Optimering af forebyggelse og pleje af gravide og unge piger efter fødslen og unge kvinder med hiv i Tanzania (ENGAGE)

Baggrund Afrika syd for Sahara (SSA) er fortsat den mest berørte region af den globale hiv-pandemi, der tegner sig for halvdelen af ​​alle nye hiv-infektioner og 66 % af verdens 39 millioner mennesker, der lever med hiv (PLHIV). I SSA forekommer to tredjedele af nye HIV-infektioner blandt kvinder i den fødedygtige alder, hvor unge piger og unge kvinder (AGYW) i alderen 15-24 år har 3,5 gange større risiko for at få HIV sammenlignet med unge mænd. Gravide AGYW med HIV står over for dårligere resultater på antiretroviral behandling (ART) og har forhøjet risiko for vertikal HIV-overførsel til deres spædbørn.

I 2022 havde SSA 84 % af de 130.000 estimerede nye hiv-infektioner hos børn i alderen 0-14 år på verdensplan, hvor vertikal transmission tegnede sig for over 90 % af disse tilfælde. Effektiv brug af ART blandt gravide og ammende kvinder med HIV kan reducere risikoen for vertikal HIV-overførsel til mindre end 2 %. Der er dog stadig betydelige huller, hvor Tanzania er et af de lande med det højeste antal nye hiv-infektioner hos børn og kvinder i den fødedygtige alder. På trods af fremskridt med at reducere de vertikale transmissionsrater, fortsætter gravide AGYW med at halte i bestræbelserne på at stoppe HIV-infektioner hos børn, med dårligere HIV-behandlingsresultater, højere vertikale transmissionsrater og højere reproduktive sundhedsrisici. Mens der mangler beviser af god kvalitet på AGYW; Tilgængelige data viser, at AGYW'ers specifikke behov ikke er tilstrækkeligt imødekommet af standardpleje. Der er derfor et presserende behov for at udvide viden om og udforske effektive tilgange til at forbedre hiv og reproduktive sundhedsydelser og resultater for gravide AGYW med hiv.

Studiemål Formålet med ENGAGE-projektet er at optimere pleje til forebyggelse af vertikal HIV-transmission og HIV-behandling blandt gravide og postpartum AGYW med HIV og deres spædbørn, og at forbedre forebyggelsen af ​​utilsigtede graviditeter blandt AGYW i Tanzania - et miljø, hvor HIV er endemisk dødelighed og mødredødelighed er fortsat den største dødsårsag blandt unge kvinder.

Dette gøres via fire delstudier med følgende specifikke mål:

Delstudie 1:

• At undersøge mønstre og tendenser i sundhedsvæsenets optagelse, fastholdelse og sundhedsresultater blandt gravide/postpartum AGYW, der lever med HIV op til to år efter fødslen.
• For at bestemme 2-års HIV-fri overlevelse blandt spædbørn født af AGYW, der lever med HIV.
• At vurdere timingen og afstanden mellem efterfølgende graviditeter og faktorer, der påvirker dem, blandt AGYW, der lever med HIV, der er tilmeldt forebyggelse af vertikale HIV-transmissionstjenester.

Delstudie 2:

• At syntetisere tilgængelig evidens om potentielle interventioner for at forbedre optagelse, fastholdelse og sundhedsresultater i sundhedsvæsenet blandt gravide/postpartum AGYW, der lever med HIV, der er tilmeldt forebyggelse af vertikale HIV-transmissionstjenester.
• At forstå social-strukturelle faktorer, der påvirker optagelse, fastholdelse og sundhedsresultater i sundhedsvæsenet blandt gravide/postpartum AGYW, der lever med HIV.

Delstudie 3:

• At samskabe og prototypere en skræddersyet pakke af mikro-interventioner for at optimere sundhedsvæsenet til forebyggelse af vertikale HIV-transmissionstjenester for AGYW.

Delstudie 4:

• At vurdere gennemførligheden og den foreløbige effekt af en mikro-interventionspakke, der er skræddersyet til at forbedre serviceoptagelse, fastholdelse og sundhedsresultater blandt gravide AGYW, der lever med HIV.

