Otimizando a prevenção e os cuidados para meninas adolescentes grávidas e pós-parto e mulheres jovens com HIV na Tanzânia (ENGAGE)

Antecedentes A África Subsariana (ASS) continua a ser a região mais afectada pela pandemia global do VIH, sendo responsável por metade de todas as novas infecções pelo VIH e por 66% dos 39 milhões de pessoas que vivem com o VIH (PVVIH) no mundo. Na ASS, dois terços das novas infecções por VIH ocorrem entre mulheres em idade reprodutiva, sendo que as raparigas adolescentes e as mulheres jovens (AMJ) com idades entre os 15 e os 24 anos têm 3,5 vezes mais probabilidades de contrair o VIH em comparação com os homens jovens. As AMJ grávidas com VIH enfrentam resultados mais desfavoráveis ​​no tratamento anti-retroviral (TARV) e têm riscos elevados de transmissão vertical do VIH aos seus bebés.

Em 2022, a ASS teve 84% das 130.000 novas infecções por VIH estimadas em crianças dos 0 aos 14 anos a nível mundial, sendo a transmissão vertical responsável por mais de 90% destes casos. O uso eficaz da TARV entre mulheres grávidas e lactantes com VIH pode reduzir o risco de transmissão vertical do VIH para menos de 2%. No entanto, permanecem lacunas significativas, sendo a Tanzânia um dos países com o maior número de novas infecções por VIH em crianças e mulheres em idade reprodutiva. Apesar dos progressos na redução das taxas de transmissão vertical, as AMJ grávidas continuam a ficar atrasadas nos esforços para acabar com as infecções pelo VIH nas crianças, tendo resultados mais fracos no tratamento do VIH, taxas de transmissão vertical mais elevadas e maiores riscos para a saúde reprodutiva. Embora faltem evidências de boa qualidade sobre AMJ; os dados disponíveis mostram que as necessidades específicas das AMJ não são suficientemente abordadas pelos cuidados padrão. Há, portanto, uma necessidade urgente de expandir o conhecimento e explorar abordagens eficazes para melhorar a experiência e os resultados dos cuidados de saúde reprodutivos e do VIH para as AMJ grávidas com VIH.

Objectivos do estudo O objectivo do projecto ENGAGE é optimizar os cuidados para a prevenção da transmissão vertical do VIH e do tratamento do VIH entre AMJ grávidas e pós-parto com VIH e seus bebés, e melhorar a prevenção de gravidezes indesejadas entre AMJ na Tanzânia - um cenário onde o VIH é a mortalidade endémica e materna continua a ser uma das principais causas de morte entre as mulheres jovens.

Isto é feito através de quatro subestudos com os seguintes objetivos específicos:

Subestudo 1:

• Investigar padrões e tendências de adesão aos serviços de saúde, retenção e resultados de saúde entre AMJ grávidas/pós-parto que vivem com VIH até dois anos após o parto.
• Determinar a taxa de sobrevivência livre de VIH aos 2 anos entre crianças nascidas de AMJ que vivem com VIH.
• Avaliar o momento e o espaçamento das gravidezes subsequentes, e os factores que as influenciam, entre AMJ que vivem com VIH inscritas em serviços de prevenção da transmissão vertical do VIH.

Subestudo 2:

• Sintetizar as evidências disponíveis sobre potenciais intervenções para melhorar a utilização, retenção e resultados de saúde dos serviços de saúde entre AMJ grávidas/pós-parto que vivem com VIH inscritas em serviços de prevenção da transmissão vertical do VIH.
• Compreender os factores sócio-estruturais que influenciam a utilização, retenção e resultados de saúde dos serviços de saúde entre AMJ grávidas/pós-parto que vivem com VIH.

Subestudo 3:

• Co-criar e prototipar um pacote personalizado de microintervenções para optimizar os cuidados de saúde para a prevenção de serviços de transmissão vertical do VIH para AMJ.

Subestudo 4:

• Avaliar a viabilidade e o efeito preliminar de um pacote de microintervenções adaptado para melhorar a adesão aos serviços, a retenção e os resultados de saúde entre as AMJ grávidas que vivem com o VIH.

