Optimierung der Prävention und Betreuung schwangerer und postpartaler jugendlicher Mädchen und junger Frauen mit HIV in Tansania (ENGAGE)

Hintergrund: Subsahara-Afrika (SSA) ist nach wie vor die am stärksten von der globalen HIV-Pandemie betroffene Region. Dort leben die Hälfte aller neuen HIV-Infektionen und 66 % der weltweit 39 Millionen Menschen mit HIV (PLHIV). In SSA treten zwei Drittel der neuen HIV-Infektionen bei Frauen im gebärfähigen Alter auf, wobei jugendliche Mädchen und junge Frauen (AGYW) im Alter von 15 bis 24 Jahren im Vergleich zu jungen Männern ein 3,5-mal höheres Risiko haben, sich mit HIV zu infizieren. Schwangere AGYW mit HIV haben schlechtere Ergebnisse bei antiretroviraler Behandlung (ART) und haben ein erhöhtes Risiko einer vertikalen HIV-Übertragung auf ihre Säuglinge.

Im Jahr 2022 gab es weltweit 84 % der geschätzten 130.000 neuen HIV-Infektionen bei Kindern im Alter von 0 bis 14 Jahren in SSA, wobei über 90 % dieser Fälle auf vertikale Übertragung zurückzuführen sind. Durch den wirksamen Einsatz von ART bei schwangeren und stillenden Frauen mit HIV kann das Risiko einer vertikalen HIV-Übertragung auf weniger als 2 % gesenkt werden. Es bestehen jedoch weiterhin erhebliche Lücken, da Tansania eines der Länder mit der höchsten Zahl neuer HIV-Infektionen bei Kindern und Frauen im gebärfähigen Alter ist. Trotz der Fortschritte bei der Senkung der vertikalen Übertragungsraten bleiben schwangere AGYW bei den Bemühungen, HIV-Infektionen bei Kindern zu beenden, weiterhin zurück, da sie schlechtere HIV-Behandlungsergebnisse, höhere vertikale Übertragungsraten und höhere Risiken für die reproduktive Gesundheit aufweisen. Zwar fehlen qualitativ hochwertige Beweise zu AGYW; Die verfügbaren Daten zeigen, dass die spezifischen Bedürfnisse von AGYWs in der Standardversorgung nicht ausreichend berücksichtigt werden. Es besteht daher ein dringender Bedarf, das Wissen über und die Erforschung wirksamer Ansätze zur Verbesserung der Erfahrung und Ergebnisse der HIV- und reproduktiven Gesundheitsversorgung bei schwangeren AGYW mit HIV zu erweitern.

Studienziele Der Zweck des ENGAGE-Projekts besteht darin, die Versorgung zur Prävention der vertikalen HIV-Übertragung und die HIV-Behandlung bei schwangeren und postpartalen AGYW mit HIV und ihren Säuglingen zu optimieren und die Prävention ungewollter Schwangerschaften bei AGYW in Tansania zu verbessern – einem Umfeld, in dem es HIV gibt Die endemische und Müttersterblichkeit bleibt eine der häufigsten Todesursachen bei jungen Frauen.

Dies geschieht über vier Teilstudien mit folgenden spezifischen Zielen:

Teilstudie 1:

• Untersuchung von Mustern und Trends der Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten, der Beibehaltung und der gesundheitlichen Ergebnisse bei schwangeren/postpartalen AGYW-Patienten, die bis zu zwei Jahre nach der Entbindung mit HIV leben.
• Bestimmung der 2-Jahres-HIV-freien Überlebensrate bei Säuglingen, die mit AGYW geboren wurden und mit HIV leben.
• Beurteilung des Zeitpunkts und der Abstände nachfolgender Schwangerschaften sowie der Faktoren, die sie beeinflussen, bei AGYW, die mit HIV leben und an Diensten zur Prävention vertikaler HIV-Übertragung teilnehmen.

Teilstudie 2:

• Zusammenfassung verfügbarer Erkenntnisse zu möglichen Interventionen zur Verbesserung der Inanspruchnahme, Beibehaltung und Gesundheitsergebnisse von Gesundheitsdiensten bei schwangeren/postpartalen AGYW-Patienten mit HIV, die an Diensten zur Prävention vertikaler HIV-Übertragung teilnehmen.
• Um die sozialstrukturellen Faktoren zu verstehen, die die Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten, deren Beibehaltung und die gesundheitlichen Ergebnisse bei schwangeren/postpartalen AGYW-Patienten mit HIV beeinflussen.

