优化坦桑尼亚感染艾滋病毒的怀孕和产后青春期女孩和年轻妇女的预防和护理 (ENGAGE)

背景 撒哈拉以南非洲 (SSA) 仍然是受全球艾滋病毒大流行影响最严重的地区，占所有新增艾滋病毒感染者的一半，占全球 3900 万艾滋病毒感染者 (PLHIV) 的 66%。 在撒哈拉以南非洲地区，三分之二的新艾滋病毒感染发生在育龄妇女中，其中 15-24 岁的少女和年轻女性 (AGYW) 感染艾滋病毒的可能性是年轻男性的 3.5 倍。 感染 HIV 的孕妇 AGYW 的抗逆转录病毒治疗 (ART) 效果较差，并且 HIV 垂直传播给婴儿的风险较高。

2022年，全球估计有13万名0-14岁儿童新发艾滋病毒感染者，其中84%是由SSA感染，其中垂直传播占这些病例的90%以上。 在感染 HIV 的孕妇和哺乳期妇女中有效使用 ART 可以将 HIV 垂直传播的风险降低至 2% 以下。 然而，差距依然存在，坦桑尼亚是育龄儿童和妇女新发艾滋病毒感染人数最多的国家之一。 尽管在降低垂直传播率方面取得了进展，但怀孕的 AGYW 在消除儿童艾滋病毒感染方面仍然落后，艾滋病毒治疗效果较差，垂直传播率较高，生殖健康风险较高。 虽然 AGYW 缺乏高质量的证据；现有数据表明，标准护理未能充分满足 AGYW 的具体需求。 因此，迫切需要扩大对感染 HIV 的 AGYW 的了解并探索有效的方法来改善 HIV 和生殖保健经验和结果。

研究目标 ENGAGE 项目的目的是优化感染 HIV 的孕妇和产后 AGYW 及其婴儿的护理，预防 HIV 垂直传播和 HIV 治疗，并改善坦桑尼亚 AGYW 意外怀孕的预防（坦桑尼亚是艾滋病毒高发国家）地方病和孕产妇死亡仍然是年轻妇女死亡的主要原因。

这是通过四项子研究完成的，其具体目标如下：

子研究1：

• 旨在调查感染艾滋病毒的孕妇/产后 AGYW 在分娩后两年内的卫生服务接受、保留和健康结果的模式和趋势。
• 确定感染 HIV 的 AGYW 所生婴儿的 2 年无 HIV 存活率。
• 旨在评估参加艾滋病毒垂直传播预防服务的感染艾滋病毒的 AGYW 的后续怀孕时间和间隔以及影响因素。

子研究2：

• 综合关于潜在干预措施的现有证据，以改善参加艾滋病毒垂直传播预防服务的艾滋病毒感染者孕妇/产后 AGYW 的卫生服务吸收、保留和健康结果。
• 了解影响艾滋病毒感染者怀孕/产后 AGYW 卫生服务接受、保留和健康结果的社会结构因素。

子研究3：

• 共同创建并原型定制一套微观干预措施，以优化医疗保健，以预防 AGYW 的艾滋病毒垂直传播服务。

子研究4：

• 评估旨在改善感染艾滋病毒的孕妇AGYW 的服务吸收、保留和健康结果的微观干预方案的可行性和初步效果。

研究设计和设置 这是一个嵌入常规医疗保健环境中的混合方法实施研究项目。 它采用序贯解释性设计，首先对参加 PMTCT 选项 B+（子研究 1）的青春期女孩和年轻女性 (AGYW) 的定量队列数据进行分析。 接下来是逐步的定性调查，旨在共同制定一系列干预措施并对其进行原型设计，这些干预措施可以无缝整合以增强现有的护理方法（子研究 2-3）。 然后，将使用整群随机临床试验设计（子研究 4）对干预方案的可行性和初步有效性进行试点测试。

该项目将在坦桑尼亚的达累斯萨拉姆、卡盖拉和塔波拉地区进行。 达累斯萨拉姆是坦桑尼亚人口最多和主要的商业中心，该国人口 6200 万，其中 540 万是城市。 相比之下，卡盖拉和塔博拉主要是农村地区，人口分别为 300 万和 340 万。 达累斯萨拉姆 15 岁及以上成年人的艾滋病毒感染率为 4.2%，卡盖拉为 5.7%，塔博拉为 5.6%。 这些地区每年约有 200,000 名新孕妇到达累斯萨拉姆的产前护理 (ANC) 诊所就诊，卡盖拉有 140,000 名，塔波拉有 200,000 名，其中 3%-4% 的妇女艾滋病毒呈阳性。 在这些艾滋病毒阳性孕妇中，年龄在 15 至 24 岁之间的孕妇在达累斯萨拉姆约占 20%，在卡盖拉约占 27%，在塔波拉约占 24%。

