automatisierte Nachrichtensystem (MATYS, dessen Initialen auf Spanisch sind) angepasst, das für die erste ATICA-Studie entwickelt wurde. MATYS wurde entwickelt, um Daten über die Zustellung und den Empfang von SMS-Nachrichten zu registrieren. Eine Telefonnummer galt als gültig, wenn MATYS nicht eine Fehlermeldung zurückgab, die darauf hinweist, dass die Nummer nicht existiert.

Frauen, die der Interventionsgruppe (IG) zugeordnet wurden, erhielten bis zu vier SMS-Nachrichten. Die Intervention umfasste zwei Serien von SMS-Nachrichten. Zunächst erhielten IG-Frauen zwei Wochen lang eine wöchentliche SMS-Nachricht. Diejenigen Frauen, die 45 Tage nach der zweiten Nachricht keine Mammographie in SITAM registriert hatten, erhielten die zweite Serie, bestehend aus einer wöchentlichen SMS-Nachricht über zwei Wochen. Für die Intervention wurden durchschnittlich 30 Tage benötigt, um Termine zu vereinbaren und die Mammographie durchzuführen, plus 15 Tage, bis der Bericht in SITAM hochgeladen wurde und zur Auslieferung bereitstand. Die Nachrichten wurden gestoppt, wenn eine Mammographie in SITAM registriert wurde.

Die Frauen in der Kontrollgruppe erhielten eine Standardversorgung, bei der es sich in diesem Zusammenhang um ein opportunistisches Screening handelt. Frauen in der Kontrollgruppe hatten die Möglichkeit, bei Bedarf einen Termin für eine Mammographie zu vereinbaren. Um einen Termin zu vereinbaren, müssen Frauen verschiedene Schritte ausführen: 1) Frauen müssen einen Termin bei einer medizinischen Fachkraft in einem primären Gesundheitszentrum beantragen; 2) Eine medizinische Fachkraft muss eine Mammographie verschreiben, 3) Frauen fragen dann im Verwaltungsbüro des Gesundheitszentrums nach dem Termin.

Verfahren Das Verwaltungspersonal von zehn Gesundheitszentren identifizierte geeignete Frauen, die das Gesundheitszentrum aus irgendeinem Grund besuchten, und lud sie zur Teilnahme ein. Sie überprüften die Zulassungskriterien und luden sie zur Teilnahme an der Studie ein. Nachdem die Frauen zugestimmt hatten, beschrieb der Personalvermittler die Ziele und Verfahren der Studie. Sie teilten der Frau mit, dass sie nach dem Zufallsprinzip der Interventionsgruppe (sie erhält bis zu vier SMS-Nachrichten, in denen sie aufgefordert wird, über WhatsApp einen Termin zu vereinbaren) oder der Kontrollgruppe (übliche Pflege, wie oben beschrieben) zugewiesen wird.

Ausbildung

Das an der Studie beteiligte Personal des Gesundheitssystems (Personalvermittler) erhielt im November 2021 eine eintägige Schulung. Diese Schulung umfasste Präsentationen über Studiendesign, Methoden und ethische Überlegungen. Darüber hinaus wurden sie darin geschult, wie man Frauen rekrutiert, eine Einverständniserklärung einholt und Daten im Gesundheitsinformationssystem der Provinz registriert. Diese Sitzungen wurden von ATICA-Forschern und Mitarbeitern der Agencia del Control del Cancer de Santa Fe gehalten.

Datensammlung

Die Rekrutierung erfolgte zwischen Dezember 2021 und 7. Juli 2022. Personalvermittler registrierten im Informationssystem der Provinz (SICAP, die Initialen auf Spanisch) die folgenden Informationen: Alter, Telefonnummer, Krankenversicherung, Name und Region des Gesundheitszentrums, Datum der Einstellung. Informationen über frühere Brustkrebsvorsorgeuntersuchungen und die Anzahl früherer Kontakte mit dem Gesundheitssystem wurden aus dem Landesinformationssystem extrahiert. Daten zum Brustkrebs-Screening wurden aus SITAM extrahiert.

