Оптимизация профилактики и ухода за беременными и послеродовыми девочками-подростками и молодыми женщинами с ВИЧ в Танзании (ENGAGE)

Краткая информация Африка к югу от Сахары (АЮС) остается регионом, наиболее пострадавшим от глобальной пандемии ВИЧ, на его долю приходится половина всех новых случаев ВИЧ-инфекции и 66% из 39 миллионов людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) в мире. В АЮС две трети новых случаев ВИЧ-инфекции приходится на женщин репродуктивного возраста, причем у девочек-подростков и молодых женщин (AGYW) в возрасте 15–24 лет вероятность заражения ВИЧ в 3,5 раза выше, чем у молодых мужчин. Беременные AGYW с ВИЧ имеют худшие результаты лечения антиретровирусной терапией (АРТ) и имеют повышенный риск вертикальной передачи ВИЧ своим младенцам.

В 2022 году на АЮС пришлось 84% из 130 000 предполагаемых новых случаев ВИЧ-инфекции среди детей в возрасте 0–14 лет во всем мире, причем более 90% этих случаев приходится на вертикальную передачу. Эффективное использование АРТ среди беременных и кормящих женщин с ВИЧ может снизить риск вертикальной передачи ВИЧ до менее чем 2%. Однако сохраняются значительные пробелы: Танзания является одной из стран с наибольшим количеством новых случаев ВИЧ-инфекции среди детей и женщин репродуктивного возраста. Несмотря на прогресс в снижении показателей вертикальной передачи ВИЧ, беременные AGYW по-прежнему отстают в усилиях по искоренению ВИЧ-инфекции среди детей, имея более плохие результаты лечения ВИЧ, более высокие показатели вертикальной передачи и более высокие риски для репродуктивного здоровья. Хотя доказательства хорошего качества по AGYW отсутствуют; имеющиеся данные показывают, что стандартная помощь не обеспечивает достаточного удовлетворения специфических потребностей AGYW. Таким образом, существует острая необходимость расширить знания и изучить эффективные подходы для улучшения опыта и результатов в области ВИЧ и репродуктивного здравоохранения для беременных AGYW с ВИЧ.

Цели исследования Целью проекта ENGAGE является оптимизация ухода за профилактикой вертикальной передачи ВИЧ и лечением ВИЧ среди беременных и послеродовых AGYW с ВИЧ и их младенцев, а также улучшить профилактику нежелательной беременности среди AGYW в Танзании – среде, где ВИЧ эндемическая и материнская смертность остается основной причиной смертности среди молодых женщин.

Это делается посредством четырех подисследований, преследующих следующие конкретные цели:

Подисследование 1:

• Изучить закономерности и тенденции обращения за медицинскими услугами, их удержания и результатов в отношении здоровья среди беременных/послеродовых женщин, живущих с ВИЧ, в течение двух лет после родов.
• Определить двухлетнюю выживаемость без ВИЧ среди детей, рожденных от AGYW, живущих с ВИЧ.
• Оценить сроки и промежутки последующих беременностей, а также факторы, влияющие на них, среди женщин, живущих с ВИЧ, охваченных услугами по профилактике вертикальной передачи ВИЧ.

Подисследование 2:

• Обобщить имеющиеся фактические данные о потенциальных мерах по улучшению охвата услугами здравоохранения, их удержания и результатов в отношении здоровья среди беременных/послеродовых женщин, живущих с ВИЧ, участвующих в услугах по профилактике вертикальной передачи ВИЧ.
• Понять социально-структурные факторы, влияющие на обращение за медицинскими услугами, их удержание и результаты в отношении здоровья беременных/послеродовых женщин, живущих с ВИЧ.

Подисследование 3:

• Совместно создать и создать прототип индивидуального пакета микровмешательств для оптимизации здравоохранения для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ. Услуги для AGYW.

Подисследование 4:

• Оценить осуществимость и предварительный эффект пакета микровмешательства, предназначенного для улучшения использования услуг, их удержания и улучшения здоровья среди беременных женщин, живущих с ВИЧ.