Undersøgelsesdesign og miljø Dette er et implementeringsforskningsprojekt med blandede metoder, der er indlejret i rutinemæssige sundhedsmiljøer. Den anvender et sekventielt forklarende design, der starter med en analyse af kvantitative kohortedata om unge piger og unge kvinder (AGYW), der er tilmeldt PMTCT-mulighed B+ (delundersøgelse 1). Dette efterfølges af en trinvis kvalitativ undersøgelse, der har til formål at co-producere og prototypere en pakke af interventioner, der problemfrit kan integreres for at forbedre eksisterende plejetilgange (delundersøgelser 2-3). Interventionspakken vil derefter blive pilottestet for gennemførlighed og foreløbig effektivitet ved hjælp af et klyngerandomiseret klinisk forsøgsdesign (delstudie 4).

Projektet vil blive gennemført i regionerne Dar es Salaam, Kagera og Tabora i Tanzania. Dar es Salaam, Tanzanias mest folkerige og vigtigste kommercielle knudepunkt, er overvejende byer med en befolkning på 5,4 millioner ud af landets 62 millioner. I modsætning hertil er Kagera og Tabora primært landdistrikter med befolkninger på henholdsvis 3,0 millioner og 3,4 millioner. Forekomsten af ​​hiv blandt voksne på 15 år og ældre er 4,2 % i Dar es Salaam, 5,7 % i Kagera og 5,6 % i Tabora. Årligt ser disse regioner ca. 200.000 nye gravide kvinder, der går på klinikker til svangerskabspleje (ANC) i Dar es Salaam, 140.000 i Kagera og 200.000 i Tabora, hvor 3%-4% af disse kvinder er HIV-positive. Blandt disse hiv-positive gravide kvinder udgør de i alderen 15 til 24 år omkring 20 % i Dar es Salaam, 27 % i Kagera og 24 % i Tabora.

Delstudie I: Registerbaseret retrospektivt kohortedesign og deltagere: Dette observationelle kohortestudie anvender data fra rutinemæssige sundhedsjournaler fra 559 MDH-støttede sundhedsfaciliteter, som tegner sig for over 90 % af HIV-plejen i de tre regioner i Dar es Salaam, Kagera og Tabora. Undersøgelsen omfatter alle gravide/postpartum AGYW med HIV, som startede vertikale HIV-forebyggelsestjenester mellem 1. januar 2018 og 31. december 2020, og deres spædbørn født fra denne graviditets-/amme-episode.

Dataindsamling og -analyse: Data vil blive hentet fra Tanzanias nationale elektroniske CTC2-database, som gemmer oplysninger om hiv-pleje og vertikale hiv-forebyggelsestjenester. De primære målte resultater inkluderer tid til ART-nedslidning, påviselig viral belastning og HIV-fri spædbørns overlevelse. Sekundære resultater omfatter gentagen graviditet, optagelse af vertikale HIV-forebyggelsestjenester og tab af moder/graviditet. Data vil blive analyseret ved hjælp af statistiske metoder såsom Kaplan Meier-metoden, Cox-regression, generaliserede estimeringsligninger (GEE) og Poisson-regression.

Begrænsninger og afbødning: Undersøgelsen anerkender udfordringer relateret til kvaliteten og fuldstændigheden af ​​rutinemæssigt indsamlede data. For at løse disse problemer vil fysisk verifikation blive udført ved at indhente patientdiagrammer og opdatere CTC2-databasen. Flere metoder, herunder flere imputations- og tilbøjelighedsscore, vil blive brugt til at håndtere ufuldstændige eller manglende data.

Delstudie II: Evidensgennemgang og konsultationer Del 1: Evidensgennemgang Design og omfang: En systematisk gennemgang baseret på PRISMA-retningslinjerne vil blive udført for at identificere potentielle interventioner for at forbedre engagement, fastholdelse og sundhedsresultater af vertikale HIV-forebyggelsestjenester blandt AGYW i SSA. Gennemgangen vil omfatte eksperimentelle designs med en kontrolgruppe og vil fokusere på undersøgelser udført mellem 2014 og 2023.

Søgestrategi og dataudtræk: Peer-reviewede artikler og grå litteratur vil blive søgt ved hjælp af databaser som PubMed og Medline. Søgestrategien vil overveje de fire PICO-elementer (Patient/Population/Problem, Intervention, Comparison og Outcomes) for at udvikle søgesyntaksen. Dataudtræk vil blive udført ved hjælp af et standardiseret excel-ark for at fange vigtige undersøgelsesaspekter.

Syntese og risiko for bias vurdering: For eksperimentelle undersøgelser vil meta-analyse blive udført, hvis det er muligt. Ellers vil resultaterne blive syntetiseret ved hjælp af en omfattende narrativ tilgang. Risiko for bias vil blive vurderet ved hjælp af passende værktøjer til hver undersøgelsestype, og den overordnede evidenssikkerhed vil blive vurderet ved hjælp af Cochrane GRADE-tilgangen.