子研究 I：基于登记的回顾性队列设计和参与者：这项观察性队列研究利用了 559 个 MDH 支持的卫生机构的常规医疗记录数据，这些机构占达累斯萨拉姆三个地区艾滋病毒护理的 90% 以上，卡盖拉和塔博拉。 该研究包括所有在 2018 年 1 月 1 日至 2020 年 12 月 31 日期间开始接受艾滋病毒纵向预防服务的感染 HIV 的孕妇/产后 AGYW 及其在此怀孕/母乳喂养期间出生的婴儿。

数据收集和分析：数据将来自坦桑尼亚国家电子 CTC2 数据库，该数据库存储有关艾滋病毒护理和垂直艾滋病毒预防服务的信息。 测量的主要结果包括 ART 消耗时间、可检测的病毒载量和无艾滋病毒婴儿存活率。 次要结局包括重复妊娠、接受垂直艾滋病毒预防服务以及孕产妇/妊娠损失。 将使用 Kaplan Meier 方法、Cox 回归、广义估计方程 (GEE) 和泊松回归等统计方法来分析数据。

局限性和缓解措施：该研究承认与常规收集数据的质量和完整性相关的挑战。 为了解决这些问题，将通过获取患者图表并更新 CTC2 数据库来进行物理验证。 将采用多种方法（包括多重插补和倾向评分）来处理不完整或缺失的数据。

子研究 II：证据审查和咨询 第 1 部分：证据审查设计和范围：将根据 PRISMA 指南进行系统审查，以确定潜在的干预措施，以提高 AGYW 中垂直艾滋病毒预防服务的参与度、保留率和健康结果SSA。 此次审查将包括对照组的实验设计，并将重点关注 2014 年至 2023 年期间进行的研究。

检索策略和数据提取：将使用 PubMed 和 Medline 等数据库检索同行评审的文章和灰色文献。 搜索策略将考虑四个 PICO 元素（患者/群体/问题、干预、比较和结果）来开发搜索语法。 数据提取将使用标准化 Excel 表格来捕获关键研究方面。

综合和偏倚风险评估：对于实验研究，如果可行，将进行荟萃分析。 否则，将使用综合叙述方法综合调查结果。 将使用每种研究类型的适当工具评估偏倚风险，并使用 Cochrane GRADE 方法对证据的总体确定性进行评级。

第 2 部分：将通过深度访谈 (IDI) 和焦点小组讨论 (FGD) 与 15-24 岁的 AGYW、医疗保健提供者、配偶/伴侣、父母和社区利益相关者进行定性咨询。 该研究将在达累斯萨拉姆（城市）和卡盖拉（农村）地区进行。

数据收集和分析：将采用有目的抽样的方式招募参与者。 将使用半结构化访谈指南收集数据，并使用内容分析进行分析。 研究团队将确定并讨论主题和副主题。

子研究 III：干预方案的共同设计和原型设计 设计和参与者：此阶段涉及与 AGYW、医疗保健提供者和社区利益相关者共同创建一揽子干预措施。 参与者将被组织成一个由约 24 名成员组成的干预开发小组，其中包括孕妇和产后 AGYW、配偶/伴侣、父母/监护人、医疗保健提供者、社区利益相关者和研究团队成员。

联合制作流程：联合制作流程将通过为期六个月的一系列研讨会进行。 研讨会将在中立、方便且安全的社区/公共场所举行，以加强积极互动。 参与者将使用各种参与方法，包括闪存卡、角色扮演以及在白板/挂图/便签上书写。 其成果将是一揽子干预措施，旨在提高 AGYW 在垂直艾滋病毒预防服务中的参与度、保留率和结果。

原型设计阶段：在原型设计阶段，干预开发小组、研究团队和其他生殖健康/AGYW 专家将起草干预材料和培训手册。 这些将在 1-2 个特意选择的干预设施中进行测试。 该过程将涉及培训医疗保健提供者或其他利益相关者以提供干预措施，并从 AGYW 和提供者那里获得有关内容和方法可接受性的意见。

