Optimiser la prévention et les soins pour les adolescentes et les jeunes femmes enceintes et post-partum séropositives en Tanzanie (ENGAGE)

Contexte L'Afrique subsaharienne (ASS) reste la région la plus touchée par la pandémie mondiale de VIH, représentant la moitié de toutes les nouvelles infections à VIH et 66 % des 39 millions de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) dans le monde. En ASS, les deux tiers des nouvelles infections à VIH surviennent chez les femmes en âge de procréer, les adolescentes et les jeunes femmes (AGYW) âgées de 15 à 24 ans étant 3,5 fois plus susceptibles de contracter le VIH que les jeunes hommes. Les AGYW enceintes séropositives ont de moins bons résultats en matière de traitement antirétroviral (TAR) et présentent des risques élevés de transmission verticale du VIH à leurs nourrissons.

En 2022, l’Afrique subsaharienne comptait 84 % des 130 000 nouvelles infections à VIH estimées chez les enfants âgés de 0 à 14 ans dans le monde, la transmission verticale représentant plus de 90 % de ces cas. L'utilisation efficace du TAR chez les femmes enceintes et allaitantes séropositives peut réduire le risque de transmission verticale du VIH à moins de 2 %. Toutefois, des écarts importants subsistent, la Tanzanie étant l'un des pays où le nombre de nouvelles infections à VIH chez les enfants et les femmes en âge de procréer est le plus élevé. Malgré les progrès réalisés dans la réduction des taux de transmission verticale, les femmes enceintes AGYW restent à la traîne dans les efforts visant à mettre fin aux infections par le VIH chez les enfants, avec de moins bons résultats de traitement contre le VIH, des taux de transmission verticale plus élevés et des risques plus élevés en matière de santé reproductive. Bien qu’il manque des preuves de bonne qualité sur l’AGYW ; les données disponibles montrent que les besoins spécifiques des AGYW ne sont pas suffisamment pris en compte par les soins standards. Il existe donc un besoin urgent d'élargir les connaissances et d'explorer des approches efficaces pour améliorer l'expérience et les résultats en matière de VIH et de soins de santé reproductive pour les AGYW enceintes séropositives.

Objectifs de l'étude Le but du projet ENGAGE est d'optimiser les soins pour la prévention de la transmission verticale du VIH et le traitement du VIH chez les AGYW enceintes et post-partum séropositives et leurs nourrissons, et d'améliorer la prévention des grossesses non désirées chez les AGYW en Tanzanie - un contexte où le VIH est La mortalité endémique et maternelle reste l’une des principales causes de décès chez les jeunes femmes.

Cela se fait à travers quatre sous-études avec les objectifs spécifiques suivants :

Sous-étude 1 :

• Étudier les modèles et les tendances en matière de recours aux services de santé, de rétention et de résultats en matière de santé chez les AGYW enceintes/post-partum vivant avec le VIH jusqu'à deux ans après l'accouchement.
• Déterminer le taux de survie sans VIH à 2 ans chez les nourrissons nés d'AGYW vivant avec le VIH.
• Évaluer le moment et l'espacement des grossesses ultérieures, ainsi que les facteurs qui les influencent, parmi les AGYF vivant avec le VIH inscrites dans les services de prévention de la transmission verticale du VIH.

Sous-étude 2 :

• Synthétiser les données disponibles sur les interventions potentielles visant à améliorer le recours aux services de santé, la rétention et les résultats de santé chez les AGYW enceintes/post-partum vivant avec le VIH inscrites dans les services de prévention de la transmission verticale du VIH.
• Comprendre les facteurs socio-structurels qui influencent le recours aux services de santé, la rétention et les résultats de santé chez les AGYW enceintes/post-partum vivant avec le VIH.

Sous-étude 3 :

• Co-créer et prototyper un ensemble sur mesure de micro-interventions pour optimiser les soins de santé pour la prévention des services de transmission verticale du VIH pour les AGYW.

Sous-étude 4 :

• Évaluer la faisabilité et l'effet préliminaire d'un ensemble de micro-interventions conçues pour améliorer l'utilisation des services, la rétention et les résultats de santé chez les AGYW enceintes vivant avec le VIH.

