Veiligheid en werkzaamheid van continue infusie van terlipressine met norepinefrine versus norepinefrine alleen bij het verbeteren van de resultaten van acuut nierletsel bij acuut tot chronisch leverfalen met septische shock

• Doel: Het onderzoeken van de veiligheid en werkzaamheid van een lage dosis continue infusie van terlipressine met noradrenaline, vergeleken met norepinefrine alleen, bij het verbeteren van de uitkomsten van acuut nierletsel dat optreedt in de context van septische shock bij patiënten met acuut of chronisch leverfalen.

Studiepopulatie:

1. septische shock met AKI bij patiënten met ACLF

   Onderzoeksopzet: Prospectief open gelabeld gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Het onderzoek zal worden uitgevoerd op de afdeling Hepatologie van de ILBS-intensieve zorgafdeling.

   Bij toelating:

   Volledige anamnese en lichamelijk onderzoek

   - Recent gebruik van diuretica

   - Dunne ontlasting/terugkerende braken

   • Koorts, tekenen van sepsis (systemisch ontstekingsreactiesyndroom), shock, luchtweginfectie, spontane bacteriële peritonitis
   • Recent contrastgebruik (< 7 dagen)/gebruik van nefrotoxinen, waaronder NSAID's
   • Eerdere nierdisfunctie, chronische ziekte van Kudney, geschiedenis van hemodialyse
   • Geschiedenis van hypertensie, diabetes/nierstenen
   • Basislijnonderzoek voor acuut en chronisch leverfalen
   • Ernst van leverziekte, AARC-ACLF, MELD-score, CTP-score (B) Interventie gedurende 0-3 uur (vóór randomisatie) - Interventies vóór randomisatie:
   • Stoppen met diuretica/stoppen met lactulose (bij patiënten met dunne ontlasting)
   • IV hydratatie met 5% albumine volgens FRISC-protocol
   • Controle van de urineproductie (katheteriseren en elk uur monitoren), MAP per uur, polsslag
   • Gebruik van breedspectrum IV-antibiotica onmiddellijk binnen het eerste uur, in geval van vermoedelijke/bewezen sepsis (vermijd nefrotoxische geneesmiddelen mogelijk)
   • Echografie van de longen en IVC-metingen (Inferior Vena Cava) worden bij baseline en elk uur gedurende 3 uur uitgevoerd.
   • Vloeistofbolussen zullen worden toegediend op basis van IVC-metingen en long-echografiebevindingen.
   • Criteria voor een vloeistofbolus zijn onder meer IVCCI (inferior vena cava collapsibility index) >40% en een A-profiel op echografie van de longen.
   • De stopregel voor vloeistofbolussen is IVCCI <40% of een B-profiel op echografie van de longen.
   • Patiënten die binnen 3 uur verbetering vertonen, worden uitgesloten van verdere interventie

   Monitoring • Hemodynamisch - MAP, HR, urineproductie per uur

   • Metabolisch - lactaat, bloedsuikerspiegel, elektrolyten

   • Microbiologische - urine-routine, microscopie en cultuur, analyse van ascitesvocht samen met gramkleuring en c/s in bloedkweekfles, sputum of mini BAL -C/s Gramkleuring. Dagelijks.

   • Overige - dagelijkse röntgenfoto van de borstkas, procalcitonine, hart-ECG, 2D-echo. Prognostische modellen: CTP, MELD SOFA dagelijks

   Regel stoppen

   • Vereiste van derde vasopressor (behoefte aan noradrenaline > 0,5 mcg/kg/min):

   • Als een patiënt noradrenaline nodig heeft in een dosis hoger dan 0,5 mcg/min, wat aangeeft dat er een derde vasopressor nodig is, leidt dit criterium tot specifieke acties volgens het onderzoeksprotocol.

   • Drempel (stopregel) voor vloeistofbolussen:

   • Vloeistofbolussen zullen worden toegediend op basis van IVC- en long-echografiebevindingen.

   • De stopregel voor vloeistofbolussen wordt geactiveerd als aan een van de volgende criteria wordt voldaan:

   • IVC >25

   • IVCCI <40%

   • B-profiel op echografie van de longen

   • Ernstige bijwerkingen of toxiciteiten (CTAE graad 4):

   • Als een patiënt ernstige bijwerkingen of toxiciteiten ervaart die zijn gecategoriseerd als CTAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) graad 4, waaronder aritmie, AMI (acuut myocardinfarct), cardiomyopathie (zoals later gedefinieerd), cyanose, vermoeden of bevestigde darmischemie, of bij elke andere ernstige bijwerking kunnen specifieke acties of interventies nodig zijn.

   Salvagegroep • Patiënt wil niet langer in het ziekenhuis blijven: • Non-responders of wanneer patiënt in een van beide armen faalt

   • Het onderzoek zal worden stopgezet en het beheer zal overeenkomstig de richtlijnen plaatsvinden

   • Bijwerkingen van terlipressine

   • Verdere toename van MAP kan worden gehandhaafd door toevoeging van andere (vasopressoren - vasopressine, fenylefrine, steroïden)
   • Als de doel-MAP niet wordt bereikt in arm A, wordt een derde vasopressor gebruikt, samen met hydrocortison, adrenaline en vervolgens fenylefrine
   • Als de beoogde MAP in arm B niet wordt bereikt, kan vasopressine samen met hydrocortison, gevolgd door adrenaline en fenylefrine, als vierde vasopressor worden toegevoegd.
   • De indicatie voor het starten van steroïden
   • Maximale dosis vasopressor in elke arm en bij alle patiënten in de reddingsarm
   • Hydrocortison 100-150 mg bolusstart gevolgd door 50 mg om de 6 uur en later afbouwende dosis.