子研究 IV：对干预方案设计和参与者进行试点：两臂整群随机试验，评估坦桑尼亚达累斯萨拉姆和卡盖拉地区干预措施的可行性、可接受性和初步有效性。 参与者将包括在 2026 年 1 月 1 日至 2026 年 6 月 30 日期间接受垂直艾滋病毒预防服务的感染艾滋病毒的怀孕 AGYW（新感染者、既往诊断者和转移者），随访时间至少延长一年直至 6 月 30 日， 2027 年。

抽样方法和样本量：研究的样本量是使用整群随机研究的公式估计的，该公式使用设计效应夸大了双组简单随机研究的样本量。 设计效果考虑了聚类效应，聚类内相关系数（ICC）为0.02，平均聚类大小为12。 最终样本量确定为 222 名参与者（每组 111 名），提供 80% 的功效来检测干预组和对照组之间 15% 的保留率差异，标准误差为 0.05。

设施抽样和随机化：2018 年至 2020 年间，376 个 MDH 支持的设施为达累斯萨拉姆和卡盖拉地区的至少一个 AGYW 提供了垂直艾滋病毒预防服务。 从这些数据中，确定了每年至少招收 10 名 AGYW 的 225 家机构：116 家位于达累斯萨拉姆，139 家位于卡盖拉。 这些设施包括医院、保健中心和药房。 使用分组随机化，每个区域的 12 个设施将被随机分为 6 个干预组和 6 个控制组，确保设施水平的均衡分布。

干预和控制：在每个干预设施，由 2-3 人组成的焦点小组（包括 AGYW 和医疗保健提供者）将接受培训并参与推动干预方案的实施。 该团队将指导并吸引其他员工和利益相关者实施干预措施，找出并解决差距，并使用标准操作程序和工作辅助工具来监控实施的保真度和质量。 这些干预措施将纳入日常护理，由当地研究人员通过第一个月和此后每月的每周随访提供实际的支持性监督和指导。 干预方案可能包括短信/电话提醒、同伴母亲支持以及根据 AGYW 需求量身定制的灵活门诊时间等组件。 根据坦桑尼亚国家指南，控制臂将接受标准的预防母婴传播护理。

数据收集和分析：用于评估对主要结果的初步影响的数据将从现有的坦桑尼亚国家电子 CTC2 数据库中提取。 将使用统计方法对数据进行分析，例如针对 ART 消耗时间和无 HIV 婴儿存活率的 Kaplan Meier 和 Cox 回归、针对可检测病毒载量的广义估计方程 (GEE) 以及针对最佳垂直 HIV 预防综合结果的泊松回归。 其他定性数据将通过使用半结构化调查问卷的面对面访谈从 AGYW 和医疗保健提供者那里收集。

保真度评估和可行性：为了确保全面的保真度测量，该研究将在各个实施层面结合使用多种方法。 这些方法将包括清单、遵守报告、结构化审计和保真度评估协议。 保真度评估将在基线（实施开始之前）、定期（干预实施期间每周/每月）以及干预结束时进行，以评估整体保真度。

研究局限性和缓解措施：为了解决 CTC2 数据库中潜在的数据质量问题，该研究将实施严格的验证和清理流程，与其他来源交叉引用，进行数据质量评估，并通过适当的插补方法解决缺失数据。 这种方法旨在提高研究结果的可靠性和完整性。

伦理考虑该项目已获得坦桑尼亚国家卫生研究伦理委员会（NaTHREC）的伦理批准。 还将寻求瑞典伦理审查局 (EPM) 的批准，以分析瑞典的去识别化数据。

主要道德方面包括：

• 知情同意：参与新数据收集的所有参与者都将获得知情同意。 对于 15 至 17 岁的未成年人，被视为已独立的，将直接征求他们的同意，而不需要父母的同意。
• 隐私和保密：该研究涉及敏感个人信息的收集。 为了保护参与者的隐私，不会从注册表中提取姓名和地址等个人标识符。 访谈将在预先安排的私人空间中进行，所有研究数据将安全地存储在受密码保护的计算机中，仅限研究团队访问。
• 最小化风险：该研究旨在使用常规医疗数据，并辅以焦点小组讨论和访谈的定性数据。 参与者的风险被认为是最小的，但潜在的风险和道德考虑已经被识别和解决。

影响 ENGAGE 研究代表了为满足坦桑尼亚感染艾滋病毒的年轻女性的独特需求而做出的重大努力，旨在改善她们的健康状况并降低将艾滋病毒传播给婴儿的风险。 通过协作和基于证据的方法，该研究旨在为消除艾滋病毒/艾滋病的全球目标做出贡献。