Teilstudie 3:

• Mitentwicklung und Prototyp eines maßgeschneiderten Pakets von Mikrointerventionen zur Optimierung der Gesundheitsversorgung zur Prävention vertikaler HIV-Übertragungsdienste für AGYW.

Teilstudie 4:

• Bewertung der Machbarkeit und vorläufigen Wirkung eines Mikrointerventionspakets, das darauf zugeschnitten ist, die Inanspruchnahme, Beibehaltung und Gesundheitsergebnisse von schwangeren AGYW-Patienten mit HIV zu verbessern.

Studiendesign und -setting Dies ist ein Forschungsprojekt zur Implementierung gemischter Methoden, das in routinemäßige Gesundheitsumgebungen eingebettet ist. Es verwendet ein sequentielles Erklärungsdesign, beginnend mit einer Analyse quantitativer Kohortendaten zu heranwachsenden Mädchen und jungen Frauen (AGYW), die in PMTCT Option B+ (Teilstudie 1) eingeschrieben sind. Daran schließt sich eine schrittweise qualitative Untersuchung an, die darauf abzielt, gemeinsam ein Paket von Interventionen zu erstellen und Prototypen zu erstellen, die nahtlos integriert werden können, um bestehende Pflegeansätze zu verbessern (Teilstudien 2-3). Anschließend wird das Interventionspaket mithilfe eines Cluster-randomisierten klinischen Studiendesigns (Teilstudie 4) im Pilotversuch auf Durchführbarkeit und vorläufige Wirksamkeit getestet.

Das Projekt wird in den Regionen Daressalam, Kagera und Tabora in Tansania durchgeführt. Daressalam, das bevölkerungsreichste und wichtigste Handelszentrum Tansanias, ist mit einer Bevölkerung von 5,4 Millionen von 62 Millionen im Land überwiegend städtisch geprägt. Im Gegensatz dazu sind Kagera und Tabora mit 3,0 Millionen bzw. 3,4 Millionen Einwohnern überwiegend ländlich geprägt. Die HIV-Prävalenz unter Erwachsenen ab 15 Jahren beträgt 4,2 % in Daressalam, 5,7 % in Kagera und 5,6 % in Tabora. Jährlich besuchen in diesen Regionen etwa 200.000 neue schwangere Frauen die Kliniken für Schwangerschaftsvorsorge (ANC) in Daressalam, 140.000 in Kagera und 200.000 in Tabora, wobei 3–4 % dieser Frauen HIV-positiv sind. Unter diesen HIV-positiven schwangeren Frauen sind etwa 20 % in Daressalam, 27 % in Kagera und 24 % in Tabora im Alter von 15 bis 24 Jahren.

Teilstudie I: Registerbasiertes retrospektives Kohortendesign und Teilnehmer: Diese Beobachtungskohortenstudie nutzt Daten aus routinemäßigen Gesundheitsakten von 559 MDH-unterstützten Gesundheitseinrichtungen, die über 90 % der HIV-Versorgung in den drei Regionen Daressalam, Kagera und Tabora. Die Studie umfasst alle schwangeren/postpartalen AGYW mit HIV, die zwischen dem 1. Januar 2018 und dem 31. Dezember 2020 mit vertikalen HIV-Präventionsdiensten begonnen haben, sowie ihre Säuglinge, die aus dieser Schwangerschafts-/Stillepisode geboren wurden.

Datenerfassung und -analyse: Die Daten stammen aus der nationalen elektronischen CTC2-Datenbank Tansanias, in der Informationen zur HIV-Versorgung und zu vertikalen HIV-Präventionsdiensten gespeichert sind. Zu den primär gemessenen Ergebnissen gehören die Zeit bis zum Abbruch der ART, die nachweisbare Viruslast und das Überleben des HIV-freien Säuglings. Zu den sekundären Ergebnissen gehören wiederholte Schwangerschaften, die Inanspruchnahme vertikaler HIV-Präventionsdienste und der Verlust der Mutter/Schwangerschaft. Die Daten werden mithilfe statistischer Methoden wie der Kaplan-Meier-Methode, der Cox-Regression, verallgemeinerten Schätzgleichungen (GEE) und der Poisson-Regression analysiert.

