Ennaltaehkäisyn ja hoidon optimointi raskaana oleville ja synnyttäneille teini-ikäisille tytöille ja nuorille naisille, joilla on HIV Tansaniassa (ENGAGE)

Taustaa Saharan eteläpuolinen Afrikka (SSA) on edelleen maailman HIV-pandemian eniten vaikuttanut alue, ja sen osuus kaikista uusista HIV-tartunnoista on puolet ja 66 prosenttia maailman 39 miljoonasta HIV-tartunnan saaneesta ihmisestä. SSA:ssa kaksi kolmasosaa uusista HIV-tartunnoista esiintyy lisääntymisiässä olevien naisten keskuudessa, ja 15–24-vuotiaat teini-ikäiset tytöt ja nuoret naiset (AGYW) saavat 3,5 kertaa todennäköisemmin HIV-tartunnan kuin nuoret miehet. Raskaana olevien AGYW-potilaiden, joilla on HIV, tulokset ovat huonompia antiretroviraalisessa hoidossa (ART), ja heillä on kohonnut HIV-tartunnan riski vauvoilleen.

Vuonna 2022 SSA:ssa oli 84 prosenttia 130 000 arvioidusta uudesta HIV-tartunnasta 0–14-vuotiailla lapsilla maailmanlaajuisesti, ja vertikaalisen tartunnan osuus näistä tapauksista oli yli 90 prosenttia. ART-hoidon tehokas käyttö HIV-tartunnan saaneiden raskaana olevien ja imettävien naisten keskuudessa voi vähentää vertikaalisen HIV-tartuntariskin alle 2 prosenttiin. Merkittäviä eroja on kuitenkin edelleen, ja Tansania on yksi maista, jossa on eniten uusia HIV-tartuntoja lisääntymisiässä olevilla lapsilla ja naisilla. Huolimatta edistymisestä vertikaalisten tartuntamäärien vähentämisessä, raskaana olevat AGYW ovat edelleen jäljessä pyrkimyksissä lopettaa HIV-infektiot lapsilla, koska HIV-hoidon tulokset ovat heikommat, vertikaaliset tartuntaluvut ovat korkeammat ja lisääntymisterveysriskit ovat korkeammat. Vaikka hyvälaatuisia todisteita AGYW:stä puuttuu; Saatavilla olevat tiedot osoittavat, että AGYW:n erityistarpeet eivät oteta riittävästi huomioon tavallisella hoidolla. Siksi on kiireellisesti tarpeen laajentaa tietoa ja tutkia tehokkaita lähestymistapoja HIV:n ja lisääntymisterveydenhuollon kokemuksen ja HIV-tartunnan saaneiden raskaana olevien AGYW-tulosten parantamiseksi.

Tutkimuksen tavoitteet ENGAGE-projektin tarkoituksena on optimoida HIV-viruksen vertikaalisen leviämisen ehkäisyä ja HIV-hoitoa HIV-tartunnan saaneiden raskaana olevien ja synnytyksen jälkeisten AGYW-potilaiden ja heidän imeväistensä keskuudessa sekä parantaa ei-toivottujen raskauksien ehkäisyä AGYW-potilailla Tansaniassa - ympäristössä, jossa HIV on endeeminen ja äitiyskuolleisuus on edelleen yleisin nuorten naisten kuolinsyy.

Tämä tehdään neljällä osatutkimuksella, joilla on seuraavat erityistavoitteet:

Alatutkimus 1:

• Tutkia terveyspalveluiden käyttöönoton, säilymisen ja terveydellisten tulosten malleja ja suuntauksia HIV-tartunnan saaneiden raskaana olevien / synnytyksen jälkeisten AGYW-potilaiden keskuudessa kahden vuoden ajan synnytyksen jälkeen.
• Määrittää 2 vuoden HIV-vapaan eloonjäämisprosentin HIV-tartunnan saaneiden AGYW-syntyneiden lasten keskuudessa.
• Arvioida myöhempien raskauksien ajoitusta ja väliä sekä niihin vaikuttavia tekijöitä HIV-tartunnan saaneiden AGYW:n joukossa vertikaalisten HIV-tartuntojen ehkäisypalveluissa.

