Ocena interwencji m-zdrowia mającej na celu promowanie udziału w badaniach przesiewowych w kierunku raka piersi w Argentynie

Rak piersi jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów u kobiet na całym świecie. W regionie Ameryki Łacińskiej i Karaibów co roku diagnozuje się 210 000 nowych przypadków, a z powodu tego nowotworu umiera 58 000 kobiet (1). Aby zmniejszyć obciążenie tą chorobą, niezbędny jest dostęp do wczesnego wykrywania i odpowiedniego leczenia. Zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (2) w krajach o ugruntowanym systemie opieki zdrowotnej udowodniono, że zorganizowany program badań przesiewowych obejmujący jedną mammografię co dwa lata skutecznie zmniejsza śmiertelność kobiet w wieku 50–74 lat. Argentyna jest jednym z krajów Ameryki Łacińskiej o najwyższym wskaźniku zachorowalności i umieralności w regionie, z 22 000 nowych przypadków i 6800 zgonów rocznie.(1) Badania przesiewowe w kierunku raka piersi są oportunistyczne i pomimo szeregu wysiłków mających na celu promowanie mammografii, zasięg badań przesiewowych pozostaje niski i wynosi około 40% w przypadku kobiet objętych publicznym ubezpieczeniem zdrowotnym (3). Dlatego konieczne jest opracowanie innowacyjnych i tanich strategii zwiększania dostępu do badań przesiewowych w kierunku raka piersi.

Celem badania była ocena skuteczności i wdrożenia interwencji mHealth opartej na wiadomościach SMS (strategia ATICA) mającej na celu promowanie udziału w badaniach przesiewowych w kierunku raka piersi wśród kobiet w wieku od 50 do 69 lat w Santa Fe w Argentynie.

Przeprowadziliśmy badanie różnymi metodami, obejmujące pragmatyczne, randomizowane, kontrolowane badanie mające na celu ocenę skuteczności interwencji m-zdrowia oraz ilościową i jakościową ocenę wdrożenia, kierując się ramami REACH, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance (RE-AIM) (4 ), opracowane specjalnie w celu oceny interwencji wykraczających poza skuteczność w oparciu o wiele kryteriów zdrowia publicznego. Ramy RE-AIM zostały zintegrowane na wszystkich etapach procesu badawczego, w tym na konceptualizacji (np. wyborze procesów wdrożeniowych, które będą oceniane), gromadzeniu i analizie danych. Kierując się taksonomią wyników wdrożenia Proctora (5), zmierzyliśmy także akceptowalność i adekwatność, które są niezbędne do zrozumienia sukcesu (lub niepowodzenia) wdrożenia interwencji z perspektywy użytkowników. Podejście to jest takie samo, jak zastosowane do oceny wdrożenia w naszym poprzednim badaniu (badanie ATICA (6-8)

Otoczenie Badanie przeprowadzono w mieście Santa Fe, stolicy prowincji Santa Fe w Argentynie. Prowincja Santa Fe położona jest w środkowym regionie Argentyny. Jest trzecim pod względem liczby ludności województwem w kraju, liczącym 3 556 000 mieszkańców, z czego 30% to kobiety w wieku 50 lat i więcej, a wśród nich około 20% posiada publiczne ubezpieczenie zdrowotne (9). Około 90% gospodarstw domowych posiadało telefon komórkowy (10).

Wielkość próby Rekrutację przeprowadzono w dziesięciu wybranych ośrodkach zdrowia (pięć na północy i 5 na południu regionu Santa Fe) na przestrzeni sześciu miesięcy. Dzięki tej strategii w okresie od 4 grudnia 2021 r. do 7 lipca 2022 r. zrekrutowano ogółem 248 kwalifikujących się kobiet.

Randomizacja i maskowanie

Kobiety przydzielono losowo do grupy interwencyjnej lub do grupy kontrolnej (w stosunku 1:1) przy użyciu komputerowo generowanej losowej listy liczbowej wygenerowanej przez statystyka badania. Gwarantowano ślepy przydział, gdyż ani rekruterzy, ani koordynacja terenowa nie znali grupy, do której zostaną przydzielone kobiety. Lokalny koordynator terenowy co tydzień przesyłał koordynatorowi badania listę zrekrutowanych kobiet.