Einschränkungen und Abhilfemaßnahmen: Die Studie erkennt Herausforderungen im Zusammenhang mit der Qualität und Vollständigkeit routinemäßig erfasster Daten an. Um diese Probleme zu beheben, wird eine physische Überprüfung durchgeführt, indem Patientenakten eingeholt und die CTC2-Datenbank aktualisiert werden. Zur Behandlung unvollständiger oder fehlender Daten werden mehrere Methoden eingesetzt, darunter mehrere Imputations- und Propensity-Scores.

Teilstudie II: Evidenzüberprüfung und Konsultationen Teil 1: Evidenzüberprüfung Design und Umfang: Es wird eine systematische Überprüfung auf der Grundlage der PRISMA-Richtlinien durchgeführt, um potenzielle Interventionen zur Verbesserung des Engagements, der Bindung und der Gesundheitsergebnisse vertikaler HIV-Präventionsdienste bei AGYW in zu identifizieren SSA. Die Überprüfung umfasst experimentelle Designs mit einer Kontrollgruppe und konzentriert sich auf Studien, die zwischen 2014 und 2023 durchgeführt wurden.

Suchstrategie und Datenextraktion: Peer-reviewte Artikel und graue Literatur werden mithilfe von Datenbanken wie PubMed und Medline durchsucht. Die Suchstrategie berücksichtigt die vier PICO-Elemente (Patient/Bevölkerung/Problem, Intervention, Vergleich und Ergebnisse), um die Suchsyntax zu entwickeln. Die Datenextraktion erfolgt mithilfe einer standardisierten Excel-Tabelle, um wichtige Studienaspekte zu erfassen.

Synthese und Bewertung des Bias-Risikos: Für experimentelle Studien wird, sofern möglich, eine Metaanalyse durchgeführt. Andernfalls werden die Ergebnisse mithilfe eines umfassenden narrativen Ansatzes synthetisiert. Das Risiko einer Verzerrung wird mithilfe geeigneter Tools für jeden Studientyp bewertet und die Gesamtsicherheit der Evidenz wird mithilfe des Cochrane GRADE-Ansatzes bewertet.

Teil 2: Qualitative Konsultationen werden durch ausführliche Interviews (IDIs) und Fokusgruppendiskussionen (FGDs) mit AGYW im Alter von 15 bis 24 Jahren, Gesundheitsdienstleistern, Ehepartnern/Partnern, Eltern und Interessenvertretern der Gemeinde durchgeführt. Die Studie wird in den Regionen Daressalam (städtisch) und Kagera (ländlich) durchgeführt.

Datenerfassung und -analyse: Die Teilnehmer werden mithilfe gezielter Stichproben rekrutiert. Die Daten werden mithilfe halbstrukturierter Interviewleitfäden gesammelt und mithilfe einer Inhaltsanalyse analysiert. Themen und Unterthemen werden vom Forschungsteam identifiziert und diskutiert.

Teilstudie III: Gemeinsames Design und Prototyping eines Interventionspakets. Design und Teilnehmer: In dieser Phase wird gemeinsam mit AGYW, Gesundheitsdienstleistern und Interessenvertretern der Gemeinde ein Interventionspaket erstellt. Die Teilnehmer werden in einer Interventionsentwicklungsgruppe organisiert, die aus etwa 24 Mitgliedern besteht, darunter schwangere und postpartale AGYW, Ehepartner/Partner, Eltern/Erziehungsberechtigte, Gesundheitsdienstleister, Interessenvertreter der Gemeinschaft und Mitglieder des Forschungsteams.

Koproduktionsprozess: Der Koproduktionsprozess wird durch eine Reihe von Workshops über einen Zeitraum von sechs Monaten durchgeführt. Die Workshops werden an neutralen, zugänglichen und sicheren gemeinschaftlichen/öffentlichen Orten abgehalten, um die aktive Interaktion zu fördern. Die Teilnehmer nutzen verschiedene Methoden der Teilnahme, darunter Lernkarten, Rollenspiele und das Schreiben auf Whiteboards/Flipcharts/Haftnotizen. Das Ergebnis wird ein Paket von Interventionen sein, die darauf abzielen, das Engagement, die Bindung und die Ergebnisse von AGYW in vertikalen HIV-Präventionsdiensten zu verbessern.