Alatutkimus 2:

• Syntetisoida saatavilla oleva näyttö mahdollisista interventioista, joilla parannetaan terveydenhuoltopalvelujen ottamista, säilymistä ja terveydellisiä tuloksia HIV-tartunnan saaneiden raskaana olevien/synnytyksen jälkeisten AGYW-potilaiden keskuudessa, jotka osallistuvat vertikaalisten HIV-tartuntojen ehkäisypalveluihin.
• Ymmärtää sosiaalis-rakenteellisia tekijöitä, jotka vaikuttavat terveydenhuoltopalvelujen käyttöön, pysymiseen ja terveyteen liittyviin tuloksiin HIV-tartunnan saaneiden raskaana olevien/synnytyksen jälkeen.

Alatutkimus 3:

• Räätälöidyn mikrointerventioiden paketin luominen ja prototyypiminen terveydenhuollon optimoimiseksi vertikaalisten HIV-tartuntojen ehkäisemiseksi AGYW:lle.

Alatutkimus 4:

• Arvioida sellaisen mikrointerventiopaketin toteutettavuutta ja alustavaa vaikutusta, joka on räätälöity parantamaan HIV-tartunnan saaneiden raskaana olevien AGYW-potilaiden palvelujen saatavuutta, säilymistä ja terveysvaikutuksia.

Tutkimuksen suunnittelu ja asettaminen Tämä on sekamenetelmien toteutustutkimusprojekti, joka on upotettu rutiininomaisiin terveydenhuoltoympäristöihin. Siinä käytetään peräkkäistä selittävää suunnitelmaa, joka alkaa PMTCT-vaihtoehtoon B+ (alatutkimus 1) ilmoittautuneiden teini-ikäisten tyttöjen ja nuorten naisten (AGYW) kvantitatiivisten kohorttitietojen analyysistä. Tätä seuraa vaiheittainen laadullinen tutkimus, jonka tavoitteena on yhteistuottaa ja prototyyppiä toteuttaa toimenpidepaketti, joka voidaan integroida saumattomasti olemassa olevien hoitomenetelmien parantamiseksi (alatutkimukset 2–3). Interventiopaketin toteutettavuus ja alustava tehokkuus pilotoidaan sitten käyttämällä klusterisatunnaistettua kliinistä tutkimussuunnitelmaa (alatutkimus 4).

Hanke toteutetaan Dar es Salaamin, Kageran ja Taboran alueilla Tansaniassa. Dar es Salaam, Tansanian väkirikkain ja tärkein kaupallinen keskus, on pääasiassa kaupunkimainen, ja sen väkiluku on 5,4 miljoonaa maan 62 miljoonasta. Sitä vastoin Kagera ja Tabora ovat pääasiassa maaseutualueita, ja niiden väkiluku on vastaavasti 3,0 miljoonaa ja 3,4 miljoonaa. HIV:n esiintyvyys yli 15-vuotiaiden aikuisten keskuudessa on Dar es Salaamissa 4,2 %, Kagerassa 5,7 % ja Taborassa 5,6 %. Vuosittain näillä alueilla noin 200 000 uutta raskaana olevaa naista käy synnytyshoidon (ANC) klinikoilla Dar es Salaamissa, 140 000 Kagerassa ja 200 000 Taborassa, ja 3–4 % näistä naisista on HIV-positiivisia. Näistä HIV-positiivisista raskaana olevista naisista 15–24-vuotiaita on noin 20 % Dar es Salaamissa, 27 % Kagerassa ja 24 % Taborassa.

Alatutkimus I: Rekisteripohjainen retrospektiivinen kohorttisuunnittelu ja osallistujat: Tässä havainnoivassa kohorttitutkimuksessa hyödynnetään 559 MDH-tuetun terveyslaitoksen rutiininomaisista terveydenhuollon tiedoista saatuja tietoja, jotka vastaavat yli 90 % HIV:n hoidosta Dar es Salaamin kolmella alueella. Kagera ja Tabora. Tutkimukseen sisältyvät kaikki HIV-tartunnan saaneet raskaana olevat/synnytyksen jälkeiset AGYW-lapset, jotka aloittivat vertikaalisen HIV-ehkäisypalvelut 1.1.2018–31.12.2020, sekä heidän tästä raskaus-/imettamisjaksosta syntyneet vauvat.