Del 2: Kvalitative konsultationer vil blive gennemført gennem dybdegående interviews (IDI'er) og fokusgruppediskussioner (FGD'er) med AGYW i alderen 15-24 år, sundhedsudbydere, ægtefæller/partnere, forældre og samfundsinteressenter. Undersøgelsen vil blive udført i Dar es Salaam (by) og Kagera (landdistrikter).

Dataindsamling og analyse: Deltagerne vil blive rekrutteret ved hjælp af målrettet stikprøveudtagning. Data vil blive indsamlet ved hjælp af semistrukturerede interviewguider og analyseret ved hjælp af indholdsanalyse. Temaer og undertemaer vil blive identificeret og diskuteret af forskerholdet.

Delstudie III: Co-design og prototyping af en interventionspakke Design og deltagere: Denne fase involverer samskabelse af en pakke af interventioner med AGYW, sundhedsudbydere og interessenter i lokalsamfundet. Deltagerne vil blive organiseret i en interventionsudviklingsgruppe bestående af omkring 24 medlemmer, inklusive gravide og postpartum AGYW, ægtefæller/partnere, forældre/værger, sundhedsudbydere, lokale interessenter og forskningsteammedlemmer.

Koproduktionsproces: Koproduktionsprocessen vil blive gennemført gennem en række workshops over seks måneder. Workshopsene vil blive afholdt på neutrale, tilgængelige og sikre lokaler/offentlige steder for at forbedre aktive interaktioner. Deltagerne vil bruge forskellige metoder til deltagelse, herunder flash-kort, rollespil og skrivning på whiteboards/flipovers/sticky notes. Resultatet vil være en pakke af interventioner designet til at forbedre engagement, fastholdelse og resultater af AGYW i vertikale HIV-forebyggelsestjenester.

Prototyping-stadiet: Under prototyping-fasen vil interventionsudviklingsgruppen, forskningsteamet og andre reproduktive sundhed/AGYW-eksperter udarbejde interventionsmaterialer og træningsmanualer. Disse vil blive testet på 1-2 målrettet udvalgte interventionsfaciliteter. Processen vil involvere træning af sundhedsudbydere eller andre interessenter i at levere interventionerne og få input fra AGYW og udbydere om accepten af ​​indholdet og metoderne.

Delstudie IV: Pilottest Intervention Package Design og Deltagere: to-arm klynge randomiseret forsøg for at evaluere gennemførligheden, acceptabiliteten og den foreløbige effektivitet af interventionerne i Dar es Salaam og Kagera regionerne i Tanzania. Deltagerne vil inkludere gravide AGYW, der lever med HIV (nye, tidligere diagnosticeret og overførsler), som modtager vertikale HIV-forebyggelsestjenester mellem 1. januar 2026 og 30. juni 2026, med opfølgning, der strækker sig i mindst et år indtil 30. juni, 2027.

Prøveudtagningsmetode og prøvestørrelse: Stikprøvestørrelsen for undersøgelsen blev estimeret ved hjælp af en formel for klyngerandomiserede undersøgelser, som puster stikprøvestørrelsen for en to-arm simpel randomiseret undersøgelse ved hjælp af designeffekten. Designeffekten tegner sig for klyngeeffekten med en intra-klynge korrelationskoefficient (ICC) på 0,02 og en gennemsnitlig klyngestørrelse på 12. Den endelige stikprøvestørrelse er bestemt til at være 222 deltagere (111 pr. arm), hvilket giver 80 % kraft til at detektere en 15 % forskel i retentionsraten mellem interventions- og kontrolarmene med en standardfejl på 0,05.

Facilitetsprøveudtagning og randomisering: Mellem 2018 og 2020 leverede 376 MDH-støttede faciliteter vertikale HIV-forebyggelsestjenester til mindst én AGYW i Dar es Salaam og Kagera-regionerne. Ud fra disse blev 225 faciliteter, der tilmeldte sig mindst 10 AGYW om året, identificeret: 116 i Dar es Salaam og 139 i Kagera. Faciliteterne omfatter hospitaler, sundhedscentre og apoteker. Ved hjælp af blokrandomisering vil 12 faciliteter pr. region blive randomiseret i seks interventions- og seks kontrolarme, hvilket sikrer en afbalanceret fordeling af faciliteternes niveauer.