Prototyping-Phase: Während der Prototyping-Phase entwerfen die Interventionsentwicklungsgruppe, das Forschungsteam und andere Experten für reproduktive Gesundheit/AGYW Interventionsmaterialien und Schulungshandbücher. Diese werden in 1-2 gezielt ausgewählten Interventionseinrichtungen getestet. Der Prozess umfasst die Schulung von Gesundheitsdienstleistern oder anderen Interessengruppen für die Durchführung der Interventionen und die Einholung von Rückmeldungen von AGYW und Anbietern zur Akzeptanz der Inhalte und Methoden.

Teilstudie IV: Pilottest des Interventionspaketdesigns und der Teilnehmer: zweiarmige Cluster-randomisierte Studie zur Bewertung der Durchführbarkeit, Akzeptanz und vorläufige Wirksamkeit der Interventionen in den Regionen Daressalam und Kagera in Tansania. Zu den Teilnehmern gehören schwangere AGYW, die mit HIV leben (neu, bereits diagnostiziert und transferiert), und die zwischen dem 1. Januar 2026 und dem 30. Juni 2026 vertikale HIV-Präventionsdienste erhalten, wobei die Nachbeobachtung mindestens ein Jahr bis zum 30. Juni dauert. 2027.

Stichprobenmethode und Stichprobengröße: Die Stichprobengröße für die Studie wurde mithilfe einer Formel für Cluster-randomisierte Studien geschätzt, die die Stichprobengröße für eine zweiarmige einfache randomisierte Studie mithilfe des Designeffekts erhöht. Der Designeffekt berücksichtigt den Clustereffekt mit einem Intra-Cluster-Korrelationskoeffizienten (ICC) von 0,02 und einer durchschnittlichen Clustergröße von 12. Die endgültige Stichprobengröße wird auf 222 Teilnehmer (111 pro Arm) festgelegt, was eine Aussagekraft von 80 % bietet, um einen Unterschied von 15 % in der Retentionsrate zwischen den Interventions- und Kontrollarmen mit einem Standardfehler von 0,05 festzustellen.

Probenahme und Randomisierung von Einrichtungen: Zwischen 2018 und 2020 stellten 376 von der MDH unterstützte Einrichtungen vertikale HIV-Präventionsdienste für mindestens eine AGYW in den Regionen Daressalam und Kagera bereit. Daraus wurden 225 Einrichtungen identifiziert, die mindestens 10 AGYW pro Jahr eingeschrieben haben: 116 in Daressalam und 139 in Kagera. Zu den Einrichtungen gehören Krankenhäuser, Gesundheitszentren und Apotheken. Mithilfe der Blockrandomisierung werden 12 Einrichtungen pro Region in sechs Interventions- und sechs Kontrollarme randomisiert, um eine ausgewogene Verteilung der Einrichtungsebenen sicherzustellen.

Intervention und Kontrolle: In jeder Interventionseinrichtung wird ein Fokusteam von 2-3 Personen, bestehend aus AGYW und Gesundheitsdienstleistern, geschult und engagiert, um die Umsetzung des Interventionspakets voranzutreiben. Dieses Team wird andere Mitarbeiter und Interessengruppen anleiten und einbeziehen, um die Interventionen durchzuführen, Lücken zu identifizieren und zu schließen und die Umsetzungstreue und -qualität mithilfe von Standardarbeitsanweisungen und Arbeitshilfen zu überwachen. Die Interventionen werden in die Routinepflege integriert, mit praktischer unterstützender Aufsicht und Mentoring durch lokale Forscher durch wöchentliche Nachuntersuchungen im ersten Monat und monatlich danach. Das Interventionspaket kann Komponenten wie SMS-/Telefonanruferinnerungen, Peer-Mutter-Unterstützung und flexible Sprechzeiten umfassen, die auf die Bedürfnisse von AGYW zugeschnitten sind. Der Querlenker erhält eine standardmäßige PMTCT-Versorgung gemäß den nationalen tansanischen Richtlinien.