Conception et cadre de l'étude Il s'agit d'un projet de recherche sur la mise en œuvre de méthodes mixtes intégré dans les établissements de soins de santé de routine. Il utilise une conception explicative séquentielle, en commençant par une analyse des données quantitatives de cohorte sur les adolescentes et les jeunes femmes (AGYW) inscrites à l'option PTME B+ (sous-étude 1). Ceci est suivi d'une enquête qualitative par étapes visant à coproduire et prototyper un ensemble d'interventions qui peuvent être intégrées de manière transparente pour améliorer les approches de soins existantes (sous-études 2-3). Le programme d'intervention sera ensuite testé pilote pour en vérifier la faisabilité et l'efficacité préliminaire en utilisant une conception d'essai clinique randomisé en grappes (sous-étude 4).

Le projet sera mené dans les régions de Dar es Salaam, Kagera et Tabora en Tanzanie. Dar es Salaam, le centre commercial le plus peuplé et principal de Tanzanie, est majoritairement urbain avec une population de 5,4 millions d'habitants sur les 62 millions que compte le pays. En revanche, Kagera et Tabora sont essentiellement rurales, avec respectivement 3,0 millions et 3,4 millions d'habitants. La prévalence du VIH chez les adultes âgés de 15 ans et plus est de 4,2 % à Dar es Salaam, 5,7 % à Kagera et 5,6 % à Tabora. Chaque année, ces régions voient environ 200 000 nouvelles femmes enceintes fréquenter les cliniques de soins prénatals (CPN) à Dar es Salaam, 140 000 à Kagera et 200 000 à Tabora, 3 à 4 % de ces femmes étant séropositives. Parmi ces femmes enceintes séropositives, celles âgées de 15 à 24 ans constituent environ 20 % à Dar es Salaam, 27 % à Kagera et 24 % à Tabora.

Sous-étude I : Conception de cohortes rétrospectives basées sur un registre et participants : Cette étude de cohorte observationnelle utilise les données des dossiers de santé de routine de 559 établissements de santé soutenus par MDH, qui représentent plus de 90 % des soins du VIH dans les trois régions de Dar es Salaam, Kagera et Tabora. L'étude inclut toutes les AGYW enceintes/post-partum séropositives qui ont commencé des services verticaux de prévention du VIH entre le 1er janvier 2018 et le 31 décembre 2020, ainsi que leurs nourrissons nés de cet épisode de grossesse/allaitement.

Collecte et analyse des données : les données proviendront de la base de données électronique nationale tanzanienne CTC2, qui stocke des informations sur les soins du VIH et les services verticaux de prévention du VIH. Les principaux critères de jugement mesurés incluent le délai avant l'attrition du TAR, la charge virale détectable et la survie des nourrissons sans VIH. Les critères de jugement secondaires incluent les grossesses répétées, le recours aux services verticaux de prévention du VIH et la perte maternelle/de grossesse. Les données seront analysées à l'aide de méthodes statistiques telles que la méthode Kaplan Meier, la régression de Cox, les équations d'estimation généralisées (GEE) et la régression de Poisson.

Limites et atténuations : L'étude reconnaît les défis liés à la qualité et à l'exhaustivité des données collectées régulièrement. Pour résoudre ces problèmes, une vérification physique sera effectuée en obtenant les dossiers des patients et en mettant à jour la base de données CTC2. Plusieurs méthodes, y compris plusieurs scores d'imputation et de propension, seront utilisées pour traiter les données incomplètes ou manquantes.

Sous-étude II : Examen des preuves et consultations Partie 1 : Conception et portée de l'examen des preuves : Une revue systématique basée sur les lignes directrices PRISMA sera menée pour identifier les interventions potentielles visant à améliorer l'engagement, la rétention et les résultats de santé des services verticaux de prévention du VIH parmi les AJF en ASS. L’examen comprendra des modèles expérimentaux avec un groupe témoin et se concentrera sur les études menées entre 2014 et 2023.

Stratégie de recherche et extraction de données : les articles évalués par des pairs et la littérature grise seront recherchés à l'aide de bases de données telles que PubMed et Medline. La stratégie de recherche prendra en compte les quatre éléments PICO (Patient/Population/Problème, Intervention, Comparaison et Résultats) pour développer la syntaxe de recherche. L'extraction des données sera effectuée à l'aide d'une feuille Excel standardisée pour capturer les aspects clés de l'étude.

Synthèse et évaluation du risque de biais : Pour les études expérimentales, une méta-analyse sera menée si possible. Sinon, les résultats seront synthétisés à l’aide d’une approche narrative globale. Le risque de biais sera évalué à l'aide d'outils appropriés pour chaque type d'étude, et la certitude globale des preuves sera évaluée à l'aide de l'approche Cochrane GRADE.