Дизайн и условия исследования Это исследовательский проект по внедрению смешанных методов, встроенный в обычные медицинские учреждения. В нем используется последовательный объяснительный дизайн, начиная с анализа количественных когортных данных о девочках-подростках и молодых женщинах (AGYW), участвующих в программе ППМР, вариант B+ (подисследование 1). За этим следует поэтапное качественное исследование, направленное на совместную разработку и прототипирование пакета мер, которые можно легко интегрировать для улучшения существующих подходов к оказанию помощи (подисследования 2–3). Затем пакет мер будет подвергнут пилотному тестированию на осуществимость и предварительную эффективность с использованием кластерного рандомизированного клинического исследования (подисследование 4).

Проект будет осуществляться в регионах Дар-эс-Салам, Кагера и Табора в Танзании. Дар-эс-Салам, самый густонаселенный и главный торговый центр Танзании, преимущественно городской, с населением 5,4 миллиона человек из 62 миллионов в стране. Напротив, Кагера и Табора в основном сельские, с населением 3,0 миллиона и 3,4 миллиона человек соответственно. Распространенность ВИЧ среди взрослых в возрасте 15 лет и старше составляет 4,2% в Дар-эс-Саламе, 5,7% в Кагере и 5,6% в Таборе. Ежегодно в этих регионах около 200 000 новых беременных женщин посещают клиники дородовой помощи (ДРП) в Дар-эс-Саламе, 140 000 в Кагере и 200 000 в Таборе, при этом 3–4% этих женщин являются ВИЧ-положительными. Среди этих ВИЧ-инфицированных беременных женщины в возрасте от 15 до 24 лет составляют около 20% в Дар-эс-Саламе, 27% в Кагере и 24% в Таборе.

Подисследование I: Ретроспективный когортный дизайн и участники на основе реестра. В этом обсервационном когортном исследовании используются данные из обычных медицинских записей 559 медицинских учреждений, поддерживаемых MDH, на которые приходится более 90% помощи при ВИЧ в трех регионах Дар-эс-Салама, Кагера и Табора. В исследование включены все беременные/послеродовые женщины с ВИЧ, которые начали получать услуги по вертикальной профилактике ВИЧ в период с 1 января 2018 года по 31 декабря 2020 года, а также их дети, рожденные в результате этого эпизода беременности/грудного вскармливания.

Сбор и анализ данных: Данные будут получены из национальной электронной базы данных CTC2 Танзании, в которой хранится информация об услугах по уходу при ВИЧ и вертикальной профилактике ВИЧ. К основным измеряемым результатам относятся время до прекращения АРТ, определяемая вирусная нагрузка и выживаемость младенцев без ВИЧ. Вторичные исходы включают повторную беременность, обращение за услугами вертикальной профилактики ВИЧ и потерю матери/беременности. Данные будут анализироваться с использованием статистических методов, таких как метод Каплана-Мейера, регрессия Кокса, обобщенные уравнения оценки (GEE) и регрессия Пуассона.

Ограничения и смягчение последствий: В исследовании признаются проблемы, связанные с качеством и полнотой регулярно собираемых данных. Для решения этих проблем будет проводиться физическая проверка путем получения карт пациентов и обновления базы данных CTC2. Для обработки неполных или отсутствующих данных будет использоваться несколько методов, включая множественные оценки вменения и склонности.

Подисследование II: Обзор фактических данных и консультации. Часть 1: Обзор фактических данных. Структура и объем: Будет проводиться систематический обзор на основе руководящих принципов PRISMA для определения потенциальных мер по улучшению вовлечения, удержания и результатов для здоровья вертикальных услуг по профилактике ВИЧ среди AGYW в ССА. Обзор будет включать экспериментальные планы с контрольной группой и будет сосредоточен на исследованиях, проведенных в период с 2014 по 2023 год.

Стратегия поиска и извлечение данных: Поиск рецензируемых статей и серой литературы будет осуществляться с использованием таких баз данных, как PubMed и Medline. Стратегия поиска будет учитывать четыре элемента PICO (Пациент/Популяция/Проблема, Вмешательство, Сравнение и Результаты) для разработки синтаксиса поиска. Извлечение данных будет осуществляться с использованием стандартизированной таблицы Excel для отражения ключевых аспектов исследования.

