Evaluering av en mHealth-intervensjon for å fremme deltakelse i brystkreftscreening i Argentina

Brystkreft er den vanligste dødsårsaken av kreft hos kvinner over hele verden. I Latin-Amerika og Karibia-regionen diagnostiseres 210 000 nye tilfeller hvert år, og 58 000 kvinner dør på grunn av denne kreftsykdommen (1). Tilgang til tidlig oppdagelse og passende behandling er nødvendig for å redusere byrden av denne sykdommen. I henhold til Verdens helseorganisasjons retningslinjer (2) har organisert screeningprogram med én mammografi hvert annet år i land med veletablerte helsesystemer vist seg effektivt for å redusere dødeligheten hos kvinner i alderen 50-74 år. Argentina er et av de latinamerikanske landene med høyest forekomst og dødelighet i regionen med 22 000 nye tilfeller og 6 800 dødsfall årlig.(1) Brystkreftscreening er opportunistisk, og til tross for flere forsøk på å fremme mammografi, er screeningsdekningen fortsatt lav, rundt 40 % hos kvinner med offentlig helseforsikring (3). Derfor er det nødvendig med utvikling av innovative og rimelige strategier for å øke tilgangen til brystkreftscreening.

Målet med studien var å evaluere effektiviteten og implementeringen av en mHealth-intervensjon basert på SMS-meldinger (ATICA-strategien) for å fremme deltakelse i brystkreftscreening blant kvinner i alderen 50 til 69 år i Santa Fe, Argentina.

Vi gjennomførte med en blandet metodestudie inkludert en pragmatisk randomisert kontrollert studie for å evaluere effektiviteten av en mHealth-intervensjon og kvantitativ og kvalitativ evaluering av implementeringen veiledet av Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation and Maintenance (RE-AIM) rammeverket (4 ), spesielt utviklet for å vurdere intervensjoner utover effektivitet på tvers av flere folkehelsekriterier. RE-AIM-rammeverket ble integrert i alle stadier av forskningsprosessen, inkludert konseptualisering (f.eks. valg av implementeringsprosesser som ville bli evaluert), datainnsamling og analyse. Etter Proctors Taxonomy of Implementation Outcomes (5), målte vi også aksept og hensiktsmessighet, som er avgjørende for å forstå suksessen (eller fiaskoen) til implementeringen av en intervensjon fra brukernes perspektiv. Denne tilnærmingen er den samme som vi brukte til å evaluere implementeringen i vår forrige studie (ATICA-studien (6-8)

Omgivelser Studien ble utført i byen Santa Fe, hovedstaden i provinsen Santa Fe, Argentina. Provinsen Santa Fe ligger i den sentrale regionen i Argentina. Det er den tredje mest befolkede provinsen i landet, med 3 556 000 innbyggere hvorav 30 % er kvinner i alderen 50 år og over, og blant dem hadde rundt 20 % offentlig helseforsikring (9). Rundt 90 % av husholdningene hadde mobiltelefon (10).

Utvalgsstørrelse Rekrutteringen ble utført på tvers av ti utvalgte helsesentre (fem i nord og 5 sør i Santa Fe-regionen) over et tidsrom på seks måneder. Gjennom denne strategien ble totalt 248 kvalifiserte kvinner rekruttert mellom 4. desember 2021 og 7. juli 2022.

Randomisering og maskering

Kvinner ble tilfeldig fordelt enten til intervensjonen eller til kontrollgruppen (1:1-forhold) ved å bruke en datamaskingenerert tilfeldig tallliste generert av studiestatistikeren. Blindende tildeling var garantert, fordi verken rekruttererne eller feltkoordineringen visste hvilken gruppe kvinner skulle tilordnes. Den lokale feltkoordinatoren sendte listen over rekrutterte kvinner til studiekoordinatoren på ukentlig basis.

Intervensjonsutvikling

Intervensjonen ble utformet med deltakelse av kvinner og Santa Fe helsemyndigheter i samråd med ansatte fra Agency for Cancer Control of Santa Fe.

Vi utførte formativ forskning for å designe SMS-innholdet. Vi tilpasset også det automatiserte meldingssystemet (MATYS, for initialene på spansk) som var designet for den første ATICA-studien. MATYS ble designet for å registrere data om levering og mottak av SMS-meldinger; et telefonnummer ble ansett som gyldig hvis MATYS ikke slo tilbake en feilmelding som signaliserte at nummeret ikke eksisterer.

Kvinner som ble tildelt intervensjonsgruppen (IG) fikk inntil fire SMS-meldinger. Intervensjonen omfattet to serier med SMS-meldinger. Først mottok kvinner i IG én ukentlig SMS-meldinger i 2 uker. De kvinnene som ikke registrerte mammografi i SITAM 45 dager etter den andre meldingen, mottok den andre serien, bestående av én ukentlig SMS-melding over to uker. Intervensjonen antok et gjennomsnitt på 30 dager for å få avtaler og utføre mammografien, pluss 15 dager til rapporten ble lastet opp i SITAM og tilgjengelig for levering. Meldinger stoppet hvis en mammografi ble registrert i SITAM.

Kvinnene i kontrollgruppen fikk standardbehandling, som i denne sammenheng er opportunistisk screening. Kvinner i kontrollgruppen hadde mulighet til å be om time for mammografi dersom de ønsket det. For å be om avtalen, må kvinner gjennomføre ulike trinn: 1) kvinner må be om å få time hos en helsepersonell i en primærhelsestasjon; 2) helsepersonell må skrive ut mammografi, 3) så ber kvinner om time på administrasjonskontoret i helsestasjonen.

