タンザニアで HIV に感染した妊娠中および産後の思春期の少女と若い女性の予防とケアを最適化する (ENGAGE)

背景 サハラ以南アフリカ (SSA) は依然として世界的な HIV パンデミックの影響を最も受けている地域であり、新規 HIV 感染者数の半数を占め、世界の HIV 感染者数 3,900 万人 (PLHIV) の 66% を占めています。 SSAでは、新規HIV感染症の3分の2は生殖年齢の女性で発生しており、15～24歳の思春期の少女および若い女性（AGYW）は若い男性に比べてHIVに感染する可能性が3.5倍高い。 HIV に感染した妊娠中の AGYW は、抗レトロウイルス治療 (ART) の結果が悪く、乳児への HIV 垂直感染のリスクが高くなります。

2022年には、世界の0～14歳の小児における推定新規HIV感染者数13万人のうち84％がSSAであり、そのうち90％以上が垂直感染によるものだった。 HIV 感染の妊娠中および授乳中の女性に ART を効果的に使用すると、HIV 垂直感染のリスクを 2% 未満に減らすことができます。 しかし、依然として大きなギャップがあり、タンザニアは子供と生殖年齢の女性の新規HIV感染者数が最も多い国の一つである。 垂直感染率の低下は進んでいるにもかかわらず、妊娠中の AGYW は小児の HIV 感染を撲滅する取り組みが遅れ続けており、HIV 治療成績が悪く、垂直感染率が高く、リプロダクティブ・ヘルス・リスクが高い。 AGYW に関する質の高い証拠は不足しています。利用可能なデータは、AGYW の特有のニーズが標準治療では十分に対応されていないことを示しています。 したがって、HIV 感染妊娠中の AGYW に対する HIV と生殖医療の経験と成果を改善するための効果的なアプローチについての知識を拡大し、探求することが緊急に必要とされています。

研究の目的 ENGAGE プロジェクトの目的は、HIV 感染症が蔓延しているタンザニアの妊娠中および産後の AGYW とその乳児における HIV 垂直感染予防と HIV 治療のためのケアを最適化し、タンザニアの AGYW における望まない妊娠の予防を改善することです。風土病による妊産婦死亡は依然として若い女性の主な死因となっている。

これは、次の特定の目的を持つ 4 つのサブ研究を通じて行われます。

サブスタディ 1:

• 出産後2年までHIVとともに生きる妊娠中/産後のAGYWにおける医療サービスの利用、維持、健康転帰のパターンと傾向を調査する。
• HIV とともに生きる AGYW に生まれた乳児の 2 年 HIV フリー生存率を決定する。
• HIV垂直感染予防サービスに登録しているHIVとともに生きるAGYWを対象に、その後の妊娠のタイミングと間隔、およびそれらに影響を与える要因を評価する。

サブスタディ 2:

• HIV垂直感染予防サービスに登録しているHIVとともに生きる妊娠中/産後のAGYWにおける医療サービスの利用、維持、健康転帰を改善するための潜在的な介入に関する利用可能な証拠を総合する。
• HIVとともに生きる妊娠中/産後のAGYWにおける医療サービスの利用、維持、健康転帰に影響を与える社会構造的要因を理解する。

サブスタディ 3:

• AGYW 向けの HIV 垂直感染予防サービスを最適化するためのマイクロ介入のカスタマイズされたパッケージを共同作成し、プロトタイプを作成する。

サブ研究 4:

• HIV とともに生きる妊娠中の AGYW のサービス摂取、維持、健康転帰を改善するために調整されたマイクロ介入パッケージの実現可能性と予備的効果を評価する。

研究のデザインと設定 これは、日常的な医療環境に組み込まれた混合方法の導入研究プロジェクトです。 これは、PMTCT オプション B+ (サブ研究 1) に登録されている思春期の少女および若い女性 (AGYW) に関する定量的コホート データの分析から始まる、逐次的な説明デザインを採用しています。 これに続いて、既存のケアアプローチを強化するためにシームレスに統合できる介入パッケージの共同作成とプロトタイピングを目的とした段階的な定性調査が行われます（サブ研究 2～3）。 次に、介入パッケージは、クラスターランダム化臨床試験デザインを使用して、実現可能性と予備的な有効性についてパイロットテストされます (サブ研究 4)。

このプロジェクトはタンザニアのダルエスサラーム、カゲラ、タボラの地域で実施されます。 タンザニアで最も人口が多く主要な商業の中心地であるダルエスサラームは、国の人口6,200万人のうち540万人が大部分を占める都市部です。 対照的に、カゲラとタボラは主に田舎で、人口はそれぞれ 300 万人と 340 万人です。 15 歳以上の成人の HIV 感染率は、ダルエスサラームで 4.2%、カゲラで 5.7%、タボラで 5.6% です。 これらの地域では毎年、ダルエスサラームで約 20 万人、カゲラで 14 万人、タボラで 20 万人が新たに妊婦ケア (ANC) クリニックに参加しており、そのうち 3% ～ 4% が HIV 陽性者です。 これらの HIV 陽性妊婦のうち、15 歳から 24 歳の女性はダルエスサラームで約 20%、カゲラで 27%、タボラで 24% を占めています。