Tiedonkeruu ja -analyysi: Tiedot saadaan Tansanian kansallisesta sähköisestä CTC2-tietokannasta, joka tallentaa tietoa HIV-hoidosta ja vertikaalisista HIV-ehkäisypalveluista. Ensisijaisia ​​mitattuja tuloksia ovat ART-poistumiseen kuluva aika, havaittavissa oleva viruskuorma ja HIV-vapaan vauvan eloonjääminen. Toissijaisia ​​tuloksia ovat toistuva raskaus, vertikaalisten HIV-ehkäisypalvelujen käyttöönotto ja äidin/raskauden menetys. Tiedot analysoidaan käyttämällä tilastollisia menetelmiä, kuten Kaplan Meier -menetelmää, Cox-regressiota, yleistettyjä estimointiyhtälöitä (GEE) ja Poisson-regressiota.

Rajoitukset ja lieventäminen: Tutkimuksessa tunnustetaan haasteet, jotka liittyvät rutiininomaisesti kerättyjen tietojen laatuun ja täydellisyyteen. Näiden ongelmien ratkaisemiseksi suoritetaan fyysinen tarkastus hankkimalla potilaskartat ja päivittämällä CTC2-tietokanta. Useita menetelmiä, mukaan lukien useat imputointi- ja taipumuspisteet, käytetään epätäydellisten tai puuttuvien tietojen käsittelemiseen.

Alatutkimus II: Todisteiden tarkastelu ja konsultaatiot Osa 1: Todisteiden tarkastelun suunnittelu ja laajuus: PRISMA-ohjeisiin perustuva järjestelmällinen tarkastelu suoritetaan tunnistaakseen mahdolliset interventiot, joilla parannetaan vertikaalisten HIV-ehkäisypalvelujen sitoutumista, säilyttämistä ja terveydellisiä tuloksia AGYW:n keskuudessa. SSA. Katsaus sisältää kokeellisia suunnitelmia kontrolliryhmän kanssa ja keskittyy vuosina 2014-2023 tehtyihin tutkimuksiin.

Hakustrategia ja tiedon poiminta: Vertaisarvioidut artikkelit ja harmaa kirjallisuus etsitään käyttämällä tietokantoja, kuten PubMed ja Medline. Hakustrategiassa otetaan huomioon neljä PICO-elementtiä (potilas/populaatio/ongelma, interventio, vertailu ja tulokset) hakusyntaksin kehittämiseksi. Tietojen poiminta tehdään standardoidulla Excel-taulukolla keskeisten tutkimuksen näkökohtien taltioimiseksi.

Synteesi ja harhariskin arviointi: Kokeellisissa tutkimuksissa meta-analyysi suoritetaan, jos se on mahdollista. Muussa tapauksessa havainnot syntetisoidaan käyttämällä kattavaa narratiivista lähestymistapaa. Harhariskiä arvioidaan käyttämällä asianmukaisia ​​työkaluja kullekin tutkimustyypille, ja todisteiden yleinen varmuus arvioidaan käyttämällä Cochrane GRADE -lähestymistapaa.

Osa 2: Laadulliset konsultaatiot toteutetaan syvähaastattelujen (IDI) ja fokusryhmäkeskustelujen (FGD) avulla 15–24-vuotiaiden AGYW-ikäisten, terveydenhuollon tarjoajien, puolisoiden/kumppanien, vanhempien ja yhteisön sidosryhmien kanssa. Tutkimus tehdään Dar es Salaamin (kaupunki) ja Kageran (maaseutu) alueilla.

Tiedonkeruu ja analyysi: Osallistujat rekrytoidaan käyttämällä tarkoituksellista otantaa. Tiedot kerätään puolistrukturoiduilla haastatteluoppailla ja analysoidaan sisältöanalyysin avulla. Tutkimusryhmä tunnistaa teemat ja alateemat ja keskustelee niistä.

Alatutkimus III: Interventiopaketin yhteissuunnittelu ja prototyyppien luominen Suunnittelu ja osallistujat: Tämä vaihe sisältää interventiopaketin luomisen yhdessä AGYW:n, terveydenhuollon tarjoajien ja yhteisön sidosryhmien kanssa. Osallistujat organisoidaan interventiokehitysryhmäksi, johon kuuluu noin 24 jäsentä, mukaan lukien raskaana olevat ja synnyttäneet AGYW, puolisot/kumppanit, vanhemmat/huoltajat, terveydenhuollon tarjoajat, yhteisön sidosryhmät ja tutkimusryhmän jäsenet.