Rozwój interwencji

Interwencja została zaprojektowana przy udziale kobiet i władz odpowiedzialnych za opiekę zdrowotną w Santa Fe, w porozumieniu z personelem Agencji ds. Kontroli Raka w Santa Fe.

Przeprowadziliśmy badania kształtujące, aby zaprojektować treść SMS-ów. Dostosowaliśmy także automatyczny system przesyłania wiadomości (MATYS, jego inicjały w języku hiszpańskim), który został zaprojektowany na potrzeby pierwszego badania ATICA. MATYS został zaprojektowany do rejestracji danych o doręczeniu i odbiorze wiadomości SMS; numer telefonu uznawano za ważny, jeśli MATYS nie odesłał powiadomienia o błędzie sygnalizującego, że numer nie istnieje.

Kobiety przydzielone do grupy interwencyjnej (IG) otrzymały aż cztery wiadomości SMS. Interwencja obejmowała dwie serie wiadomości SMS. Po pierwsze, kobiety z IG otrzymywały jedną wiadomość SMS tygodniowo przez 2 tygodnie. Te kobiety, które nie zarejestrowały mammografii w SITAM 45 dni po drugiej wiadomości, otrzymały drugą serię, składającą się z jednej cotygodniowej wiadomości SMS przez dwa tygodnie. Interwencja zakładała średnio 30 dni na umówienie się na wizytę i wykonanie mammografii plus 15 dni do przesłania raportu do SITAM i udostępnienia go do dostarczenia. Wiadomości zatrzymywały się, jeśli w SITAM zarejestrowano mammografię.

Kobiety w grupie kontrolnej otrzymały standardową opiekę, którą w tym kontekście stanowią oportunistyczne badania przesiewowe. Kobiety z grupy kontrolnej miały możliwość umówić się na mammografię, jeśli wyraziły taką chęć. Aby umówić się na wizytę, kobieta musi wykonać różne kroki: 1) kobieta musi poprosić o wizytę u pracownika służby zdrowia w podstawowej przychodni; 2) lekarz musi zlecić mammografię, 3) wówczas kobiety zgłaszają się na wizytę w sekretariacie przychodni.

Procedury Pracownicy administracyjni dziesięciu ośrodków zdrowia zidentyfikowali kwalifikujące się kobiety, które z dowolnego powodu zgłosiły się do ośrodka i zaprosiły je do udziału. Sprawdzili kryteria kwalifikowalności i zaprosili ich do udziału w badaniu. Gdy kobiety wyraziły zgodę, rekruter opisał cele i procedury badania. Poinformowali kobietę, że zostanie losowo przydzielona do grupy interwencyjnej (otrzyma maksymalnie cztery SMS-y z zaproszeniem do umówienia się na wizytę za pośrednictwem WhatsApp) lub grupy kontrolnej (opieka zwykła, opisana powyżej).

Szkolenie

Pracownicy służby zdrowia biorący udział w badaniu (rekruterzy) wzięli udział w jednodniowym szkoleniu przeprowadzonym w listopadzie 2021 r. Szkolenie obejmowało prezentacje na temat projektu badania, metod i rozważań etycznych. Ponadto zostały przeszkolone w zakresie: rekrutacji kobiet, uzyskiwania świadomej zgody oraz rejestrowania danych w wojewódzkim systemie informacji zdrowotnej. Sesje te prowadzili badacze ATICA i pracownicy Agencia del Control del Cancer de Santa Fe.

Zbieranie danych

Rekrutacja odbywała się w okresie od grudnia 2021 r. do 7 lipca 2022 r. Rekruterzy rejestrują w wojewódzkim systemie informacji (SICAP, inicjały w języku hiszpańskim) następujące informacje: wiek, numer telefonu, ubezpieczenie zdrowotne, nazwa i region ośrodka zdrowia, data rekrutacji. Informacje o dotychczasowych badaniach przesiewowych w kierunku raka piersi oraz liczbie wcześniejszych kontaktów ze służbą zdrowia zostały pobrane z wojewódzkiego systemu informacji. Dane dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka piersi pobrano z SITAM.