Partie 2 : Des consultations qualitatives seront menées au moyen d'entretiens approfondis (IDI) et de discussions de groupe (FGD) avec des AGYW âgées de 15 à 24 ans, des prestataires de soins de santé, des conjoints/partenaires, des parents et des acteurs communautaires. L'étude sera menée dans les régions de Dar es Salaam (urbain) et de Kagera (rural).

Collecte et analyse des données : les participants seront recrutés par échantillonnage raisonné. Les données seront collectées à l'aide de guides d'entretien semi-structurés et analysées à l'aide d'une analyse de contenu. Les thèmes et sous-thèmes seront identifiés et discutés par l’équipe de recherche.

Sous-étude III : Co-conception et prototypage d'un ensemble d'interventions Conception et participants : Cette étape implique la co-création d'un ensemble d'interventions avec AGYW, les prestataires de soins de santé et les acteurs communautaires. Les participants seront organisés en un groupe de développement d'intervention composé d'environ 24 membres, y compris les AGYW enceintes et post-partum, les conjoints/partenaires, les parents/tuteurs, les prestataires de soins de santé, les acteurs communautaires et les membres de l'équipe de recherche.

Processus de coproduction : Le processus de coproduction se déroulera à travers une série d'ateliers sur six mois. Les ateliers se dérouleront dans des lieux communautaires/publics neutres, accessibles et sûrs pour améliorer les interactions actives. Les participants utiliseront diverses méthodes de participation, notamment des cartes flash, des jeux de rôle et l'écriture sur des tableaux blancs, des tableaux à feuilles mobiles ou des notes autocollantes. Le résultat sera un ensemble d'interventions conçues pour améliorer l'engagement, la rétention et les résultats des AGYW dans les services verticaux de prévention du VIH.

Étape de prototypage : Au cours de la phase de prototypage, le groupe de développement de l'intervention, l'équipe de recherche et d'autres experts en santé reproductive/AGYW rédigeront du matériel d'intervention et des manuels de formation. Ceux-ci seront testés dans 1 à 2 installations d'intervention délibérément sélectionnées. Le processus impliquera de former des prestataires de soins de santé ou d'autres parties prenantes pour réaliser les interventions et d'obtenir l'avis des AGYW et des prestataires sur l'acceptabilité du contenu et des méthodes.

Sous-étude IV : Test pilote de la conception du package d'intervention et des participants : essai randomisé en grappes à deux bras pour évaluer la faisabilité, l'acceptabilité et l'efficacité préliminaire des interventions dans les régions de Dar es Salaam et de Kagera en Tanzanie. Les participantes comprendront des AGYW enceintes vivant avec le VIH (nouvelles, précédemment diagnostiquées et transférées) qui reçoivent des services verticaux de prévention du VIH entre le 1er janvier 2026 et le 30 juin 2026, avec un suivi s'étendant sur au moins un an jusqu'au 30 juin. 2027.

Méthode d'échantillonnage et taille de l'échantillon : La taille de l'échantillon de l'étude a été estimée à l'aide d'une formule pour les études randomisées en grappes, qui gonfle la taille de l'échantillon pour une étude randomisée simple à deux bras en utilisant l'effet de plan. L'effet de conception prend en compte l'effet de regroupement avec un coefficient de corrélation intra-cluster (ICC) de 0,02 et une taille moyenne de cluster de 12. La taille finale de l'échantillon est déterminée à 222 participants (111 par bras), fournissant une puissance de 80 % pour détecter une différence de 15 % de taux de rétention entre les bras d'intervention et de contrôle avec une erreur standard de 0,05.

Échantillonnage et randomisation des établissements : Entre 2018 et 2020, 376 établissements soutenus par MDH ont fourni des services verticaux de prévention du VIH à au moins une AJF dans les régions de Dar es Salaam et de Kagera. Parmi ceux-ci, 225 établissements accueillant au moins 10 AJF par an ont été identifiés : 116 à Dar es Salaam et 139 à Kagera. Les installations comprennent des hôpitaux, des centres de santé et des dispensaires. Grâce à la randomisation par blocs, 12 établissements par région seront randomisés en six bras d'intervention et six bras de contrôle, garantissant une répartition équilibrée des niveaux d'établissement.