Синтез и оценка риска систематической ошибки: Для экспериментальных исследований, если это возможно, будет проводиться метаанализ. В противном случае результаты будут обобщены с использованием комплексного описательного подхода. Риск систематической ошибки будет оцениваться с использованием соответствующих инструментов для каждого типа исследования, а общая достоверность доказательств будет оцениваться с использованием подхода Cochrane GRADE.

Часть 2: Качественные консультации будут проводиться посредством глубинных интервью (IDI) и обсуждений в фокус-группах (FGD) с AGYW в возрасте 15-24 лет, поставщиками медицинских услуг, супругами/партнерами, родителями и заинтересованными сторонами из сообщества. Исследование будет проводиться в регионах Дар-эс-Салам (городской) и Кагера (сельский).

Сбор и анализ данных: Участники будут набираться с использованием целенаправленной выборки. Данные будут собираться с использованием полуструктурированных руководств по интервью и анализироваться с помощью контент-анализа. Темы и подтемы будут определены и обсуждены исследовательской группой.

Подисследование III: Совместная разработка и создание прототипа пакета мер. Дизайн и участники. Этот этап включает в себя совместное создание пакета мер с AGYW, поставщиками медицинских услуг и заинтересованными сторонами из сообщества. Участники будут организованы в группу разработки вмешательств, состоящую примерно из 24 человек, включая беременных и послеродовых AGYW, супругов/партнеров, родителей/опекунов, поставщиков медицинских услуг, заинтересованных сторон из сообщества и членов исследовательской группы.

Процесс совместного производства: Процесс совместного производства будет проводиться посредством серии семинаров в течение шести месяцев. Семинары будут проводиться в нейтральных, доступных и безопасных общественных/общественных местах для активизации активного взаимодействия. Участники будут использовать различные методы участия, в том числе карточки, ролевые игры и запись на досках/флипчартах/заметках. Результатом станет пакет мер, направленных на улучшение участия, удержания и результатов AGYW в вертикальных службах профилактики ВИЧ.

Этап прототипирования: На этапе прототипирования группа разработки вмешательств, исследовательская группа и другие эксперты в области репродуктивного здоровья/AGYW подготовят материалы для вмешательства и учебные пособия. Они будут протестированы в 1-2 специально выбранных интервенционных учреждениях. Этот процесс будет включать обучение поставщиков медицинских услуг или других заинтересованных сторон проведению мероприятий и получение информации от AGYW и поставщиков о приемлемости содержания и методов.

Подисследование IV: Пилотное тестирование дизайна пакета вмешательств и участников: кластерное рандомизированное исследование с двумя группами для оценки осуществимости, приемлемости и предварительной эффективности вмешательств в регионах Дар-эс-Салам и Кагера в Танзании. В число участников войдут беременные AGYW, живущие с ВИЧ (новые, ранее диагностированные и переведенные), которые получают вертикальные услуги по профилактике ВИЧ в период с 1 января 2026 г. по 30 июня 2026 г., с последующим наблюдением, продлевающимся как минимум на один год до 30 июня. 2027.

Метод выборки и размер выборки: Размер выборки для исследования оценивался с использованием формулы для кластерных рандомизированных исследований, которая увеличивает размер выборки для простого рандомизированного исследования с двумя группами с использованием эффекта дизайна. Эффект дизайна учитывает эффект кластеризации с коэффициентом внутрикластерной корреляции (ICC) 0,02 и средним размером кластера 12. Окончательный размер выборки определяется как 222 участника (по 111 на группу), что обеспечивает 80%-ную мощность для обнаружения 15%-й разницы в уровне удержания между интервенционной и контрольной группами со стандартной ошибкой 0,05.

Выборка и рандомизация учреждений: В период с 2018 по 2020 год 376 учреждений, поддерживаемых MDH, предоставляли вертикальные услуги по профилактике ВИЧ как минимум одному AGYW в регионах Дар-эс-Салам и Кагера. Из них было выявлено 225 учреждений, в которых ежегодно принималось не менее 10 AGYW: 116 в Дар-эс-Саламе и 139 в Кагере. В число объектов входят больницы, медицинские центры и диспансеры. Используя блочную рандомизацию, 12 учреждений в каждом регионе будут рандомизированы в шесть групп вмешательства и шесть контрольных групп, обеспечивая сбалансированное распределение уровней учреждений.

