Seguridad y eficacia de la infusión continua de terlipresina con norepinefrina versus norepinefrina sola para mejorar los resultados de la lesión renal aguda en insuficiencia hepática aguda o crónica con shock séptico

• Objetivo: Estudiar la seguridad y eficacia de la infusión continua de terlipresina en dosis bajas con norepinefrina en comparación con norepinefrina sola para mejorar los resultados de la lesión renal aguda que ocurre en el contexto de shock séptico en pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica.

Población de estudio:

1. shock séptico con IRA en pacientes de ACLF

   Diseño del estudio: estudio prospectivo, abierto, aleatorizado y controlado. El estudio se llevará a cabo en el Departamento de Hepatología ILBS, unidad de cuidados intensivos.

   Al ingreso:

   Historia completa y examen físico.

   - Uso reciente de diuréticos

   - Heces blandas / Vómitos recurrentes

   • Fiebre, signos de sepsis (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica), shock, infección del tracto respiratorio, peritonitis bacteriana espontánea.
   • Uso reciente de contraste (< 7 días)/uso de nefrotoxinas, incluidos AINE
   • Disfunción renal previa, enfermedad crónica de Kudney, antecedentes de hemodiálisis.
   • Historia de hipertensión, diabetes/cálculos renales.
   • Evaluación inicial para insuficiencia hepática aguda o crónica
   • Gravedad de la enfermedad hepática, AARC-ACLF, puntuación MELD, puntuación CTP (B) Intervención durante 0 a 3 horas (antes de la aleatorización) - Intervenciones previas a la aleatorización:
   • Retiro de diuréticos/Retiro de lactulosa (en pacientes con heces blandas)
   • Hidratación intravenosa con albúmina al 5 % según protocolo FRISC
   • Monitoreo de la producción de orina (cateterizar y monitorear cada hora), MAP cada hora, frecuencia del pulso
   • Uso de antibióticos intravenosos de amplio espectro lo antes posible dentro de la primera hora, en caso de sepsis sospechada o comprobada (evite los fármacos nefrotóxicos en la medida de lo posible)
   • Se realizarán mediciones de ecografía pulmonar y VCI (vena cava inferior) al inicio del estudio y cada hora durante 3 horas.
   • Se administrarán bolos de líquido según las mediciones de la VCI y los hallazgos de la ecografía pulmonar.
   • Los criterios de bolo de líquido incluyen IVCCI (índice de colapsabilidad de la vena cava inferior) >40% y un perfil A en la ecografía pulmonar.
   • La regla de interrupción para los bolos de líquido es IVCCI <40% o un perfil B en la ecografía pulmonar.
   • Los pacientes que muestren una mejoría en 3 horas serán excluidos de una intervención adicional.

   Monitoreo • Hemodinámico: PAM, FC, producción de orina por hora

   • Metabólico: lactato, azúcar en sangre, electrolitos.

   • Microbiológico - orina - rutina, microscopía y cultivo, análisis de líquido ascítico junto con tinción de Gram y c/s en frasco de hemocultivo, esputo o mini BAL -C/s tinción de Gram. A diario.

   • Otros: radiografía de tórax diaria, procalcitonina, ECG cardíaco, eco 2D. Modelos de pronóstico: CTP, MELD SOFA diario

   Regla de parada

   • Requerimiento de Tercer Vasopresor (Necesidad de Norepinefrina > 0,5 mcg/kg/min):

   • Si un paciente requiere noradrenalina en una dosis superior a 0,5 mcg/min, lo que indica la necesidad de un tercer vasopresor, este criterio desencadena acciones específicas según el protocolo del estudio.

   • Umbral (regla de suspensión) para bolos de líquido:

   • Se administrarán bolos de líquido según los hallazgos de la VCI y la ecografía pulmonar.

   • La regla de suspensión de bolos de líquidos se activa si se cumple alguno de los siguientes criterios:

   • VCI >25

   • IVCCI <40%

   • Perfil B en ecografía pulmonar

   • Efectos secundarios graves o toxicidades (CTAE Grado 4):

   • Si un paciente experimenta efectos secundarios graves o toxicidades categorizadas como CTAE (Criterios terminológicos comunes para eventos adversos) Grado 4, que incluyen arritmia, IAM (infarto agudo de miocardio), miocardiopatía (como se define más adelante), cianosis, sospecha o isquemia intestinal confirmada, o cualquier otro evento adverso grave, es posible que se requieran acciones o intervenciones específicas.

   Grupo de rescate • Paciente que no desea permanecer en el hospital: • No respondedores o cuando el paciente en cualquiera de los brazos falló

   • El estudio se detendrá y el manejo se realizará de acuerdo con las pautas

   • Efectos adversos a la terlipresina

   • Un mayor aumento en la PAM se mantendrá mediante la adición de otros (vasopresores: vasopresina, fenilefrina, esteroides).
   • Si no se logra el PAM objetivo en el grupo A, se utiliza un tercer vasopresor junto con hidrocortisona, adrenalina y luego fenilefrina.
   • Si no se logra la PAM objetivo en el grupo B, se puede agregar vasopresina junto con hidrocortisona, seguida de adrenalina y fenilefrina, como cuarto vasopresor.
   • La indicación para el inicio de esteroides.
   • Dosis máxima de vasopresor en cada grupo y en todos los pacientes del grupo de rescate
   • Hidrocortisona inicial en bolo de 100 a 150 mg, seguido de 50 mg cada 6 horas y luego una dosis gradual.