Intervention et contrôle : dans chaque établissement d'intervention, une équipe focale de 2 à 3 personnes, comprenant à la fois des AGYW et des prestataires de soins de santé, sera formée et engagée pour diriger la mise en œuvre du programme d'intervention. Cette équipe orientera et engagera d'autres membres du personnel et des parties prenantes pour réaliser les interventions, identifier et combler les lacunes, et surveiller la fidélité et la qualité de la mise en œuvre à l'aide de procédures opérationnelles standard et d'outils de travail. Les interventions seront intégrées aux soins de routine, avec une supervision pratique et un mentorat assurés par des chercheurs locaux à travers des suivis hebdomadaires au cours du premier mois et mensuellement par la suite. Le programme d'intervention peut inclure des éléments tels que des rappels d'appels SMS/téléphoniques, le soutien des pairs mères et des horaires de clinique flexibles adaptés aux besoins des AGYW. Le bras de contrôle recevra des soins PTME standard conformément aux directives nationales de Tanzanie.

Collecte et analyse des données : les données permettant d'évaluer l'effet préliminaire sur les principaux résultats seront extraites de la base de données électronique nationale CTC2 existante de Tanzanie. Les données seront analysées à l'aide de méthodes statistiques telles que la régression de Kaplan Meier et Cox pour le délai avant l'attrition du TAR et la survie des nourrissons sans VIH, les équations d'estimation généralisées (GEE) pour la charge virale détectable et la régression de Poisson pour le résultat composite de la prévention verticale optimale du VIH. Des données qualitatives supplémentaires seront collectées auprès des AGYW et des prestataires de soins de santé au moyen d'entretiens en face-à-face à l'aide d'un questionnaire semi-structuré.

Évaluation de la fidélité et faisabilité : Pour garantir une mesure complète de la fidélité, l'étude utilisera une combinaison de méthodes à différents niveaux de mise en œuvre. Ces méthodes comprendront des listes de contrôle, des rapports de conformité, des audits structurés et des protocoles d'évaluation de la fidélité. Des évaluations de fidélité seront effectuées au départ (avant le début de la mise en œuvre), périodiquement (à intervalles hebdomadaires/mensuels pendant la mise en œuvre de l'intervention) et à la fin de l'intervention pour évaluer la fidélité globale.

Limites et atténuations de l'étude : Pour résoudre les problèmes potentiels de qualité des données dans la base de données CTC2, l'étude mettra en œuvre des processus rigoureux de validation et de nettoyage, des références croisées avec d'autres sources, des évaluations de la qualité des données et la résolution des données manquantes grâce à des méthodes d'imputation appropriées. Cette approche vise à améliorer la fiabilité et l’intégrité des résultats de l’étude.

Considérations éthiques Le projet a reçu l'approbation éthique du Comité national d'éthique de la recherche en santé (NaTHREC) en Tanzanie. L'approbation sera également demandée à l'Autorité suédoise d'examen éthique (EPM) pour l'analyse de données anonymisées en Suède.

Les principaux aspects éthiques comprennent :

• Consentement éclairé : un consentement éclairé sera obtenu de tous les participants impliqués dans la nouvelle collecte de données. Pour les mineurs âgés de 15 à 17 ans, considérés comme émancipés, le consentement leur sera demandé directement sans avoir besoin du consentement parental.
• Vie privée et confidentialité : L'étude implique la collecte de renseignements personnels sensibles. Pour protéger la vie privée des participants, les identifiants personnels tels que les noms et adresses ne seront pas extraits du registre. Les entretiens seront menés dans des espaces privés prédéfinis et toutes les données de l'étude seront stockées en toute sécurité dans des ordinateurs protégés par mot de passe avec un accès limité à l'équipe de recherche.
• Minimiser les risques : L'étude est conçue pour utiliser des données de santé de routine, complétées par des données qualitatives provenant de discussions de groupe et d'entretiens. Les risques pour les participants sont considérés comme minimes, mais les risques potentiels et les considérations éthiques ont été identifiés et pris en compte.

Implications L'étude ENGAGE représente un effort important pour répondre aux besoins uniques des jeunes femmes vivant avec le VIH en Tanzanie, dans le but d'améliorer leurs résultats en matière de santé et de réduire le risque de transmission du VIH à leurs nourrissons. Grâce à une approche collaborative et fondée sur des données probantes, l'étude cherche à contribuer à l'objectif mondial d'élimination du VIH/SIDA.