Yhteistuotantoprosessi: Yhteistuotantoprosessi toteutetaan kuuden kuukauden ajan työpajoissa. Työpajat pidetään neutraaleissa, esteettömissä ja turvallisissa yhteisöllisissä/julkisissa tiloissa aktiivisen vuorovaikutuksen edistämiseksi. Osallistujat käyttävät erilaisia ​​osallistumismenetelmiä, mukaan lukien flash-kortit, roolileikit ja kirjoittaminen taululle/fläppitaululle/tarralapuille. Tuloksena on toimenpidepaketti, joka on suunniteltu parantamaan AGYW:n sitoutumista, säilyttämistä ja tuloksia vertikaalisissa HIV-ehkäisypalveluissa.

Prototyyppivaihe: Prototyyppivaiheen aikana interventiokehitysryhmä, tutkimusryhmä ja muut lisääntymisterveyden/AGYW-asiantuntijat laativat interventiomateriaaleja ja koulutusoppaita. Näitä testataan 1-2 tarkoituksella valitussa interventiopisteessä. Prosessiin kuuluu terveydenhuollon tarjoajien tai muiden sidosryhmien kouluttaminen toimien toteuttamiseksi ja AGYW:n ja palveluntarjoajien panoksen saaminen sisällön ja menetelmien hyväksyttävyydestä.

Alatutkimus IV: Pilottitestaa interventiopaketin suunnittelu ja osallistujat: kaksihaarainen satunnaistettu klusteritutkimus interventioiden toteutettavuuden, hyväksyttävyyden ja alustavan tehokkuuden arvioimiseksi Dar es Salaamin ja Kageran alueilla Tansaniassa. Osallistujina ovat raskaana olevat HIV-tartunnan saaneet AGYW (uudet, aiemmin diagnosoidut ja siirrot), jotka saavat vertikaalisia HIV-ehkäisypalveluita 1.1.2026 ja 30.6.2026 välisenä aikana, ja seuranta jatkuu vähintään vuoden ajan 30.6. 2027.

Otantamenetelmä ja otoskoko: Tutkimuksen otoskoko arvioitiin käyttämällä satunnaistettujen klusteritutkimusten kaavaa, joka kasvattaa otoskokoa kaksihaaraisessa yksinkertaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa suunnitteluvaikutuksen avulla. Suunnitteluvaikutus ottaa huomioon klusterointivaikutuksen klusterin sisäisellä korrelaatiokertoimella (ICC) 0,02 ja keskimääräisellä klusterin koolla 12. Lopullisen otoksen kooksi määritetään 222 osallistujaa (111 per käsi), mikä tarjoaa 80 % tehon havaitakseen 15 % eron retentiosuhteessa interventio- ja kontrollihaarojen välillä standardivirheellä 0,05.

Tilojen näytteenotto ja satunnaistaminen: Vuosina 2018–2020 376 MDH:n tukemaa laitosta tarjosivat vertikaalisia HIV-ehkäisypalveluita ainakin yhdelle AGYW:lle Dar es Salaamin ja Kageran alueilla. Näistä tunnistettiin 225 laitosta, joissa oli vähintään 10 AGYW:tä vuodessa: 116 Dar es Salaamissa ja 139 Kagerassa. Palveluihin kuuluu sairaaloita, terveyskeskuksia ja hoitopaikkoja. Lohkojen satunnaistamisen avulla 12 laitosta aluetta kohden satunnaistetaan kuuteen interventio- ja kuuteen ohjaushaaraan, mikä varmistaa laitostasojen tasapainoisen jakautumisen.

Interventio ja valvonta: Jokaisessa interventiolaitoksessa 2-3 hengen keskipisteryhmä, joka koostuu sekä AGYW:stä että terveydenhuollon tarjoajista, koulutetaan ja otetaan mukaan ohjaamaan interventiopaketin toteuttamista. Tämä tiimi ohjaa ja sitouttaa muita työntekijöitä ja sidosryhmiä toimittamaan toimenpiteitä, tunnistamaan ja korjaamaan puutteita sekä seuraamaan toteutustarkkuutta ja laatua käyttämällä tavanomaisia ​​toimintamenetelmiä ja työn apuvälineitä. Interventiot integroidaan rutiinihoitoon, ja paikalliset tutkijat tarjoavat käytännönläheistä tukiohjausta ja mentorointia viikoittain ensimmäisen kuukauden aikana ja sen jälkeen kuukausittain. Interventiopaketti voi sisältää komponentteja, kuten tekstiviesti-/puhelumuistutuksia, vertaisäititukea ja joustavia klinikan aukioloaikoja, jotka on räätälöity AGYW:n tarpeisiin. Ohjausvarsi saa normaalia PMTCT-hoitoa Tansanian kansallisten ohjeiden mukaisesti.