Desenho e cenário do estudo Este é um projeto de pesquisa de implementação de métodos mistos incorporado em ambientes de saúde de rotina. Emprega um desenho explicativo sequencial, começando com uma análise de dados quantitativos de coorte sobre raparigas adolescentes e mulheres jovens (AMJ) inscritas na Opção B+ da PTV (subestudo 1). Isto é seguido por uma investigação qualitativa gradual que visa co-produzir e prototipar um pacote de intervenções que podem ser perfeitamente integradas para melhorar as abordagens de cuidados existentes (subestudos 2-3). O pacote de intervenção será então testado em piloto quanto à viabilidade e eficácia preliminar usando um desenho de ensaio clínico randomizado por cluster (subestudo 4).

O projecto será realizado nas regiões de Dar es Salaam, Kagera e Tabora, na Tanzânia. Dar es Salaam, o principal e mais populoso centro comercial da Tanzânia, é predominantemente urbano, com uma população de 5,4 milhões dos 62 milhões do país. Em contraste, Kagera e Tabora são principalmente rurais, com populações de 3,0 milhões e 3,4 milhões, respectivamente. A prevalência do VIH entre adultos com 15 anos ou mais é de 4,2% em Dar es Salaam, 5,7% em Kagera e 5,6% em Tabora. Anualmente, estas regiões recebem aproximadamente 200.000 novas mulheres grávidas a frequentar clínicas de cuidados pré-natais (CPN) em Dar es Salaam, 140.000 em Kagera e 200.000 em Tabora, sendo 3%-4% destas mulheres seropositivas. Entre estas mulheres grávidas seropositivas, as que têm entre 15 e 24 anos constituem cerca de 20% em Dar es Salaam, 27% em Kagera e 24% em Tabora.

Subestudo I: Projeto de coorte retrospectiva baseada em registro e participantes: Este estudo de coorte observacional utiliza dados de registros de saúde de rotina de 559 unidades de saúde apoiadas pelo MDH, que respondem por mais de 90% dos cuidados de HIV nas três regiões de Dar es Salaam, Kagera e Tabora. O estudo inclui todas as AMJ grávidas/pós-parto com VIH que iniciaram serviços verticais de prevenção do VIH entre 1 de janeiro de 2018 e 31 de dezembro de 2020, e os seus bebés nascidos deste episódio de gravidez/amamentação.

Recolha e análise de dados: Os dados serão provenientes da base de dados electrónica nacional CTC2 da Tanzânia, que armazena informações sobre cuidados de VIH e serviços verticais de prevenção de VIH. Os resultados primários medidos incluem o tempo até ao abandono da TARV, carga viral detectável e sobrevivência infantil livre de VIH. Os resultados secundários incluem gravidez repetida, adesão a serviços verticais de prevenção do VIH e perda materna/gravidez. Os dados serão analisados ​​por meio de métodos estatísticos como método de Kaplan Meier, regressão de Cox, equações de estimativa generalizada (GEE) e regressão de Poisson.

Limitações e Mitigação: O estudo reconhece desafios relacionados com a qualidade e integridade dos dados recolhidos rotineiramente. Para resolver esses problemas, a verificação física será realizada através da obtenção de prontuários de pacientes e atualização do banco de dados CTC2. Vários métodos, incluindo múltiplas imputações e pontuações de propensão, serão empregados para lidar com dados incompletos ou ausentes.

Subestudo II: Revisão de Evidências e Consultas Parte 1: Concepção e Âmbito da Revisão de Evidências: Será realizada uma revisão sistemática baseada nas directrizes PRISMA para identificar potenciais intervenções para melhorar o envolvimento, a retenção e os resultados de saúde dos serviços verticais de prevenção do VIH entre AMJ em SSA. A revisão incluirá desenhos experimentais com grupo de controle e se concentrará em estudos realizados entre 2014 e 2023.

Estratégia de pesquisa e extração de dados: Artigos revisados ​​por pares e literatura cinzenta serão pesquisados ​​em bases de dados como PubMed e Medline. A estratégia de busca considerará os quatro elementos PICO (Paciente/População/Problema, Intervenção, Comparação e Resultados) para desenvolver a sintaxe de busca. A extração de dados será feita usando uma planilha Excel padronizada para capturar os principais aspectos do estudo.