Umsetzungsbewertung

Datensammlung

Nach der Umsetzungsphase führten wir eine quantitative Bewertung der Umsetzung durch. Wir haben die Perspektiven von Frauen zur Umsetzung durch eine Telefonumfrage unter Frauen bewertet, die an der IG teilgenommen hatten. Die Liste der Frauen der IG und ihre Kontaktdaten wurden aus der RCT-Datenbank extrahiert.24 Alle Frauen aus der Interventionsgruppe wurden von geschulten Interviewern für ein Telefoninterview kontaktiert.24 Die Vorstellungsgespräche fanden zwischen September und November 2022 statt. Wir haben 69 (56 %) Frauen interviewt. Der Fragebogen enthielt offene Fragen mit Dimensionen, die sich auf die Wahrnehmung von Frauen hinsichtlich der Akzeptanz und Angemessenheit von SMS-Nachrichteninhalten bezogen.

Ergebnisse der Umsetzung

Wir haben die Umsetzung der Intervention anhand ausgewählter Dimensionen des RE-AIM-Frameworks bewertet.

Unter Reichweite versteht man den Anteil der Personen, die eine Richtlinie oder ein Programm erhalten oder davon betroffen sind. In unserer Studie wurde die Reichweite als Anteil aller Frauen gemessen, die sich während der Nachbeobachtungszeit (Juli 2023, 12 Monate nach der letzten rekrutierten Frau) für eine Mammographie registrierten.

Die Wirksamkeit der Intervention wurde im RCT (oben beschrieben) bewertet. Die Wirksamkeit der ATICA-Strategie wurde als Prozentsatz der Frauen mit Mammographie 45/105 Tage nach ihrer Aufnahme in die Studie (Datum der Rekrutierung) in der Interventionsgruppe vs. Kontrollgruppe definiert.

Unter Umsetzung versteht man das Ausmaß, in dem eine Intervention wie beabsichtigt durchgeführt wird. In unserer Studie haben wir die Umsetzung von Interventionsaktivitäten anhand der folgenden Indikatoren bewertet: 1) Prozentsatz der Gesundheitszentren, die mindestens eine berechtigte Frau in die Studie aufgenommen haben; 2) Prozentsatz der SMS-Nachrichten, die die gültige Telefonnummer der Frauen erreichten; 3) Prozentsatz der Frauen in der Interventionsgruppe, die um einen Termin gebeten haben, und 4) Prozentsatz der befragten Frauen, die angaben, die SMS-Nachricht nicht erhalten zu haben oder sich nicht daran erinnern zu können, sie erhalten zu haben.

Darüber hinaus haben wir in Anlehnung an die Taxonomie der Implementierungsergebnisse von Proctor die Akzeptanz und Angemessenheit gemessen.

Datenanalyse Wir führten eine deskriptive Analyse unter Verwendung von Häufigkeiten und Prozentsätzen für jede in den RE-AIM-Dimensionen enthaltene Variable durch. Unterschiede im Prozentsatz der teilnehmenden Frauen mit Mammographie nach 45/105 Tagen zwischen Interventions- und Kontrollgruppe wurden mithilfe von Chi-Quadrat-Tests untersucht. Die Signifikanz wurde bei einem zweiseitigen Wert von p < 0,05 angenommen. Außerdem wurden Odds Ratios und 95 %-Konfidenzintervalle (CIs) berechnet, wobei die Mammographieregistrierung in SITAM die Ergebnisvariable und die zugewiesene Gruppe die Exposition war.

Die Effektmodifikation durch Basisfaktoren (Alter, Krankenversicherung, Region des Gesundheitszentrums, frühere Brustkrebsvorsorgeuntersuchungen und durchschnittliche jährliche Gesundheitsbesuche) für jedes Wirksamkeitsergebnis (Frauen mit einer in SITAM aufgezeichneten Mammographie innerhalb von 105 und 145 Tagen) wurde unter Verwendung eines logistischen Modells untersucht, einschließlich: Gruppe (Intervention/Kontrolle), der potenzielle Effektmodifikator und der Interaktionsmodifikator pro Gruppe. Wir berichten über die geschätzte Wirkung der Intervention innerhalb der Modifikatorniveaus und die Wirkungsdifferenz zwischen den Modifikatorniveaus entlang von 95 %-Konfidenzintervallen.

Wir haben auch den Prozentsatz der Zustimmung (Antworten voll und ganz zu/stimme zu) mit Aussagen zur Akzeptanz und Angemessenheit berechnet: Anzahl der Antworten, die voll und ganz zustimmen/zustimmen, bezogen auf die Gesamtzahl der Frauen, die geantwortet haben. Alle Prozentsätze der Zustimmung zu den Aussagen zur Akzeptanz und Angemessenheit wurden für Frauen berechnet, die angaben, SMS-Nachrichten erhalten zu haben.

Wir haben die Statistiksoftware R (Version 3.5.0) verwendet. für die Analyse.