Intervention og kontrol: På hver interventionsfacilitet vil et fokusteam på 2-3 personer, bestående af både AGYW og sundhedsudbydere, blive trænet og engageret til at drive implementeringen af ​​interventionspakken. Dette team vil orientere og engagere andre medarbejdere og interessenter til at levere interventionerne, identificere og afhjælpe huller og overvåge implementeringssikkerhed og kvalitet ved hjælp af standarddriftsprocedurer og jobhjælpemidler. Interventionerne vil blive integreret i rutinepleje, med praktisk støttende supervision og mentorskab leveret af lokale forskere gennem ugentlige opfølgninger i den første måned og månedligt derefter. Interventionspakken kan omfatte komponenter såsom SMS/telefonopkaldspåmindelser, peer-moderstøtte og fleksible kliniktimer skræddersyet til AGYW's behov. Kontrolarmen vil modtage standard PMTCT-pleje i henhold til nationale Tanzania-retningslinjer.

Dataindsamling og -analyse: Data til vurdering af den foreløbige effekt på primære resultater vil blive udtrukket fra den eksisterende Tanzania nationale elektroniske CTC2-database. Data vil blive analyseret ved hjælp af statistiske metoder såsom Kaplan Meier og Cox-regression for tid til ART-nedslidning og HIV-fri spædbørns overlevelse, generaliserede estimeringsligninger (GEE) for påviselig viral belastning og Poisson-regression for det sammensatte resultat af optimal vertikal HIV-forebyggelse. Yderligere kvalitative data vil blive indsamlet fra AGYW og sundhedsudbydere gennem ansigt-til-ansigt interviews ved hjælp af et semistruktureret spørgeskema.

Troskabsvurdering og gennemførlighed: For at sikre en omfattende troskabsmåling vil undersøgelsen bruge en kombination af metoder på forskellige implementeringsniveauer. Disse metoder vil omfatte tjeklister, overholdelsesrapporter, strukturerede revisioner og protokoller til troskabsvurdering. Troskabsvurderinger vil blive udført ved baseline (før implementering begynder), periodisk (med ugentlige/månedlige intervaller under interventionens implementering) og ved afslutningen af ​​interventionen for at evaluere den overordnede troskab.

Studiets begrænsninger og afbødning: For at løse potentielle datakvalitetsproblemer i CTC2-databasen vil undersøgelsen implementere strenge validerings- og renseprocesser, krydsreferencer med andre kilder, udføre datakvalitetsvurderinger og adressere manglende data gennem passende imputationsmetoder. Denne tilgang har til formål at øge pålideligheden og integriteten af ​​undersøgelsesresultaterne.

Etiske overvejelser Projektet har modtaget etisk godkendelse fra National Health Research Ethics Committee (NaTHREC) i Tanzania. Der vil også blive ansøgt om godkendelse fra den svenske etikprövningsmyndighet (EPM) til analyse af afidentificerede data i Sverige.

Vigtige etiske aspekter omfatter:

• Informeret samtykke: Informeret samtykke vil blive indhentet fra alle deltagere, der er involveret i ny dataindsamling. For mindreårige i alderen 15-17 år, som anses for emanciperede, vil der blive indhentet samtykke direkte fra dem uden behov for forældrenes samtykke.
• Fortrolighed og fortrolighed: Undersøgelsen involverer indsamling af følsomme personoplysninger. For at beskytte deltagernes privatliv vil personlige identifikatorer såsom navne og adresser ikke blive udtrukket fra registreringsdatabasen. Interviews vil blive gennemført i forudaftalte, private rum, og alle undersøgelsesdata vil blive opbevaret sikkert i password-beskyttede computere med adgang begrænset til forskerholdet.
• Minimering af risici: Undersøgelsen er designet til at bruge rutinemæssige sundhedsdata, suppleret med kvalitative data fra fokusgruppediskussioner og interviews. Risiciene for deltagerne anses for at være minimale, men potentielle risici og etiske overvejelser er blevet identificeret og behandlet.

Implikationer ENGAGE-undersøgelsen repræsenterer en betydelig indsats for at imødekomme de unikke behov hos unge kvinder, der lever med HIV i Tanzania, med det formål at forbedre deres helbredsresultater og reducere risikoen for HIV-overførsel til deres spædbørn. Gennem en kollaborativ og evidensbaseret tilgang søger undersøgelsen at bidrage til det globale mål om at eliminere HIV/AIDS.