Безопасность и эффективность непрерывной инфузии терлипрессина с норэпинефрином по сравнению с монотерапии норэпинефрином в улучшении исходов острого повреждения почек при острой хронической печеночной недостаточности с септическим шоком

• Цель: изучить безопасность и эффективность непрерывной инфузии низких доз терлипрессина с норэпинефрином по сравнению с монотерапии норадреналином в улучшении исходов острого повреждения почек, возникающего на фоне септического шока у пациентов с острой хронической печеночной недостаточностью.

Исследуемая популяция:

1. септический шок с ОПП у пациентов с ОКПЛ

   Дизайн исследования: Проспективное открытое рандомизированное контролируемое исследование. Исследование будет проводиться в отделении гепатологии ILBS-реанимации.

   При поступлении:

   Полный анамнез и физическое обследование

   - Недавнее применение диуретиков.

   - Жидкий стул/Периодическая рвота.

   • Лихорадка, признаки сепсиса (синдром системной воспалительной реакции), шок, инфекция дыхательных путей, спонтанный бактериальный перитонит.
   • Недавнее применение контрастного вещества (<7 дней)/нефротоксинов, включая НПВП.
   • Предшествующая почечная дисфункция, хроническая болезнь почек, гемодиализ в анамнезе.
   • Гипертония, диабет/камни в почках в анамнезе
   • Базовое обследование при острой хронической печеночной недостаточности
   • Тяжесть заболевания печени, AARC-ACLF, оценка MELD, оценка CTP (B) Вмешательство в течение 0–3 часов (до рандомизации) - Вмешательства перед рандомизацией:
   • Отмена диуретиков/отмена лактулозы (у пациентов с жидким стулом)
   • Внутривенная гидратация 5 % альбумином по протоколу FRISC.
   • Мониторинг диуреза (катетеризация и мониторинг ежечасно), ежечасное САД, частота пульса
   • В случае подозрения/подтвержденного сепсиса немедленно в течение первого часа вводить антибиотики широкого спектра действия внутривенно (по возможности избегать нефротоксичных препаратов).
   • УЗИ легких и измерения НПВ (нижней полой вены) будут проводиться исходно и ежечасно в течение 3 часов.
   • Болюсы жидкости будут вводиться на основании измерений НПВ и результатов УЗИ легких.
   • Критерии болюса жидкости включают IVCCI (индекс коллапсации нижней полой вены) > 40% и профиль А на УЗИ легких.
   • Правилом остановки болюсов жидкости является IVCCI <40% или профиль B на УЗИ легких.
   • Пациенты, показавшие улучшение в течение 3 часов, будут исключены из дальнейшего вмешательства.

   Мониторинг • Гемодинамика: САД, ЧСС, ежечасный диурез.

   • Метаболические процессы – лактат, уровень сахара в крови, электролиты.

   • Микробиологические исследования – моча – рутинный анализ, микроскопия и посев, анализ асцитической жидкости вместе с окрашиванием по Граму и c/s в бутылку для посева крови, мокрота или мини-BAL – C/s окрашивание по Граму. Ежедневно.

   • Другие — ежедневная рентгенография грудной клетки, прокальцитонин, ЭКГ сердца, 2D-эхо. Прогностические модели: CTP, MELD SOFA ежедневно.

   Правило остановки

   • Потребность в третьем вазопрессоре (потребность в норэпинефрине > 0,5 мкг/кг/мин):

   • Если пациенту требуется норадреналин в дозе, превышающей 0,5 мкг/мин, что указывает на необходимость применения третьего вазопрессора, этот критерий вызывает конкретные действия согласно протоколу исследования.

   • Порог (правило остановки) для болюсов жидкости:

   • Болюсы жидкости будут вводиться на основании результатов ИВК и УЗИ легких.

   • Правило остановки болюсов жидкости активируется, если выполняется любой из следующих критериев:

   • ИВК >25

   • ИВККИ <40%

   • Профиль B по УЗИ легких

   • Серьезные побочные эффекты или токсичность (4 класс CTAE):

   • Если у пациента возникают серьезные побочные эффекты или токсичность, отнесенные к категории CTAE (Общие терминологические критерии нежелательных явлений) 4 степени, включая аритмию, ОИМ (острый инфаркт миокарда), кардиомиопатию (как определено позже), цианоз, подозрение или подтвержденную ишемию кишечника, или при любом другом серьезном нежелательном явлении могут потребоваться особые действия или вмешательства.

   Группа спасения • Пациент, не желающий дальнейшего пребывания в больнице: • Отсутствие ответа или когда пациент в любой группе потерпел неудачу

   • Исследование будет остановлено, и лечение будет осуществляться в соответствии с рекомендациями.

   • Побочные эффекты терлипрессина

   • Дальнейшее увеличение САД необходимо поддерживать добавлением других (вазопрессоров — вазопрессина, фенилэфрина, стероидов).
   • Если целевое САД не достигнуто в группе А, назначается третий вазопрессор вместе с гидрокортизоном, адреналином, а затем фенилэфрином.
   • Если целевое САД не достигнуто в группе Б, в качестве четвертого вазопрессора можно добавить вазопрессин вместе с гидрокортизоном, а затем адреналин и фенилэфрин.
   • Показания к началу приема стероидов
   • Максимальная доза вазопрессора в каждой группе и у всех пациентов в группе спасения
   • Гидрокортизон начинают болюсно в дозе 100–150 мг, затем назначают по 50 мг каждые 6 часов, а затем постепенно снижают дозу.