Ocena wdrożenia

Zbieranie danych

Po fazie wdrożenia przeprowadziliśmy ilościową ocenę wdrożenia. Oceniliśmy perspektywy kobiet na temat wdrażania poprzez ankietę telefoniczną wśród kobiet, które uczestniczyły w integratorze. Listę kobiet z IG oraz ich dane kontaktowe pobrano z bazy danych RCT.24 Ze wszystkimi kobietami z grupy interwencyjnej skontaktowały się przeszkolone ankieterki w celu przeprowadzenia wywiadu telefonicznego.24 Rozmowy kwalifikacyjne odbywały się w okresie od września do listopada 2022 r. Przepytaliśmy 69 (56%) kobiet. Kwestionariusz zawierał pytania otwarte, których wymiar dotyczył postrzegania przez kobiety akceptowalności i stosowności treści wiadomości SMS.

Wyniki wdrożenia

Oceniliśmy realizację interwencji, korzystając z wybranych wymiarów ramy RE-AIM.

Zasięg definiuje się jako odsetek osób, które otrzymały politykę lub program lub na które miały one wpływ. W naszym badaniu zasięg mierzono jako odsetek wszystkich kobiet, które zarejestrowały mammografię w okresie obserwacji (lipiec 2023 r., 12 miesięcy po ostatniej rekrutacji kobiet).

Skuteczność interwencji oceniano w RCT (opisanym powyżej). Skuteczność strategii ATICA zdefiniowano jako odsetek kobiet, które wykonały mammografię 45/105 dni od włączenia do badania (data rekrutacji) w grupie interwencyjnej w porównaniu z grupą kontrolną.

Wdrożenie definiuje się jako stopień, w jakim interwencja została dostarczona zgodnie z zamierzeniami. W naszym badaniu realizację działań interwencyjnych ocenialiśmy za pomocą następujących wskaźników: 1) odsetek zakładów opieki zdrowotnej, które objęły badaniem co najmniej jedną kwalifikującą się kobietę; 2) procent wiadomości SMS, które dotarły na ważny numer telefonu kobiety; 3) odsetek kobiet w grupie interwencyjnej, które poprosiły o spotkanie oraz 4) odsetek ankietowanych kobiet, które wspomniały, że nie otrzymały lub nie pamiętają otrzymania wiadomości SMS.

Ponadto, zgodnie z taksonomią wyników wdrożenia Proctora, zmierzyliśmy akceptowalność i stosowność.

Analiza danych Przeprowadziliśmy analizę opisową wykorzystując częstotliwości i wartości procentowe dla każdej zmiennej zawartej w wymiarach RE-AIM. Różnice w odsetku kobiet uczestniczących w mammografii w 45/105 dniu pomiędzy grupą interwencyjną a grupą kontrolną zbadano za pomocą testu Chi-kwadrat. Za istotność przyjęto dwustronną wartość p < 0,05. Obliczono także iloraz szans i 95% przedziały ufności (CI), przy czym rejestracja mammografii w SITAM była zmienną wynikową, a przypisana grupa była ekspozycją.

Modyfikację efektu w oparciu o czynniki wyjściowe (wiek, ubezpieczenie zdrowotne, region ośrodka zdrowia, poprzednie badania przesiewowe w kierunku raka piersi i średnią roczną liczbę wizyt w placówce opieki zdrowotnej) dla każdego wyniku skuteczności (kobiety, u których mammografia została zarejestrowana w SITAM w ciągu 105 i 145 dni) zbadano przy użyciu modelu logistycznego obejmującego grupa (interwencja/kontrola), modyfikator potencjalnego efektu i modyfikator interakcji według grupy. Podajemy szacunkowy efekt interwencji w obrębie poziomów modyfikatora i różnicę efektu między poziomami modyfikatora w 95% przedziałach ufności.

Obliczyliśmy także procent zgodności (odpowiedzi zdecydowanie zgadzam się/zgadzam się) ze stwierdzeniami dotyczącymi akceptowalności i stosowności: liczba odpowiedzi zdecydowanie zgadzam się/zgadzam się spośród całkowitej liczby kobiet, które udzieliły odpowiedzi. Obliczono wszystkie odsetki zgodności ze stwierdzeniami dotyczącymi akceptowalności i stosowności wśród kobiet, które wspomniały, że otrzymywały wiadomości SMS.

Wykorzystaliśmy oprogramowanie statystyczne R (wersja 3.5.0) do analizy.