Segurança e eficácia da infusão contínua de terlipressina com noradrenalina versus noradrenalina sozinha na melhoria dos resultados de lesão renal aguda na insuficiência hepática aguda ou crônica com choque séptico

• Objetivo: Estudar a segurança e eficácia da infusão contínua de baixas doses de terlipressina com noradrenalina em comparação com noradrenalina isoladamente na melhoria dos resultados da lesão renal aguda que ocorre no contexto de choque séptico em pacientes com insuficiência hepática aguda ou crônica.

População do estudo:

1. choque séptico com LRA em pacientes com ACLF

   Desenho do estudo: Estudo prospectivo aberto, randomizado e controlado. O estudo será realizado na unidade de terapia intensiva do Departamento de Hepatologia do ILBS.

   Na admissão:

   História completa e exame físico

   - Uso recente de diuréticos

   - Fezes moles / Vômitos recorrentes

   • Febre, sinais de sepse (síndrome da resposta inflamatória sistêmica), choque, infecção do trato respiratório, peritonite bacteriana espontânea
   • Uso recente de contraste (< 7 dias)/uso de nefrotoxinas, incluindo AINEs
   • Disfunção renal prévia, doença de Kudney crônica, história de hemodiálise
   • História de hipertensão, diabetes/cálculos renais
   • Avaliação inicial para insuficiência hepática aguda ou crônica
   • Gravidade da doença hepática, AARC-ACLF, pontuação MELD, pontuação CTP (B) Intervenção durante 0-3 horas (antes da randomização) - Intervenções pré-randomização:
   • Retirada de diuréticos/Retirada de lactulose (em pacientes com fezes moles)
   • Hidratação IV com albumina a 5% conforme protocolo FRSC
   • Monitoramento da produção de urina (cateterismo e monitoramento de hora em hora), MAP de hora em hora, frequência de pulso
   • Uso de antibióticos intravenosos de amplo espectro imediatamente na primeira hora, em caso de sepse suspeita/comprovada (evitar medicamentos nefrotóxicos tanto quanto possível)
   • As medições de ultrassom pulmonar e VCI (veia cava inferior) serão realizadas no início do estudo e de hora em hora durante 3 horas.
   • Bolus de fluido serão administrados com base nas medições da VCI e nos resultados da ultrassonografia pulmonar.
   • Os critérios de bolus de fluido incluem IVCCI (índice de colapsibilidade da veia cava inferior)> 40% e um perfil A na ultrassonografia pulmonar.
   • A regra de interrupção para bolus de fluidos é IVCCI <40% ou perfil B na ultrassonografia pulmonar.
   • Pacientes que apresentarem melhora em 3 horas serão excluídos de intervenções adicionais

   Monitoramento • Hemodinâmica - PAM, FC, débito urinário de hora em hora

   • Metabólico – lactato, açúcar no sangue, eletrólitos

   • Microbiológico - rotina de urina, microscopia e cultura, análise de líquido ascítico junto com coloração de Gram e c/s em frasco de hemocultura, escarro ou mini BAL - coloração de Gram C/s. Diário.

   • Outros - radiografia de tórax diária, procalcitonina, ECG cardíaco, eco 2D. Modelos prognósticos: CTP, MELD SOFA diariamente

   Regra de parada

   • Necessidade de Terceiro Vasopressor (Necessidade de Norepinefrina > 0,5 mcg/kg/min):

   • Caso o paciente necessite de norepinefrina em dose superior a 0,5 mcg/min, indicando a necessidade de um terceiro vasopressor, esse critério desencadeia ações específicas conforme protocolo do estudo.

   • Limiar (Regra de Parada) para Bolus de Fluidos:

   • Bolus de fluidos serão administrados com base nos resultados da ultrassonografia pulmonar e da VCI.

   • A regra de interrupção para bolus de fluidos será ativada se algum dos seguintes critérios for atendido:

   • VCI >25

   • ICVCI <40%

   • Perfil B na ultrassonografia pulmonar

   • Efeitos colaterais ou toxicidades graves (CTAE Grau 4):

   • Se um paciente apresentar efeitos colaterais graves ou toxicidades categorizadas como CTAE (Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos) Grau 4, incluindo arritmia, IAM (infarto agudo do miocárdio), cardiomiopatia (conforme definido posteriormente), cianose, suspeita ou isquemia intestinal confirmada, ou qualquer outro evento adverso grave, ações ou intervenções específicas podem ser necessárias.

   Grupo de resgate • Paciente que não deseja permanecer no hospital: • Não respondedores ou quando o paciente em qualquer um dos braços falhou

   • O estudo será interrompido e o manejo será feito de acordo com as diretrizes

   • Efeitos adversos da terlipressina

   • Aumento adicional da PAM deve ser mantido pela adição de outros (vasopressores - vasopressina, fenilefrina, esteróides)
   • Se a PAM alvo não for alcançada no braço A, um terceiro vasopressor junto com hidrocortisona, adrenalina e depois fenilefrina
   • Se a PAM alvo não for alcançada no braço B, a vasopressina juntamente com a hidrocortisona, seguida de adrenalina e fenilefrina, podem ser adicionadas como um quarto vasopressor.
   • A indicação para início do esteroide
   • Dose máxima de vasopressor em cada braço e em todos os pacientes no braço de resgate
   • Início em bolus de hidrocortisona 100-150 mg seguido de 50 mg a cada 6 horas e posterior redução gradual da dose.