Avaliação de síntese e risco de viés: Para estudos experimentais, uma meta-análise será realizada, se viável. Caso contrário, os resultados serão sintetizados utilizando uma abordagem narrativa abrangente. O risco de viés será avaliado usando ferramentas apropriadas para cada tipo de estudo, e a certeza geral da evidência será avaliada usando a abordagem Cochrane GRADE.

Parte 2: Consultas qualitativas serão realizadas através de entrevistas aprofundadas (IDIs) e discussões de grupos focais (FGDs) com AMJ com idades entre os 15 e os 24 anos, prestadores de cuidados de saúde, cônjuges/parceiros, pais e partes interessadas da comunidade. O estudo será realizado nas regiões de Dar es Salaam (urbana) e Kagera (rural).

Coleta e análise de dados: Os participantes serão recrutados por meio de amostragem proposital. Os dados serão coletados por meio de roteiros de entrevista semiestruturados e analisados ​​por meio de análise de conteúdo. Os temas e subtemas serão identificados e discutidos pela equipe de pesquisa.

Subestudo III: Co-conceção e prototipagem de um pacote de intervenção Concepção e participantes: Esta fase envolve a co-criação de um pacote de intervenções com RAMJ, prestadores de cuidados de saúde e partes interessadas da comunidade. Os participantes serão organizados num grupo de desenvolvimento de intervenção composto por cerca de 24 membros, incluindo AMJ grávidas e pós-parto, cônjuges/parceiros, pais/responsáveis, prestadores de cuidados de saúde, partes interessadas da comunidade e membros da equipa de investigação.

Processo de coprodução: O processo de coprodução será conduzido por meio de uma série de workshops durante seis meses. Os workshops serão realizados em locais comunitários/públicos neutros, acessíveis e seguros para melhorar as interações ativas. Os participantes usarão vários métodos de participação, incluindo cartões de memória flash, dramatizações e escrita em quadros brancos/flip charts/blocos de anotações. O resultado será um pacote de intervenções concebidas para melhorar o envolvimento, a retenção e os resultados das AMJ nos serviços verticais de prevenção do VIH.

Fase de Prototipagem: Durante a fase de prototipagem, o grupo de desenvolvimento da intervenção, a equipa de investigação e outros especialistas em saúde reprodutiva/AMJ elaborarão materiais de intervenção e manuais de formação. Estes serão testados em 1-2 instalações de intervenção selecionadas propositalmente. O processo envolverá a formação de prestadores de cuidados de saúde ou outras partes interessadas para realizar as intervenções e obter contributos das RAMJ e dos prestadores sobre a aceitabilidade do conteúdo e dos métodos.

Subestudo IV: Teste piloto do desenho do pacote de intervenção e participantes: ensaio randomizado de agrupamento de dois braços para avaliar a viabilidade, aceitabilidade e eficácia preliminar das intervenções nas regiões de Dar es Salaam e Kagera, na Tanzânia. Os participantes incluirão AMJ grávidas que vivem com VIH (novas, previamente diagnosticadas e transferidas) que estão a receber serviços verticais de prevenção do VIH entre 1 de janeiro de 2026 e 30 de junho de 2026, com acompanhamento que se estende por pelo menos um ano até 30 de junho, 2027.

Método de amostragem e tamanho da amostra: O tamanho da amostra para o estudo foi estimado usando uma fórmula para estudos randomizados por agrupamento, que aumenta o tamanho da amostra para um estudo randomizado simples de dois braços usando o efeito de desenho. O efeito de design leva em conta o efeito de agrupamento com um coeficiente de correlação intra-cluster (ICC) de 0,02 e um tamanho médio de cluster de 12. O tamanho final da amostra é determinado em 222 participantes (111 por braço), fornecendo 80% de poder para detectar uma diferença de 15% na taxa de retenção entre os braços de intervenção e controle com um erro padrão de 0,05.

Amostragem e Randomização de Instalações: Entre 2018 e 2020, 376 instalações apoiadas pelo MDH prestaram serviços verticais de prevenção do VIH a pelo menos uma AMJ nas regiões de Dar es Salaam e Kagera. Destas, foram identificadas 225 instalações que inscreveram pelo menos 10 AMJ por ano: 116 em Dar es Salaam e 139 em Kagera. As instalações incluem hospitais, centros de saúde e dispensários. Usando a randomização em bloco, 12 instalações por região serão randomizadas em seis braços de intervenção e seis braços de controle, garantindo uma distribuição equilibrada dos níveis de instalação.