サブ研究 I: レジストリに基づく遡及的コホート設計と参加者: この観察コホート研究は、ダルエスサラームの 3 つの地域における HIV ケアの 90% 以上を占める 559 の MDH 支援医療施設の日常医療記録のデータを利用します。カゲラとタボラ。 この研究には、2018年1月1日から2020年12月31日までに垂直型HIV予防サービスを開始したすべてのHIV感染妊娠中/産後AGYWと、この妊娠/授乳エピソードから生まれた乳児が含まれています。

データ収集と分析: データは、HIV ケアと垂直型 HIV 予防サービスに関する情報を保管するタンザニア国家電子 CTC2 データベースから取得されます。 測定される主なアウトカムには、ART 減少までの時間、検出可能なウイルス量、および HIV に感染していない乳児の生存率が含まれます。 副次的転帰としては、妊娠の繰り返し、垂直型 HIV 予防サービスの利用、母体/妊娠の喪失が含まれます。 データは、カプラン マイヤー法、コックス回帰、一般化推定方程式 (GEE)、ポアソン回帰などの統計的手法を使用して分析されます。

制限と緩和策: この研究では、定期的に収集されるデータの品質と完全性に関連する課題が認められています。 これらの問題に対処するために、患者のカルテを取得し、CTC2 データベースを更新することにより、物理的な検証が実行されます。 不完全なデータや欠落したデータを処理するには、複数の代入や傾向スコアを含む複数の方法が使用されます。

サブ研究 II: 証拠の検討と協議 パート 1: 証拠の検討の設計と範囲: PRISMA ガイドラインに基づく系統的検討を実施し、AGYW 間の垂直型 HIV 予防サービスの関与、維持、健康成果を改善するための潜在的な介入を特定する。 SSA。 レビューには対照群を用いた実験計画が含まれ、2014年から2023年の間に実施された研究に焦点が当てられる。

検索戦略とデータ抽出: 査読済み論文や灰色文献は、PubMed や Medline などのデータベースを使用して検索されます。 検索戦略では、PICO の 4 つの要素 (患者/集団/問題、介入、比較、および結果) を考慮して検索構文を開発します。 データ抽出は、研究の主要な側面を把握するために標準化された Excel シートを使用して行われます。

総合とバイアスのリスク評価: 実験研究の場合、可能であればメタ分析が行われます。 それ以外の場合、調査結果は包括的な物語的アプローチを使用して統合されます。 バイアスのリスクは、各研究タイプに適切なツールを使用して評価され、証拠の全体的な確実性はコクラン GRADE アプローチを使用して評価されます。

パート 2: 定性的協議は、15 ～ 24 歳の AGYW、医療提供者、配偶者/パートナー、両親、地域関係者との詳細な面接 (IDI) とフォーカス グループ ディスカッション (FGD) を通じて実施されます。 この調査はダルエスサラーム（都市部）とカゲラ（農村部）地域で実施される。

データ収集と分析: 参加者は目的のあるサンプリングを使用して募集されます。 データは半構造化インタビューガイドを使用して収集され、コンテンツ分析を使用して分析されます。 テーマとサブテーマは研究チームによって特定され、議論されます。

サブ研究 III: 介入パッケージの共同設計とプロトタイピング 設計と参加者: この段階では、AGYW、医療提供者、地域関係者との介入パッケージの共同作成が含まれます。 参加者は、妊娠中および産後のAGYW、配偶者/パートナー、親/保護者、医療提供者、地域関係者、​​研究チームメンバーを含む約24人のメンバーで構成される介入開発グループに組織されます。

共同制作プロセス: 共同制作プロセスは、6 か月にわたる一連のワークショップを通じて行われます。 ワークショップは、活発な交流を促進するために、中立的でアクセスしやすい安全なコミュニティ/公共の場で開催されます。 参加者は、フラッシュカード、ロールプレイ、ホワイトボード/フリップチャート/付箋への書き込みなど、さまざまな方法で参加します。 その成果は、垂直型 HIV 予防サービスにおける AGYW の関与、定着率、および成果を向上させるために設計された介入のパッケージとなります。

プロトタイピング段階: プロトタイピング段階では、介入開発グループ、研究チーム、およびその他のリプロダクティブ ヘルス/AGYW 専門家が介入資料とトレーニング マニュアルの草案を作成します。 これらは、意図的に選択された 1 ～ 2 の介入施設で検査されます。 このプロセスには、介入を実施するために医療提供者またはその他の関係者を訓練し、内容と方法の受け入れ可能性について AGYW および提供者から意見を得ることが含まれます。

サブ研究IV：介入パッケージデザインのパイロットテストと参加者：タンザニアのダルエスサラームとカゲラ地域における介入の実現可能性、受容性、予備的有効性を評価するための二群クラスター無作為化試験。 参加者には、2026年1月1日から2026年6月30日までに垂直型HIV予防サービスを受けている、HIVとともに生きる妊娠中のAGYW（新規、過去に診断された、および転移者）が含まれ、フォローアップは6月30日まで少なくとも1年間延長されます。 2027年。