Tiedonkeruu ja analyysi: Tiedot ensisijaisiin tuloksiin kohdistuvan alustavan vaikutuksen arvioimiseksi otetaan Tansanian kansallisesta sähköisestä CTC2-tietokannasta. Tiedot analysoidaan käyttämällä tilastollisia menetelmiä, kuten Kaplan Meierin ja Coxin regressiota ART-poikkeamiseen kuluvan ajan ja HIV-vapaan lapsen eloonjäämisen osalta, yleistettyjä estimointiyhtälöitä (GEE) havaittavalle viruskuormitukselle ja Poisson-regressiota optimaalisen vertikaalisen HIV-ehkäisyn yhdistelmätulokselle. Laadullista lisätietoa kerätään AGYW:ltä ja terveydenhuollon tarjoajilta kasvokkain suoritetuilla haastatteluilla käyttämällä puolistrukturoitua kyselylomaketta.

Tarkkuuden arviointi ja toteutettavuus: Kattavan tarkkuuden mittaamisen varmistamiseksi tutkimuksessa käytetään menetelmien yhdistelmää eri toteutustasoilla. Näihin menetelmiin kuuluvat tarkistuslistat, noudattamisraportit, strukturoidut auditoinnit ja uskollisuusarviointiprotokollat. Uskollisuusarvioinnit suoritetaan lähtötilanteessa (ennen täytäntöönpanon aloittamista), säännöllisin väliajoin (viikoittain/kuukausittain toimenpiteen toteutuksen aikana) ja toimenpiteen lopussa kokonaistarkkuuden arvioimiseksi.

Tutkimuksen rajoitukset ja lieventäminen: CTC2-tietokannan mahdollisten tietojen laatuongelmien ratkaisemiseksi tutkimuksessa otetaan käyttöön tiukat validointi- ja puhdistusprosessit, ristiviittaukset muihin lähteisiin, tietojen laadun arvioinnit ja puuttuvien tietojen korjaaminen asianmukaisin imputointimenetelmin. Tällä lähestymistavalla pyritään lisäämään tutkimustulosten luotettavuutta ja eheyttä.

Eettiset näkökohdat Hanke on saanut eettisen hyväksynnän Tansanian National Health Research Ethics Committeelta (NaTHREC). Myös Ruotsin eettiseltä tarkastusviranomaiselta (EPM) haetaan hyväksyntä tunnistamattomien tietojen analysointiin Ruotsissa.

Keskeisiä eettisiä näkökohtia ovat:

• Tietoinen suostumus: Tietoinen suostumus hankitaan kaikilta uuteen tiedonkeruuun osallistuvilta osallistujilta. 15-17-vuotiailta alaikäisiltä, ​​jotka katsotaan vapautuneiksi, pyydetään suostumus suoraan heiltä ilman vanhempien suostumusta.
• Yksityisyys ja luottamuksellisuus: Tutkimukseen sisältyy arkaluonteisten henkilötietojen kerääminen. Osallistujien yksityisyyden suojaamiseksi henkilökohtaisia ​​tunnisteita, kuten nimiä ja osoitteita, ei poimita rekisteristä. Haastattelut suoritetaan ennalta sovituissa, yksityisissä tiloissa, ja kaikki tutkimustiedot tallennetaan turvallisesti salasanasuojattuihin tietokoneisiin, joihin pääsy on rajoitettu tutkimustiimille.
• Riskien minimoiminen: Tutkimus on suunniteltu käyttämään rutiininomaista terveydenhuollon dataa, jota täydennetään kohderyhmäkeskusteluista ja haastatteluista saaduilla laadullisilla tiedoilla. Osallistujille aiheutuvia riskejä pidetään vähäisinä, mutta mahdolliset riskit ja eettiset näkökohdat on tunnistettu ja niihin on puututtu.

Vaikutukset ENGAGE-tutkimus edustaa merkittävää pyrkimystä vastata hiv-tartunnan saaneiden nuorten naisten ainutlaatuisiin tarpeisiin Tansaniassa. Tavoitteena on parantaa heidän terveystuloksiaan ja vähentää HIV-tartunnan riskiä vauvoilleen. Tutkimus pyrkii yhteistyöhön perustuvan ja näyttöön perustuvan lähestymistavan avulla edistämään maailmanlaajuista tavoitetta eli HIV:n/aidsin poistamista.