Sikkerhet og effekt av kontinuerlig infusjon av terlipressin med noradrenalin versus noradrenalin alene for å forbedre utfallene av akutt nyreskade ved akutt kronisk leversvikt med septisk sjokk

• Mål: Å studere sikkerheten og effekten av lavdose kontinuerlig infusjon av terlipressin med noradrenalin sammenlignet med noradrenalin alene for å forbedre utfallet av akutt nyreskade som oppstår i sammenheng med septisk sjokk hos pasienter med akutt med kronisk leversvikt.

Studiepopulasjon:

1. septisk sjokk med AKI hos pasienter med ACLF

   Studiedesign: Prospektiv åpen merket randomisert kontrollert studie. Studien vil bli utført ved Hepatologisk avdeling ILBS-intensivavdelingen.

   Ved opptak:

   Fullstendig historie og fysisk undersøkelse

   - Nylig bruk av diuretika

   - Løs avføring / Tilbakevendende oppkast

   • Feber, tegn på sepsis (systemisk inflammatorisk responssyndrom), sjokk, luftveisinfeksjon, spontan bakteriell peritonitt
   • Nylig kontrastbruk (< 7 dager)/bruk av nefrotoksiner inkludert NSAIDs
   • Tidligere nedsatt nyrefunksjon, kronisk kudneysykdom, historie med hemodialyse
   • Anamnese med hypertensjon, diabetes/nyrestein
   • Baseline workup for akutt ved kronisk leversvikt
   • Alvorlighetsgrad av leversykdom, AARC-ACLF, MELD score, CTP score (B) Intervensjon i løpet av 0-3 timer (før randomisering) - Pre-randomisering intervensjoner:
   • Seponering av diuretika/ Seponering av laktulose (hos pasienter med løs avføring)
   • IV hydrering med 5 % albumin i henhold til FRISC-protokollen
   • Overvåking av urinproduksjon (kateteriser og overvåk hver time), KART per time, pulsfrekvens
   • Bruk av bredspektret IV-antibiotika umiddelbart innen den første timen, ved mistanke om/påvist sepsis (Unngå nefrotoksiske legemidler som mulig)
   • Lungeultralyd og IVC (Inferior Vena Cava) målinger vil bli utført ved baseline og hver time i 3 timer.
   • Væskebolus vil bli administrert basert på IVC-målinger og lungeultralydfunn.
   • Væskeboluskriterier inkluderer IVCCI (inferior vena cava collapsibility index) >40 % og en A-profil på lungeultralyd.
   • Stopperegelen for væskebolus er IVCCI <40 % eller en B-profil på lungeultralyd.
   • Pasienter som viser bedring innen 3 timer vil bli ekskludert fra ytterligere intervensjon

   Overvåking • Hemodynamisk - MAP,HR, Urinproduksjon hver time

   • Metabolsk - laktat, blodsukker, elektrolytter

   • Mikrobiologisk - urin-rutine, mikroskopi og kultur, ascitesvæskeanalyse sammen med gramfarging og c/s i blodkulturflaske, sputum eller mini BAL -C/s Gramfarging. Daglig.

   • Andre - daglig røntgen thorax, prokalsitonin, hjerte-EKG, 2D ekko. Prognostiske modeller: CTP, MELD SOFA daglig

   Stoppregel

   • Krav til tredje vasopressor (behov for noradrenalin > 0,5 mcg/kg/min):

   • Hvis en pasient trenger noradrenalin i en dose som overstiger 0,5 mcg/min, noe som indikerer behovet for en tredje vasopressor, utløser dette kriteriet spesifikke handlinger i henhold til studieprotokollen.

   • Terskel (stopperegel) for væskeboluser:

   • Væskebolus vil bli administrert basert på IVC- og lunge-ultralydfunn.

   • Stoppregelen for væskebolus aktiveres hvis noen av følgende kriterier er oppfylt:

   • IVC >25

   • IVCCI <40 %

   • B-profil på lungeultralyd

   • Alvorlige bivirkninger eller toksisiteter (CTAE grad 4):

   • Hvis en pasient opplever alvorlige bivirkninger eller toksisiteter kategorisert som CTAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) Grad 4, inkludert arytmi, AMI (akutt hjerteinfarkt), kardiomyopati (som definert senere), cyanose, mistanke eller bekreftet tarmiskemi, eller enhver annen alvorlig uønsket hendelse, spesifikke handlinger eller inngrep kan være nødvendig.

   Bergingsgruppe • Pasient uvillig til ytterligere sykehusopphold: • Ikke-reagerte eller når pasient i en av armene sviktet

   • Studiet vil bli stoppet og ledelsen vil bli utført i henhold til retningslinjer

   • Bivirkninger av terlipressin

   • Ytterligere økning i MAP som skal opprettholdes ved tilsetning av andre (vasopressorer - vasopressin, fenylefrin, steroider)
   • Hvis mål-MAP ikke oppnås i arm A, en tredje vasopressor sammen med hydrokortison, adrenalin og deretter fenylefrin
   • Hvis mål-MAP ikke oppnås i arm B, kan vasopressin sammen med hydrokortison, etterfulgt av adrenalin og fenylefrin, tilsettes som en fjerde vasopressor.
   • Indikasjonen for start av steroid
   • Maksimal dose av vasopressor i hver arm og alle pasienter i bergingsarm
   • Hydrokortison 100-150 mg bolusstart etterfulgt av 50 mg hver sjette time og senere nedtrappende dose.