敗血症性ショックを伴う急性慢性肝不全における急性腎障害の転帰改善におけるノルエピネフリン単独と比較したテルリプレシンとノルエピネフリンの持続注入の安全性と有効性
敗血症性ショックを伴う急性慢性肝不全における急性腎障害の転帰改善におけるノルエピネフリン単独と比較したテルリプレシンの連続注入の安全性と有効性 - ランダム化比較試験
ACLFは、APASL、EASLおよびAASLDで異なって定義されています。APASLは、その定義およびACLFを有する同種集団の構成に従って、ACLFの可逆性について話しています。APASLによるACLFの定義は、黄疸（血清ビリルビン≧5mg）として現れる急性肝障害です。 /dL (85 マイクロモル/L) および以前に診断された、または未診断の慢性肝疾患/肝硬変患者における臨床的腹水および/または脳症によって 4 週間以内に合併する凝固障害 (INR ≥ 1.5 またはプロトロンビン活性 < 40%)。 28日以内の死亡率が高い。
敗血症性ショックの発症時には、最初にアルギニンバソプレシンの分泌が増加します。 ただし、この最初の上昇は長く続かず、低血圧が続くとバソプレシンレベルは正常または低血清レベルに戻ります。 しかし、敗血症性ショックにおける低血圧の程度としては、正常レベルであっても低すぎます。 これにより、敗血症性ショックではバソプレシンが相対的に欠乏します。 この落下が起こる正確な時期は不明であり、変動する可能性があります。 したがって、バソプレシンは敗血症性ショックの薬剤として試みられました。 テルリプレシンはバソプレシンの合成類似体です。 V1 受容体に対する選択性が高くなります。
現在、敗血症性ショック患者に一般的に開始される最初の昇圧薬としてノルアドレナリンが推奨されています(3)。 カテコールアミンは、動脈血圧をサポートし、適切な臓器灌流を確保するために臨床的に使用されている昇圧剤として選択されています。
カテコールアミン昇圧効果の喪失に伴うアドレナリン作動性低下の発症は、血管拡張性ショックの進行段階で見られます。 カテコールアミン療法を徐々に増加させると、重大な副作用の悪循環に陥ることが多く、その結果、継続的な臨床症状の悪化が生じ、さらにカテコールアミンの過剰摂取が必要になります。
調査の概要
詳細な説明
• 目的：急性慢性肝不全患者における敗血症性ショックに関連して発生する急性腎障害の転帰改善における、ノルエピネフリン単独と比較したテルリプレシンとノルエピネフリンの低用量持続注入の安全性と有効性を研究すること。
研究対象集団:
ACLF患者におけるAKIを伴う敗血症性ショック
研究デザイン:前向き非盲検ランダム化対照研究。 この研究は肝臓科ILBS集中治療室で実施されます。
入学時:
詳しい病歴と身体検査
- 最近の利尿薬の使用
- 軟便 / 繰り返す嘔吐
- 発熱、敗血症（全身性炎症反応症候群）の兆候、ショック、気道感染症、自然発生性細菌性腹膜炎
- 最近の造影剤の使用（7 日未満）/NSAID を含むネフロトキシンの使用
- 以前の腎機能障害、慢性クドニー疾患、血液透析歴
- 高血圧、糖尿病/腎結石の既往
- 急性慢性肝不全に対するベースライン精密検査
- 肝疾患の重症度、AARC-ACLF、MELD スコア、CTP スコア (B) 0 ～ 3 時間の介入 (ランダム化前) - ランダム化前の介入:
- 利尿薬の中止/ラクツロースの中止（軟便の患者）
- FRISC プロトコルに従った 5 % アルブミンによる IV 水分補給
- 尿量モニタリング（カテーテル挿入および毎時モニタリング）、毎時MAP、脈拍数
- 敗血症が疑われる/証明された場合には、最初の 1 時間以内に広域スペクトルの IV 抗生物質を速やかに使用する (腎毒性薬はできるだけ避ける)
- 肺の超音波およびIVC（下大静脈）の測定は、ベースラインおよび毎時3時間にわたって実行されます。
- 輸液ボーラスは、IVC 測定および肺超音波所見に基づいて投与されます。
- 輸液ボーラスの基準には、IVCCI (下大静脈虚脱指数) > 40% および肺超音波検査での A プロファイルが含まれます。
- 輸液ボーラスの停止ルールは、IVCCI <40%、または肺超音波検査で B プロファイルです。
- 3時間以内に改善を示した患者は、さらなる介入から除外されます
モニタリング • 血行動態 - MAP、HR、時間ごとの尿量
• 代謝 - 乳酸、血糖、電解質
• 微生物学的 - 尿ルーチン、顕微鏡検査と培養、血液培養ボトルのグラム染色および c/s を伴う腹水分析、喀痰またはミニ BAL -C/s グラム染色。 毎日。
• その他 - 毎日の胸部 X 線、プロカルシトニン、心臓 ECG、2D エコー。 予後モデル: CTP、MELD SOFA 毎日
停止ルール
• 3 番目の昇圧剤の必要性 (ノルエピネフリンの必要性 > 0.5 mcg/kg/min):
• 患者が 0.5 mcg/分を超える用量のノルアドレナリンを必要とする場合、これは 3 番目の昇圧剤の必要性を示しており、この基準は研究プロトコールに従って特定の行動を引き起こします。
• 液体ボーラスの閾値 (停止ルール):
• 輸液ボーラスは、IVC および肺の超音波所見に基づいて投与されます。
• 以下の基準のいずれかが満たされる場合、液体ボーラスの停止ルールが有効になります。
• IVC >25
• IVCCI <40%
• 肺超音波検査の B プロファイル
• 重篤な副作用または毒性 (CTAE グレード 4):
• 患者が、不整脈、AMI（急性心筋梗塞）、心筋症（後述）、チアノーゼ、腸虚血の疑いまたは確認された、CTAE（有害事象の共通用語基準）グレード 4 に分類される重度の副作用または毒性を経験した場合。その他の重篤な有害事象、特定の措置または介入が必要となる場合があります。
サルベージグループ • さらなる入院を希望しない患者： • 反応なし、またはどちらかのアームの患者が機能不全に陥った場合
• 研究は中止され、ガイドラインに従って管理が行われます。
• テルリプレシンの副作用
- MAP のさらなる増加は、他の (昇圧剤 - バソプレシン、フェニレフリン、ステロイド) の追加によって維持されます。
- アーム A で目標 MAP が達成されない場合は、ヒドロコルチゾン、アドレナリン、フェニレフリンに加えて 3 番目の昇圧剤を投与します。
- アーム B で目標 MAP が達成されない場合は、ヒドロコルチゾンとともにバソプレシンを追加し、続いてアドレナリンとフェニレフリンを 4 番目の昇圧剤として追加します。
- ステロイド開始の目安
- 各アームおよびサルベージアームの全患者における昇圧剤の最大用量
- ヒドロコルチゾン 100～150mg のボーラス投与を開始し、その後 50mg を 6 時間ごとに投与し、その後漸減します。
研究の種類
入学 (推定)
段階
- 適用できない
連絡先と場所
研究連絡先
- 名前：Dr Jitendra Kumar Singh, MD
