Sicurezza ed efficacia dell'infusione continua di terlipressina con norepinefrina rispetto alla sola norepinefrina nel miglioramento degli esiti della lesione renale acuta nell'insufficienza epatica cronica con shock settico

• Scopo: studiare la sicurezza e l'efficacia dell'infusione continua a basso dosaggio di terlipressina con noradrenalina rispetto alla noradrenalina da sola nel migliorare gli esiti del danno renale acuto che si verifica nel contesto di shock settico in pazienti con insufficienza epatica acuta e cronica.

Popolazione dello studio:

1. shock settico con AKI in pazienti con ACLF

   Disegno dello studio: studio prospettico randomizzato controllato in aperto. Lo studio sarà condotto presso il Dipartimento di Epatologia ILBS-unità di terapia intensiva.

   Al momento del ricovero:

   Anamnesi completa ed esame fisico

   - Uso recente di diuretici

   - Feci molli/vomito ricorrente

   • Febbre, segni di sepsi (sindrome da risposta infiammatoria sistemica), shock, infezione delle vie respiratorie, peritonite batterica spontanea
   • Uso recente di mezzi di contrasto (< 7 giorni)/uso di nefrotossine compresi i FANS
   • Pregressa disfunzione renale, malattia cronica di Kudney, storia di emodialisi
   • Storia di ipertensione, diabete/calcoli renali
   • Workup di base per l'insufficienza epatica acuta acuta
   • Gravità della malattia epatica, AARC-ACLF, punteggio MELD, punteggio CTP (B) Intervento durante 0-3 ore (prima della randomizzazione) - Interventi pre-randomizzazione:
   • Astinenza da diuretici/Astinenza da lattulosio (in pazienti con feci molli)
   • Idratazione IV con albumina al 5% secondo il protocollo FRISC
   • Monitoraggio della produzione di urina (cateterizzare e monitorare ogni ora), MAP oraria, frequenza del polso
   • Utilizzo di antibiotici EV ad ampio spettro tempestivamente entro la prima ora, in caso di sepsi sospetta/accertata (evitare farmaci nefrotossici il più possibile)
   • Le misurazioni dell'ecografia polmonare e dell'IVC (vena cava inferiore) verranno eseguite al basale e ogni ora per 3 ore.
   • I boli liquidi verranno somministrati sulla base delle misurazioni dell'IVC e dei risultati dell'ecografia polmonare.
   • I criteri del bolo fluido includono l'IVCCI (indice di collassabilità della vena cava inferiore) >40% e un profilo A all'ecografia polmonare.
   • La regola di interruzione per i boli di liquidi è un IVCCI <40% o un profilo B sull'ecografia polmonare.
   • I pazienti che mostrano un miglioramento entro 3 ore saranno esclusi da ulteriori interventi

   Monitoraggio • Emodinamica: MAP, FC, produzione di urina ogni ora

   • Metabolico: lattato, zucchero nel sangue, elettroliti

   • Microbiologico: routine delle urine, microscopia e coltura, analisi del liquido ascitico insieme alla colorazione di Gram e c/s in flacone per emocoltura, espettorato o colorazione di Gram mini BAL -C/s. Quotidiano.

   • Altri: radiografia del torace giornaliera, procalcitonina, ECG cardiaco, eco 2D. Modelli prognostici: CTP, MELD SOFA giornalieri

   Regola di arresto

   • Fabbisogno del terzo vasopressore (fabbisogno di norepinefrina > 0,5 mcg/kg/min):

   • Se un paziente necessita di norepinefrina ad una dose superiore a 0,5 mcg/min, indicando la necessità di un terzo vasopressore, questo criterio attiva azioni specifiche secondo il protocollo di studio.

   • Soglia (regola di arresto) per i boli liquidi:

   • I boli liquidi verranno somministrati in base ai risultati dell'IVC e dell'ecografia polmonare.

   • La regola di interruzione dei boli fluidi viene attivata se viene soddisfatto uno dei seguenti criteri:

   • IVC >25

   • IVCCI <40%

   • Profilo B sull'ecografia polmonare

   • Gravi effetti collaterali o tossicità (grado CTAE 4):

   • Se un paziente manifesta effetti collaterali gravi o tossicità classificati come CTAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) di Grado 4, inclusi aritmia, IMA (infarto miocardico acuto), cardiomiopatia (come definita di seguito), cianosi, sospetta o confermata ischemia intestinale, o qualsiasi altro evento avverso grave, azioni o interventi specifici potrebbero essere necessari.

   Gruppo di salvataggio • Paziente non disposto a proseguire il ricovero ospedaliero: • Non rispondenti o quando il paziente in uno dei bracci ha fallito

   • Lo studio verrà interrotto e la gestione verrà effettuata in conformità alle linee guida

   • Effetti avversi della terlipressina

   • Ulteriore aumento della MAP da mantenere con l'aggiunta di altri (vasopressori-vasopressina, fenilefrina, steroidi)
   • Se la MAP target non viene raggiunta nel braccio A, un terzo vasopressore insieme a idrocortisone, adrenalina e poi fenilefrina
   • Se la MAP target non viene raggiunta nel braccio B, è possibile aggiungere vasopressina insieme a idrocortisone, seguiti da adrenalina e fenilefrina come quarto vasopressore.
   • L'indicazione per l'inizio dello steroide
   • Dose massima di vasopressore in ciascun braccio e in tutti i pazienti nel braccio di salvataggio
   • Iniziare con un bolo di 100-150 mg di idrocortisone seguito da 50 mg ogni 6 ore e successivamente con una dose ridotta.