Prosedyrer Administrativt personale ved ti helsestasjoner identifiserte kvalifiserte kvinner som gikk på helsesenteret uansett årsak og inviterte dem til å delta. De sjekket kvalifikasjonskriteriene og inviterte dem til å delta i studien. Når kvinnene samtykket, beskrev rekruttereren målene og prosedyrene for studien. De informerte kvinnen om at hun vil bli tilfeldig tildelt intervensjonsgruppe (hun vil motta opptil fire SMS-meldinger som inviterer henne til å be om en avtale via WhatsApp) eller kontrollgruppe (vanlig omsorg, beskrevet ovenfor).

Opplæring

Helsesystemets ansatte som deltok i studien (rekrutterere) fikk en dags treningsøkt gjennomført i november 2021. Denne opplæringen inkluderte presentasjoner om studiedesign, metoder og etiske hensyn. I tillegg fikk de opplæring i hvordan: rekruttere kvinner, innhente informert samtykke og registrere data i det provinsielle helseinformasjonssystemet. Disse øktene ble levert av ATICA-forskere og ansatte ved Agencia del Control del Cancer de Santa Fe.

Datainnsamling

Rekruttering fant sted mellom desember 2021 og 7. juli 2022. Rekrutterere registrerte i det provinsielle informasjonssystemet (SICAP, for initialene på spansk) følgende informasjon: alder, telefonnummer, helseforsikring, navn og region på helsesenteret, dato for rekruttering. Informasjon om tidligere brystkreftscreening og antall tidligere kontakter med helsesystemet ble hentet fra det provinsielle informasjonssystemet. Data om brystkreftscreening ble hentet fra SITAM.

Gjennomføringsevaluering

Datainnsamling

Etter implementeringsfasen gjennomførte vi en kvantitativ evaluering av implementeringen. Vi evaluerte kvinners perspektiv på implementering gjennom en telefonundersøkelse blant kvinner som hadde deltatt i IG. Listen over kvinner i IG og deres kontaktdetaljer ble hentet fra RCT-databasen.24 Alle kvinner fra intervensjonsgruppen ble kontaktet av trente intervjuere for et telefonintervju.24 Intervjuer fant sted mellom september og november 2022. Vi intervjuet 69 (56 %) kvinner. Spørreskjemaet inkluderte åpne spørsmål med dimensjoner knyttet til kvinners oppfatning om aksept og hensiktsmessighet av SMS-meldingsinnhold.

Implementeringsresultater

Vi evaluerte implementeringen av intervensjonen ved å bruke utvalgte dimensjoner av RE-AIM-rammeverket.

Rekkevidde er definert som andelen individer som mottar eller blir berørt av en policy eller et program. I vår studie ble rekkevidden målt som andelen av totale kvinner som registrerte mammografi i oppfølgingsperioden (juli 2023, 12 måneder etter siste rekrutterte kvinne).

Effektiviteten av intervensjonen ble evaluert i RCT (beskrevet ovenfor). Effektiviteten til ATICA-strategien ble definert som prosentandelen kvinner med mammografi 45/105 dager etter at de ble inkludert i studien (dato for rekruttering) i intervensjonsgruppen kontra kontrollgruppen.

Gjennomføring defineres som i hvilken grad en intervensjon leveres som forutsatt. I vår studie evaluerte vi implementering av intervensjonsaktiviteter gjennom følgende indikatorer: 1) prosentandel av helsesentre som registrerte minst én kvalifisert kvinne i studien; 2) prosentandel av SMS-meldinger som nådde kvinners gyldige telefonnummer; 3) prosentandel kvinner i intervensjonsgruppen som ba om time og 4) prosentandel av spurte kvinner som nevnte at de ikke har mottatt eller ikke husket å ha mottatt SMS-meldingen.

I tillegg, etter Proctors taksonomi for implementeringsresultater, målte vi aksept og hensiktsmessighet.

Dataanalyse Vi utførte en beskrivende analyse ved å bruke frekvenser og prosenter for hver variabel inkludert i RE-AIM-dimensjonene. Forskjeller i prosentandel av deltakende kvinner med mammografi ved 45/105 dager mellom intervensjon og kontrollgruppe ble undersøkt ved hjelp av chi-kvadrat-tester. Signifikans ble antatt ved en tosidig verdi på p < 0,05. Oddsratio og 95 % konfidensintervaller (CI) ble også beregnet, med mammografiregistrering i SITAM som utfallsvariabel og tildelt gruppe som eksponering.

Effektmodifisering av grunnlinjefaktorer (alder, helseforsikring, tidligere brystkreftscreening og årlige gjennomsnittlige helsebesøk) for hvert effektutfall (kvinner med mammografi registrert i SITAM innen 105 og 145 dager) ble undersøkt ved hjelp av en logistisk modell inkludert gruppe (intervensjon/kontroll), den potensielle effektmodifikatoren og interaksjonsmodifikatoren etter gruppe. Vi rapporterer den estimerte effekten av intervensjonen innenfor nivåer av modifikatoren og forskjellen i effekt mellom nivåer av modifikatoren sammen med 95 % konfidensintervaller.

Vi beregnet også prosentandelen av enig (helt enig/enig svar) med aksept- og hensiktsmessighetspåstander: antall svar helt enig/enig av totalen av kvinner som svarte. Alle prosentandeler av samsvar med aksept- og hensiktsmessighetsutsagn ble beregnet blant kvinner som nevnte at de hadde mottatt SMS-meldinger.

Vi brukte R statistisk programvare (versjon 3.5.0) for analysen.