Innocuité et efficacité de la perfusion continue de terlipressine avec de la noradrénaline par rapport à la noradrénaline seule pour améliorer les résultats des lésions rénales aiguës en cas d'insuffisance hépatique aiguë ou chronique avec choc septique

• Objectif : étudier la sécurité et l'efficacité d'une perfusion continue à faible dose de terlipressine avec de la noradrénaline par rapport à la noradrénaline seule pour améliorer les résultats des lésions rénales aiguës survenant dans le contexte d'un choc septique chez les patients atteints d'insuffisance hépatique aiguë ou chronique.

Population étudiée :

1. choc septique avec AKI chez les patients d'ACLF

   Conception de l'étude : Étude prospective contrôlée randomisée ouverte. L'étude sera menée au Département d'hépatologie ILBS - unité de soins intensifs.

   A l'admission :

   Antécédents complets et examen physique

   - Utilisation récente de diurétiques

   - Selles molles / Vomissements récurrents

   • Fièvre, signes de sepsis (syndrome de réponse inflammatoire systémique), choc, infection des voies respiratoires, péritonite bactérienne spontanée
   • Utilisation récente de produit de contraste (< 7 jours)/utilisation de néphrotoxines, y compris les AINS
   • Antécédents de dysfonctionnement rénal, maladie de Kudney chronique, antécédents d'hémodialyse
   • Antécédents d'hypertension, de diabète/calculs rénaux
   • Bilan de base pour l'insuffisance hépatique aiguë en cas d'insuffisance hépatique chronique
   • Gravité de la maladie hépatique, AARC-ACLF, score MELD, score CTP (B) Intervention pendant 0 à 3 heures (avant randomisation) - Interventions de pré-randomisation :
   • Arrêt des diurétiques/ Arrêt du lactulose (chez les patients ayant des selles molles)
   • Hydratation IV avec 5 % d'albumine selon le protocole FRISC
   • Surveillance du débit urinaire (sondage et surveillance toutes les heures), MAP horaire, fréquence du pouls
   • Utilisation d'antibiotiques IV à large spectre rapidement dans la première heure, en cas de sepsis suspecté/prouvé (éviter autant que possible les médicaments néphrotoxiques)
   • Les mesures d'échographie pulmonaire et de VCI (veine cave inférieure) seront effectuées au départ et toutes les heures pendant 3 heures.
   • Des bolus liquides seront administrés sur la base des mesures IVC et des résultats de l'échographie pulmonaire.
   • Les critères du bolus liquidien incluent l'IVCCI (indice de collapsibility de la veine cave inférieure) > 40 % et un profil A à l'échographie pulmonaire.
   • La règle d'arrêt des bolus liquidiens est IVCCI <40 % ou un profil B à l'échographie pulmonaire.
   • Les patients présentant une amélioration dans les 3 heures seront exclus de toute intervention ultérieure.

   Surveillance • Hémodynamique - MAP, HR, débit urinaire toutes les heures

   • Métabolique : lactate, glycémie, électrolytes

   • Microbiologie - routine urinaire, microscopie et culture, analyse du liquide ascitique avec coloration de Gram et c/s dans un flacon d'hémoculture, crachats ou mini coloration de Gram BAL -C/s. Tous les jours.

   • Autres - radiographie pulmonaire quotidienne, procalcitonine, ECG cardiaque, écho 2D. Modèles pronostiques : CTP, MELD SOFA quotidiennement

   Règle d'arrêt

   • Nécessité d'un troisième vasopresseur (besoin de noradrénaline > 0,5 mcg/kg/min) :

   • Si un patient nécessite de la noradrénaline à une dose supérieure à 0,5 mcg/min, indiquant la nécessité d'un troisième vasopresseur, ce critère déclenche des actions spécifiques selon le protocole de l'étude.

   • Seuil (règle d'arrêt) pour les bolus liquides :

   • Des bolus de liquide seront administrés en fonction des résultats de la VCI et de l'échographie pulmonaire.

   • La règle d'arrêt des bolus liquides est activée si l'un des critères suivants est rempli :

   • VCI >25

   • IVCCI <40 %

   • Profil B à l'échographie pulmonaire

   • Effets secondaires graves ou toxicités (CTAE Grade 4) :

   • Si un patient présente des effets secondaires graves ou des toxicités classées CTAE (Critères de terminologie communs pour les événements indésirables) de grade 4, y compris une arythmie, un IAM (infarctus aigu du myocarde), une cardiomyopathie (telle que définie plus loin), une cyanose, une suspicion ou une ischémie intestinale confirmée, ou tout autre événement indésirable grave, des actions ou interventions spécifiques peuvent être nécessaires.

   Groupe de sauvetage • Patient refusant de poursuivre son séjour à l'hôpital : • Non-répondeur ou lorsque le patient d'un des deux bras a échoué

   • L'étude sera arrêtée et la prise en charge sera effectuée conformément aux directives.

   • Effets indésirables de la terlipressine

   • Augmentation supplémentaire de la MAP à maintenir par l'ajout d'autres (vasopresseurs - vasopressine, phényléphrine, stéroïdes)
   • Si la MAP cible n'est pas atteinte dans le bras A, un troisième vasopresseur accompagné d'hydrocortisone, d'adrénaline puis de phényléphrine
   • Si la MAP cible n'est pas atteinte dans le bras B, la vasopressine ainsi que l'hydrocortisone, suivies de l'adrénaline et de la phényléphrine, peuvent être ajoutées comme quatrième vasopresseur.
   • L'indication du début du stéroïde
   • Dose maximale de vasopresseur dans chaque bras et chez tous les patients du bras de sauvetage
   • Début d'un bolus d'hydrocortisone de 100 à 150 mg suivi de 50 mg toutes les 6 heures et d'une dose décroissante plus tard.