Вмешательство и контроль: В каждом интервенционном учреждении координационная группа из 2-3 человек, в которую входят как AGYW, так и медицинские работники, будет обучена и привлечена для реализации пакета мер вмешательства. Эта команда будет ориентировать и привлекать других сотрудников и заинтересованные стороны к осуществлению мероприятий, выявлению и устранению пробелов, а также мониторингу точности и качества реализации, используя стандартные операционные процедуры и вспомогательные средства. Вмешательства будут интегрированы в повседневный уход с практическим поддерживающим наблюдением и наставничеством со стороны местных исследователей посредством еженедельного наблюдения в первый месяц и ежемесячно в дальнейшем. Пакет мер вмешательства может включать в себя такие компоненты, как напоминания по SMS/телефонным звонкам, поддержку сверстников-матерей и гибкие часы работы клиники, адаптированные к потребностям AGYW. Контрольная группа получит стандартную помощь по ППМР в соответствии с национальными рекомендациями Танзании.

Сбор и анализ данных: Данные для оценки предварительного влияния на первичные результаты будут получены из существующей национальной электронной базы данных CTC2 Танзании. Данные будут анализироваться с использованием статистических методов, таких как регрессия Каплана-Мейера и Кокса для определения времени до прекращения АРТ и выживаемости младенцев без ВИЧ, обобщенные оценочные уравнения (GEE) для обнаруживаемой вирусной нагрузки и регрессия Пуассона для составного результата оптимальной вертикальной профилактики ВИЧ. Дополнительные качественные данные будут собраны у AGYW и поставщиков медицинских услуг посредством личных интервью с использованием полуструктурированной анкеты.

Оценка точности и осуществимость: Чтобы обеспечить комплексное измерение точности, в исследовании будет использоваться комбинация методов на различных уровнях реализации. Эти методы будут включать контрольные списки, отчеты о соблюдении требований, структурированные аудиты и протоколы оценки верности. Оценки верности будут проводиться на исходном уровне (до начала реализации), периодически (с еженедельными/месячными интервалами во время реализации вмешательства) и в конце вмешательства для оценки общей верности.

Ограничения исследования и их смягчение: Для решения потенциальных проблем с качеством данных в базе данных CTC2 в исследовании будут реализованы строгие процессы проверки и очистки, перекрестные ссылки на другие источники, проведение оценок качества данных и устранение недостающих данных с помощью соответствующих методов вменения. Этот подход направлен на повышение надежности и целостности результатов исследования.

Этические соображения Проект получил этическое одобрение Национального комитета по этике медицинских исследований (NaTHREC) в Танзании. Для анализа обезличенных данных в Швеции также будет запрошено одобрение Шведского органа по этической экспертизе (EPM).

Ключевые этические аспекты включают в себя:

• Информированное согласие: Информированное согласие будет получено от всех участников, участвующих в сборе новых данных. Для несовершеннолетних в возрасте 15-17 лет, которые считаются эмансипированными, согласие будет испрашиваться непосредственно у них без необходимости согласия родителей.
• Конфиденциальность и конфиденциальность: исследование предполагает сбор конфиденциальной личной информации. В целях защиты конфиденциальности участников личные идентификаторы, такие как имена и адреса, не будут извлекаться из реестра. Интервью будут проводиться в заранее подготовленных частных помещениях, а все данные исследования будут надежно храниться на компьютерах, защищенных паролем, с доступом только для исследовательской группы.
• Минимизация рисков. В исследовании использованы рутинные данные здравоохранения, дополненные качественными данными, полученными в результате обсуждений в фокус-группах и интервью. Риски для участников считаются минимальными, но потенциальные риски и этические соображения были выявлены и устранены.

Последствия Исследование ENGAGE представляет собой значительную попытку удовлетворить уникальные потребности молодых женщин, живущих с ВИЧ в Танзании, с целью улучшить состояние их здоровья и снизить риск передачи ВИЧ их младенцам. Посредством совместного и научно обоснованного подхода исследование призвано внести вклад в достижение глобальной цели по ликвидации ВИЧ/СПИДа.