- 電話番号：01146300000
- メール：jitendra2602kc@gmail.com
研究場所
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Delhi
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New Delhi、Delhi、インド、110070
- Institute of Liver & Biliary Sciences (ILBS)
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コンタクト：
- Dr Jitendra Kumar Singh, MD
- 電話番号：01146300000
- メール：jitendra2602kc@gmail.com
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参加基準
適格基準
就学可能な年齢
- 大人
健康ボランティアの受け入れ
説明
包含基準:
- 年齢 18 歳以上 60 歳未満
- APASLに基づくACLF
- KDIGO基準に基づくAKI
- ノルエピネフリンを必要とする敗血症性ショック（<0.05mcg/kg/分）。
除外基準:
- 2 種類の昇圧剤を必要とする敗血症性ショック (ノルアドレナリン必要量 > 0.05mcg/kg/分)
- 症候性心肺疾患
- 慢性腎臓病
- 末梢血管疾患
- ミラノの基準外の肝細胞がん
- 過去48時間以内にテルリプレシンを使用したことがある
- 血液量減少性ショックまたは出血性ショックの患者
- すでに透析の基準を満たしている患者、または過去7日間に透析歴のある患者
- 内因性腎疾患、尿量が 400 ml/日未満の急性尿細管壊死、または閉塞性尿路障害
- 免疫抑制剤の歴史
- 妊娠
- ヒト免疫不全ウイルス 1 および 2
- 門脈血栓
研究計画
研究はどのように設計されていますか？
デザインの詳細
- 主な目的：処理
- 割り当て：ランダム化
- 介入モデル：並列代入
- マスキング：なし（オープンラベル）
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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実験的：テルリプレシン持続点滴＋ノルアドレナリン
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1. このグループの患者は、テルリプレシンの持続点滴を受けます（1 日目に 1 mg/24 時間、目標 MAP が達成されない場合は 24 時間で 1 mg に増量し、4 日目には最大テルリプレシン用量 4 mg/24 時間に達します）。テルリプレシンの用量によって目標MAPが達成されない場合は、1日目、2日目、3日目、4日目にテルリプレシンの最大値をそれぞれ1 mg、2 mg、3 mg、4 mgに維持しながらノルアドレナリンの用量を増加します。
1. このグループの患者には、MAP > 65 ～ 75 mm Hg を維持するために、0.05 mcg/kg/min ～ 0.5 mcg/kg/min の用量範囲でノルエピネフリンのみを投与します。
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アクティブコンパレータ：ノルアドレナリン
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1. このグループの患者には、MAP > 65 ～ 75 mm Hg を維持するために、0.05 mcg/kg/min ～ 0.5 mcg/kg/min の用量範囲でノルエピネフリンのみを投与します。
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この研究は何を測定していますか？
主要な結果の測定
結果測定 |
時間枠 |
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両群において4日目にショックが解消し、急性腎障害段階で1段階の改善を示した患者の割合
時間枠：4日目
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4日目
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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4、7日目の急性腎損傷の結果
時間枠：4日目と7日目
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解決策、持続性、または進歩に関する結果
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4日目と7日目
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両群における有害事象の発生率
時間枠：1年
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1年
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7日目に腎代替療法が必要
時間枠：7日目
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7日目
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ICUと入院期間
時間枠：1年
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1年
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死亡
時間枠：7日目と28日目
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7日目と28日目
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協力者と研究者
研究記録日
主要日程の研究
研究開始 (推定)
一次修了 (推定)
研究の完了 (推定)
試験登録日
最初に提出
QC基準を満たした最初の提出物
最初の投稿 (実際)
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (実際)
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
最終確認日
詳しくは
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