サンプリング方法とサンプルサイズ: 研究のサンプルサイズは、クラスターランダム化研究の式を使用して推定されました。これは、設計効果を使用して 2 アームの単純なランダム化研究のサンプルサイズを膨らませます。 設計効果は、クラスター内相関係数 (ICC) が 0.02、クラスターの平均サイズが 12 であるクラスター効果を考慮しています。 最終的なサンプルサイズは 222 人の参加者 (アームあたり 111 人) と決定され、介入アームと対照アーム間の維持率の 15% の差を標準誤差 0.05 で検出する 80% の検出力が提供されます。

施設のサンプリングとランダム化：2018年から2020年の間に、376のMDHが支援する施設が、ダルエスサラームとカゲラ地域の少なくとも1つのAGYWに垂直型HIV予防サービスを提供した。 これらから、年間少なくとも 10 人の AGYW を登録している 225 施設が特定されました。そのうち 116 施設がダルエスサラームに、139 施設がカゲラにありました。 施設には、病院、保健センター、診療所が含まれます。 ブロックのランダム化を使用すると、地域ごとに 12 の施設が 6 つの介入アームと 6 つの制御アームにランダム化され、施設レベルのバランスのとれた分布が保証されます。

介入と制御: 各介入施設では、AGYW と医療提供者の両方で構成される 2 ～ 3 人の中心チームが訓練を受け、介入パッケージの実施を推進します。 このチームは、標準的な操作手順と作業支援ツールを使用して、介入を実施し、ギャップを特定して対処し、実装の忠実度と品質を監視するために、他のスタッフや関係者を指導し、関与させます。 この介入は日常ケアに組み込まれ、最初の 1 か月とその後は毎月のフォローアップを通じて地元の研究者による実践的な支援的な監督と指導が提供されます。 介入パッケージには、SMS/電話リマインダー、ピアマザーサポート、AGYW のニーズに合わせた柔軟な診療時間などのコンポーネントが含まれる場合があります。 対照群はタンザニアの国家ガイドラインに従って標準的なPMTCTケアを受けることになる。

データ収集と分析: 主要アウトカムに対する予備的効果を評価するためのデータは、既存のタンザニア国家電子 CTC2 データベースから抽出されます。 データは、ART 減少までの時間と HIV 感染なし乳児生存率についてのカプラン マイヤー回帰およびコックス回帰、検出可能なウイルス量についての一般化推定式 (GEE)、および最適な垂直 HIV 予防の複合結果についてのポアソン回帰などの統計的手法を使用して分析されます。 半構造化アンケートを使用した対面インタビューを通じて、AGYW と医療提供者から追加の定性データが収集されます。

忠実度の評価と実現可能性: 包括的な忠実度の測定を確実にするために、研究ではさまざまな実装レベルで方法を組み合わせて使用​​します。 これらの方法には、チェックリスト、遵守レポート、構造化された監査、忠実性評価プロトコルが含まれます。 忠実度評価は、全体的な忠実度を評価するために、ベースライン時（実施開始前）、定期的（介入実施中は週次/月次間隔）、介入終了時に実施されます。

研究の制限と緩和策: CTC2 データベースの潜在的なデータ品質の問題に対処するために、この研究では、厳格な検証とクリーニングのプロセス、他のソースとの相互参照、データ品質評価の実施、適切な代入方法による欠落データの対処を実施します。 このアプローチは、研究結果の信頼性と完全性を高めることを目的としています。

倫理的配慮 このプロジェクトは、タンザニアの国家健康研究倫理委員会 (NaTHREC) から倫理的承認を得ています。 スウェーデンにおける匿名化されたデータの分析については、スウェーデン倫理審査当局 (EPM) からも承認が求められます。

重要な倫理的側面には次のようなものがあります。

• インフォームド・コンセント: 新しいデータ収集に関与するすべての参加者からインフォームド・コンセントが取得されます。 解放されたとみなされる 15 ～ 17 歳の未成年者の場合、親の同意は必要なく、本人から直接同意が求められます。
• プライバシーと機密保持: この研究には機密の個人情報の収集が含まれます。 参加者のプライバシーを保護するため、名前や住所などの個人識別情報はレジストリから抽出されません。 インタビューは事前に取り決められたプライベートな空間で行われ、すべての研究データはパスワードで保護されたコンピューターに安全に保存され、アクセスは研究チームに限定されます。
• リスクの最小化: この研究は、日常的な医療データを使用するように設計されており、フォーカス グループのディスカッションやインタビューからの定性データによって補足されています。 参加者に対するリスクは最小限であると考えられますが、潜在的なリスクと倫理的考慮事項が特定され、対処されています。

ENGAGE 研究は、タンザニアで HIV と共に生きる若い女性の特有のニーズに対処する重要な取り組みであり、彼女たちの健康状態を改善し、乳児への HIV 感染のリスクを軽減することを目的としています。 この研究は、協力的かつ証拠に基づいたアプローチを通じて、HIV/AIDS を撲滅するという世界的な目標に貢献することを目指しています。