Bezpečnost a účinnost kontinuální infuze terlipresinu s norepinefrinem versus norepinefrinem samotným při zlepšování výsledků akutního poškození ledvin při akutním chronickém selhání jater se septickým šokem

• Cíl: Studovat bezpečnost a účinnost kontinuální infuze nízké dávky terlipresinu s norepinefrinem ve srovnání se samotným norepinefrinem při zlepšování výsledků akutního poškození ledvin, ke kterému dochází v kontextu septického šoku u pacientů s akutním chronickým selháním jater.

Studijní populace:

1. septický šok s AKI u pacientů s ACLF

   Design studie: Prospektivní otevřená randomizovaná kontrolovaná studie. Studie bude provedena na Klinice hepatologie ILBS- jednotka intenzivní péče.

   Při přijetí:

   Kompletní anamnéza a fyzikální vyšetření

   - Nedávné užívání diuretik

   - Řídká stolice / Opakované zvracení

   • Horečka, známky sepse (syndrom systémové zánětlivé odpovědi), šok, infekce dýchacích cest, spontánní bakteriální peritonitida
   • Nedávné použití kontrastní látky (< 7 dní)/použití nefrotoxinů včetně NSAID
   • Předchozí renální dysfunkce, chronické onemocnění Kudney, hemodialýza v anamnéze
   • Anamnéza hypertenze, diabetu / ledvinových kamenů
   • Základní vyšetření pro akutní chronické selhání jater
   • Závažnost onemocnění jater, AARC-ACLF, MELD skóre, CTP skóre (B) Intervence během 0-3 hodin (Před randomizací) - Předrandomizační intervence:
   • Vysazení diuretik/Vysazení laktulózy (u pacientů s řídkou stolicí)
   • IV hydratace s 5 % albuminu podle protokolu FRISC
   • Monitorování výdeje moči (katetrizovat a monitorovat každou hodinu), hodinová MAP, tepová frekvence
   • Použití širokospektrých IV antibiotik okamžitě během první hodiny, v případě podezření / prokázané sepse (vyhněte se nefrotoxickým lékům, jak je to možné)
   • Ultrazvuk plic a měření IVC (Inferior Vena Cava) se budou provádět na začátku a každou hodinu po dobu 3 hodin.
   • Tekutinové bolusy budou podávány na základě měření IVC a nálezů ultrazvuku plic.
   • Kritéria tekutého bolusu zahrnují IVCCI (index kolapsibility dolní duté žíly) > 40 % a profil A na ultrazvuku plic.
   • Pravidlem pro zastavení tekutých bolusů je IVCCI <40 % nebo profil B na ultrazvuku plic.
   • Pacienti vykazující zlepšení do 3 hodin budou z další intervence vyloučeni

   Monitorování • Hemodynamické – MAP, HR, výdej moči každou hodinu

   • Metabolické – laktát, krevní cukr, elektrolyty

   • Mikrobiologické – moč – rutina, mikroskopie a kultivace, analýza ascitické tekutiny spolu s gramovým barvením a c/s v hemokulturní lahvičce, sputu nebo mini BAL -C/s Gramově barvení. Denní.

   • Ostatní - denní RTG hrudníku, Prokalcitonin, Srdeční EKG, 2D echo. Prognostické modely: CTP, MELD SOFA denně

   Zastavovací pravidlo

   • Požadavek třetího vazopresoru (potřeba norepinefrinu > 0,5 mcg/kg/min):

   • Pokud pacient vyžaduje norepinefrin v dávce přesahující 0,5 mcg/min, což ukazuje na potřebu třetího vazopresoru, toto kritérium spustí specifické akce podle protokolu studie.

   • Práh (pravidlo zastavení) pro tekuté bolusy:

   • Tekutinové bolusy budou podávány na základě výsledků IVC a ultrazvuku plic.

   • Pravidlo zastavení pro bolusy tekutin se aktivuje, pokud je splněno kterékoli z následujících kritérií:

   • IVC >25

   • IVCCI <40 %

   • B profil na ultrazvuku plic

   • Závažné vedlejší účinky nebo toxicity (CTAE stupeň 4):

   • Pokud se u pacienta vyskytnou závažné nežádoucí účinky nebo toxicity kategorizované jako CTAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) 4. stupně, včetně arytmie, AMI (akutní infarkt myokardu), kardiomyopatie (jak je definováno dále), cyanózy, podezření nebo potvrzené ischemie střeva nebo jakákoli jiná závažná nežádoucí příhoda, mohou být vyžadovány specifické akce nebo intervence.

   Záchranná skupina • Pacient neochotný k dalšímu pobytu v nemocnici: • Nereagující nebo když selhal pacient v některé z ramen

   • Studie bude zastavena a řízení bude provedeno podle pokynů

   • Nežádoucí účinky terlipresinu

   • Další zvýšení MAP bude udržováno přidáním dalších (vazopresorů - vazopresin, fenylefrin, steroidy)
   • Pokud není dosaženo cílového MAP v rameni A, třetí vazopresor spolu s hydrokortisonem, adrenalinem a poté fenylefrinem
   • Pokud není v rameni B dosaženo cílového MAP, lze jako čtvrtý vazopresor přidat vazopresin spolu s hydrokortisonem, následovaný adrenalinem a fenylefrinem.
   • Indikace pro zahájení podávání steroidů
   • Maximální dávka vazopresoru v každé paži a všem pacientům v záchranné paži
   • Začátek bolusu 100-150 mg hydrokortizonu následovaný 50 mg každých 6 hodin a později s postupným snižováním dávky.