Datenerfassung und -analyse: Daten zur Bewertung der vorläufigen Auswirkung auf die primären Ergebnisse werden aus der bestehenden nationalen elektronischen CTC2-Datenbank Tansanias extrahiert. Die Daten werden mithilfe statistischer Methoden wie der Kaplan-Meier- und Cox-Regression für die Zeit bis zum ART-Verlust und dem HIV-freien Überleben von Säuglingen, generalisierten Schätzgleichungen (GEE) für die nachweisbare Viruslast und der Poisson-Regression für das zusammengesetzte Ergebnis einer optimalen vertikalen HIV-Prävention analysiert. Zusätzliche qualitative Daten werden von AGYW und Gesundheitsdienstleistern durch persönliche Interviews unter Verwendung eines halbstrukturierten Fragebogens gesammelt.

Bewertung der Wiedergabetreue und Durchführbarkeit: Um eine umfassende Messung der Wiedergabetreue zu gewährleisten, wird die Studie eine Kombination von Methoden auf verschiedenen Implementierungsebenen verwenden. Zu diesen Methoden gehören Checklisten, Einhaltungsberichte, strukturierte Audits und Protokolle zur Treuebewertung. Genauigkeitsbewertungen werden zu Studienbeginn (vor Beginn der Implementierung), in regelmäßigen Abständen (in wöchentlichen/monatlichen Abständen während der Implementierung der Intervention) und am Ende der Intervention durchgeführt, um die Gesamttreue zu bewerten.

Einschränkungen und Abhilfemaßnahmen der Studie: Um potenzielle Datenqualitätsprobleme in der CTC2-Datenbank anzugehen, werden im Rahmen der Studie strenge Validierungs- und Bereinigungsprozesse, Querverweise mit anderen Quellen, die Durchführung von Datenqualitätsbewertungen und die Behebung fehlender Daten durch geeignete Imputationsmethoden implementiert. Ziel dieses Ansatzes ist es, die Zuverlässigkeit und Integrität der Studienergebnisse zu erhöhen.

Ethische Überlegungen Das Projekt hat die ethische Genehmigung des National Health Research Ethics Committee (NaTHREC) in Tansania erhalten. Für die Analyse nicht identifizierter Daten in Schweden wird außerdem eine Genehmigung der schwedischen Ethikprüfungsbehörde (EPM) eingeholt.

Zu den wichtigsten ethischen Aspekten gehören:

• Einverständniserklärung: Die Einverständniserklärung wird von allen Teilnehmern eingeholt, die an der Erfassung neuer Daten beteiligt sind. Bei Minderjährigen im Alter von 15 bis 17 Jahren, die als emanzipiert gelten, wird die Einwilligung direkt von ihnen eingeholt, ohne dass die Zustimmung der Eltern erforderlich ist.
• Datenschutz und Vertraulichkeit: Die Studie beinhaltet die Erhebung sensibler persönlicher Daten. Um die Privatsphäre der Teilnehmer zu schützen, werden persönliche Identifikatoren wie Namen und Adressen nicht aus dem Register extrahiert. Die Interviews werden in vorher vereinbarten, privaten Räumen durchgeführt und alle Studiendaten werden sicher auf passwortgeschützten Computern gespeichert, deren Zugriff auf das Forschungsteam beschränkt ist.
• Risiken minimieren: Die Studie ist darauf ausgelegt, routinemäßige Gesundheitsdaten zu verwenden, ergänzt durch qualitative Daten aus Fokusgruppendiskussionen und Interviews. Die Risiken für die Teilnehmer gelten als minimal, potenzielle Risiken und ethische Überlegungen wurden jedoch identifiziert und berücksichtigt.

Implikationen Die ENGAGE-Studie stellt einen bedeutenden Versuch dar, auf die besonderen Bedürfnisse junger Frauen mit HIV in Tansania einzugehen, mit dem Ziel, ihre Gesundheitsergebnisse zu verbessern und das Risiko einer HIV-Übertragung auf ihre Säuglinge zu verringern. Durch einen kollaborativen und evidenzbasierten Ansatz möchte die Studie zum globalen Ziel der Eliminierung von HIV/AIDS beitragen.