Säkerhet och effekt av kontinuerlig infusion av terlipressin med noradrenalin kontra noradrenalin ensam för att förbättra resultatet av akut njurskada vid akut på kronisk leversvikt med septisk chock

• Syfte: Att studera säkerheten och effekten av kontinuerlig lågdosinfusion av terlipressin med noradrenalin jämfört med enbart noradrenalin för att förbättra resultatet av akut njurskada som inträffar i samband med septisk chock hos patienter med akut på kronisk leversvikt.

Studiepopulation:

1. septisk chock med AKI hos patienter med ACLF

   Studiedesign: Prospektiv öppen märkt randomiserad kontrollerad studie. Studien kommer att genomföras på Hepatologiska avdelningen ILBS-intensivvårdsavdelningen.

   Vid antagning:

   Komplett historia och fysisk undersökning

   - Nyligen använt diuretika

   - Lös avföring / Återkommande kräkningar

   • Feber, tecken på sepsis (systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom), chock, luftvägsinfektion, spontan bakteriell peritonit
   • Nylig kontrastanvändning (< 7 dagar)/användning av nefrotoxiner inklusive NSAID
   • Tidigare nedsatt njurfunktion, kronisk kudneysjukdom, anamnes på hemodialys
   • Historik av högt blodtryck, diabetes/njursten
   • Baslinjeuppräkning för Akut vid kronisk leversvikt
   • Svårighetsgrad av leversjukdom, AARC-ACLF, MELD-poäng, CTP-poäng (B) Intervention under 0-3 timmar (före randomisering) - Interventioner före randomisering:
   • Utsättande av diuretika/Utsättning av laktulos (hos patienter med lös avföring)
   • IV hydrering med 5 % albumin enligt FRISC-protokoll
   • Övervakning av urinmängd (kateterisera och övervaka varje timme), karta per timme, puls
   • Användning av bredspektrum IV-antibiotika omedelbart inom den första timmen, vid misstänkt/bevisad sepsis (Undvik nefrotoxiska läkemedel som möjligt)
   • Lungultraljud och IVC-mätningar (Inferior Vena Cava) kommer att utföras vid baslinjen och varje timme i 3 timmar.
   • Vätskebolus kommer att administreras baserat på IVC-mätningar och lungultraljudsfynd.
   • Vätskeboluskriterier inkluderar IVCCI (inferior vena cava collapsibility index) >40 % och en A-profil på lungultraljud.
   • Stoppregeln för vätskebolus är IVCCI <40 % eller en B-profil på lungultraljud.
   • Patienter som visar förbättring inom 3 timmar kommer att uteslutas från ytterligare intervention

   Övervakning • Hemodynamisk-MAP,HR, Urinproduktion varje timme

   • Metaboliskt - laktat, blodsocker, elektrolyter

   • Mikrobiologisk - urin-rutin, mikroskopi och odling, ascitisk vätskeanalys tillsammans med gramfärgning och c/s i blododlingsflaska, sputum eller mini BAL -C/s Gramfärgning. Dagligen.

   • Övriga - daglig lungröntgen, prokalcitonin, hjärt-EKG, 2D-eko. Prognostiska modeller: CTP, MELD SOFA dagligen

   Stoppregel

   • Behov av tredje vasopressor (behov av noradrenalin > 0,5 mcg/kg/min):

   • Om en patient behöver noradrenalin i en dos som överstiger 0,5 mcg/min, vilket indikerar behovet av en tredje vasopressor, utlöser detta kriterium specifika åtgärder enligt studieprotokollet.

   • Tröskel (stoppregel) för vätskebolus:

   • Vätskebolus kommer att administreras baserat på IVC- och lungultraljudsfynd.

   • Stoppregeln för vätskebolus aktiveras om något av följande kriterier uppfylls:

   • IVC >25

   • IVCCI <40 %

   • B-profil på lungultraljud

   • Allvarliga biverkningar eller toxiciteter (CTAE grad 4):

   • Om en patient upplever allvarliga biverkningar eller toxiciteter som kategoriseras som CTAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) Grad 4, inklusive arytmi, AMI (akut hjärtinfarkt), kardiomyopati (enligt definition senare), cyanos, misstanke eller bekräftad tarmischemi, eller alla andra allvarliga ogynnsamma händelser, specifika åtgärder eller ingrepp kan krävas.

   Räddningsgrupp • Patient som inte vill fortsätta sjukhusvistelse: • Icke-reagerande eller när patienten i någon av armen misslyckades

   • Studien kommer att stoppas och ledningen kommer att ske i enlighet med riktlinjerna

   • Skadliga effekter på terlipressin

   • Ytterligare ökning av MAP som ska bibehållas genom tillsats av andra (vasopressorer - vasopressin, fenylefrin, steroider)
   • Om mål-MAP inte uppnås i arm A, en tredje vasopressor tillsammans med hydrokortison, adrenalin och sedan fenylefrin
   • Om mål-MAP inte uppnås i arm B kan vasopressin tillsammans med hydrokortison, följt av adrenalin och fenylefrin, tillsättas som en fjärde vasopressor.
   • Indikationen för start av steroid
   • Maximal dos av vasopressor i varje arm och alla patienter i räddningsarmen
   • Hydrokortison 100-150 mg bolusstart följt av 50 mg var 6:e ​​timme och senare avsmalnande dos.