Intervenção e Controlo: Em cada unidade de intervenção, uma equipa focal de 2-3 pessoas, composta por RAMJ e prestadores de cuidados de saúde, será formada e contratada para conduzir a implementação do pacote de intervenção. Esta equipa orientará e envolverá outros funcionários e partes interessadas na execução das intervenções, identificará e abordará lacunas e monitorizará a fidelidade e a qualidade da implementação utilizando procedimentos operacionais padrão e auxiliares de trabalho. As intervenções serão integradas nos cuidados de rotina, com supervisão prática de apoio e orientação fornecida por investigadores locais através de acompanhamentos semanais no primeiro mês e mensalmente a partir de então. O pacote de intervenção pode incluir componentes como lembretes de SMS/chamadas telefónicas, apoio às mães dos pares e horários clínicos flexíveis adaptados às necessidades das AMJ. O braço de controle receberá cuidados padrão de PTV de acordo com as diretrizes nacionais da Tanzânia.

Coleta e análise de dados: Os dados para avaliar o efeito preliminar nos resultados primários serão extraídos do banco de dados eletrônico nacional CTC2 existente na Tanzânia. Os dados serão analisados ​​​​usando métodos estatísticos, como regressão de Kaplan Meier e Cox para tempo até desgaste de TARV e sobrevivência infantil livre de HIV, equações de estimativa generalizada (GEE) para carga viral detectável e regressão de Poisson para o resultado composto de prevenção vertical ideal do HIV. Dados qualitativos adicionais serão coletados de AMJ e profissionais de saúde por meio de entrevistas presenciais usando um questionário semiestruturado.

Avaliação e Viabilidade da Fidelidade: Para garantir uma medição abrangente da fidelidade, o estudo utilizará uma combinação de métodos em vários níveis de implementação. Esses métodos incluirão listas de verificação, relatórios de adesão, auditorias estruturadas e protocolos de avaliação de fidelidade. As avaliações de fidelidade serão realizadas no início do estudo (antes do início da implementação), periodicamente (em intervalos semanais/mensais durante a implementação da intervenção) e no final da intervenção para avaliar a fidelidade geral.

Limitações e mitigação do estudo: Para resolver potenciais problemas de qualidade dos dados na base de dados CTC2, o estudo implementará processos rigorosos de validação e limpeza, referência cruzada com outras fontes, realização de avaliações de qualidade de dados e abordagem de dados em falta através de métodos de imputação apropriados. Esta abordagem visa aumentar a confiabilidade e integridade dos resultados do estudo.

Considerações éticas O projeto recebeu aprovação ética do Comitê Nacional de Ética em Pesquisa em Saúde (NaTHREC) da Tanzânia. Também será solicitada a aprovação da Autoridade Sueca de Revisão Ética (EPM) para análise de dados anonimizados na Suécia.

Os principais aspectos éticos incluem:

• Consentimento informado: O consentimento informado será obtido de todos os participantes envolvidos na nova coleta de dados. Para menores de 15 a 17 anos, considerados emancipados, o consentimento será solicitado diretamente deles, sem necessidade de consentimento dos pais.
• Privacidade e Confidencialidade: O estudo envolve a coleta de informações pessoais sensíveis. Para proteger a privacidade dos participantes, identificadores pessoais como nomes e endereços não serão extraídos do registro. As entrevistas serão realizadas em espaços privados pré-agendados, e todos os dados do estudo serão armazenados de forma segura em computadores protegidos por senha com acesso limitado à equipe de pesquisa.
• Minimização de riscos: O estudo foi concebido para utilizar dados de saúde de rotina, complementados por dados qualitativos de discussões em grupos focais e entrevistas. Os riscos para os participantes são considerados mínimos, mas os riscos potenciais e as considerações éticas foram identificados e abordados.

Implicações O estudo ENGAGE representa um esforço significativo para abordar as necessidades únicas das mulheres jovens que vivem com o VIH na Tanzânia, com o objectivo de melhorar os seus resultados de saúde e reduzir o risco de transmissão do VIH aos seus bebés. Através de uma abordagem colaborativa e baseada em evidências, o estudo procura contribuir para o objectivo global de eliminação do VIH/SIDA.