Optimalisatie van preventie en zorg voor zwangere en postpartum-adolescente meisjes en jonge vrouwen met hiv in Tanzania (ENGAGE)

Achtergrond Sub-Sahara Afrika (SSA) blijft de regio die het zwaarst wordt getroffen door de mondiale hiv-pandemie, en is verantwoordelijk voor de helft van alle nieuwe hiv-infecties en voor 66% van de 39 miljoen mensen in de wereld die met hiv (PLHIV) leven. In SSA komt tweederde van de nieuwe HIV-infecties voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, waarbij adolescente meisjes en jonge vrouwen (AGYW) in de leeftijd van 15 tot 24 jaar een 3,5 maal grotere kans hebben om HIV op te lopen vergeleken met jonge mannen. Zwangere AGYW met HIV hebben slechtere resultaten bij antiretrovirale behandeling (ART) en lopen een verhoogd risico op verticale HIV-overdracht op hun kinderen.

In 2022 had SSA 84% van de 130.000 geschatte nieuwe hiv-infecties bij kinderen van 0 tot 14 jaar wereldwijd, waarbij verticale overdracht verantwoordelijk was voor meer dan 90% van deze gevallen. Effectief gebruik van ART onder zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven met HIV kan het risico op verticale HIV-overdracht verminderen tot minder dan 2%. Er blijven echter aanzienlijke hiaten bestaan, waarbij Tanzania een van de landen is met de hoogste aantallen nieuwe HIV-infecties bij kinderen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Ondanks de vooruitgang bij het terugdringen van de verticale transmissiecijfers, blijven zwangere AGYW's achter bij de pogingen om een ​​einde te maken aan HIV-infecties bij kinderen, waardoor de HIV-behandelingsresultaten slechter zijn, de verticale transmissiepercentages hoger zijn en de reproductieve gezondheidsrisico's groter zijn. Hoewel bewijs van goede kwaliteit over AGYW ontbreekt; Uit de beschikbare gegevens blijkt dat de specifieke behoeften van AGYW's niet voldoende worden beantwoord door de standaardzorg. Er is daarom een ​​dringende behoefte aan het uitbreiden van de kennis over en het verkennen van effectieve benaderingen om de ervaring en resultaten van HIV en reproductieve gezondheidszorg voor zwangere AGYW met HIV te verbeteren.

Studiedoelstellingen Het doel van het ENGAGE-project is het optimaliseren van de zorg voor de preventie van verticale HIV-overdracht en HIV-behandeling onder zwangere en postpartum AGYW met HIV en hun baby's, en het verbeteren van de preventie van onbedoelde zwangerschappen onder AGYW in Tanzania - een omgeving waar HIV voorkomt endemische sterfte en moedersterfte blijven een belangrijke doodsoorzaak onder jonge vrouwen.

Dit gebeurt via vier deelonderzoeken met de volgende specifieke doelstellingen:

Deelonderzoek 1:

• Onderzoek naar patronen en trends in het gebruik van gezondheidszorg, het behoud ervan en de gezondheidsresultaten onder zwangere/postpartum AGYW die met HIV leven tot twee jaar na de bevalling.
• Om de 2-jaars HIV-vrije overlevingskans te bepalen onder baby's geboren uit AGYW die leven met HIV.
• Om de timing en de tijdsduur van volgende zwangerschappen, en de factoren die daarop van invloed zijn, te beoordelen onder AGYW-patiënten met HIV die zich hebben ingeschreven voor de preventie van verticale HIV-overdrachtsdiensten.

Deelonderzoek 2:

• Het synthetiseren van beschikbaar bewijsmateriaal over mogelijke interventies om de opname, het behoud en de gezondheidsresultaten van zwangere/postpartum AGYW die met HIV leven en die deelnemen aan de preventie van verticale HIV-overdrachtsdiensten, te verbeteren.
• Het begrijpen van sociaal-structurele factoren die van invloed zijn op de opname, het behoud en de gezondheidsresultaten van zwangere/postpartum AGYW die met HIV leven.

Deelonderzoek 3:

• Het co-creëren en prototypen van een op maat gemaakt pakket van micro-interventies om de gezondheidszorg voor de preventie van verticale HIV-overdrachtsdiensten voor AGYW te optimaliseren.

Deelonderzoek 4:

• Het beoordelen van de haalbaarheid en het voorlopige effect van een micro-interventiepakket dat is toegesneden op het verbeteren van de dienstverlening, het behouden ervan en de gezondheidsresultaten onder zwangere AGYW-patiënten die met HIV leven.

Studieontwerp en -setting Dit is een onderzoeksproject voor de implementatie van gemengde methoden, ingebed in routinematige gezondheidszorgomgevingen. Er wordt gebruik gemaakt van een sequentieel verklarend ontwerp, te beginnen met een analyse van kwantitatieve cohortgegevens over adolescente meisjes en jonge vrouwen (AGYW) die zijn ingeschreven voor PMTCT Optie B+ (deelonderzoek 1). Dit wordt gevolgd door een stapsgewijs kwalitatief onderzoek gericht op het coproduceren en prototypen van een pakket interventies dat naadloos kan worden geïntegreerd om bestaande zorgbenaderingen te verbeteren (deelstudies 2-3). Het interventiepakket zal vervolgens in een pilot worden getest op haalbaarheid en voorlopige effectiviteit met behulp van een clustergerandomiseerd klinisch onderzoekontwerp (deelonderzoek 4).

Het project zal worden uitgevoerd in de regio's Dar es Salaam, Kagera en Tabora in Tanzania. Dar es Salaam, het dichtstbevolkte en belangrijkste commerciële centrum van Tanzania, is overwegend stedelijk met 5,4 miljoen inwoners van de 62 miljoen inwoners van het land. Kagera en Tabora daarentegen zijn voornamelijk landelijk, met respectievelijk 3,0 miljoen en 3,4 miljoen inwoners. De prevalentie van HIV onder volwassenen van 15 jaar en ouder is 4,2% in Dar es Salaam, 5,7% in Kagera en 5,6% in Tabora. Jaarlijks bezoeken deze regio's ongeveer 200.000 nieuwe zwangere vrouwen de prenatale zorgklinieken (ANC) in Dar es Salaam, 140.000 in Kagera en 200.000 in Tabora, waarbij 3% tot 4% van deze vrouwen HIV-positief is. Onder deze HIV-positieve zwangere vrouwen vormen degenen in de leeftijd van 15 tot 24 jaar ongeveer 20% in Dar es Salaam, 27% in Kagera en 24% in Tabora.

Deelstudie I: Op registers gebaseerd retrospectief cohortontwerp en deelnemers: Deze observationele cohortstudie maakt gebruik van gegevens uit routinematige gezondheidszorgdossiers van 559 door MDH ondersteunde gezondheidsinstellingen, die goed zijn voor meer dan 90% van de hiv-zorg in de drie regio's van Dar es Salaam. Kagera en Tabora. De studie omvat alle zwangere/postpartum AGYW met HIV die tussen 1 januari 2018 en 31 december 2020 met verticale HIV-preventiediensten zijn begonnen, en hun baby's geboren uit deze zwangerschap/borstvoedingsepisode.

Gegevensverzameling en -analyse: De gegevens zullen afkomstig zijn uit de nationale elektronische CTC2-database van Tanzania, waarin informatie is opgeslagen over hiv-zorg en verticale hiv-preventiediensten. De primaire gemeten uitkomsten zijn onder meer de tijd tot ART-uitputting, detecteerbare virale last en HIV-vrije overleving van baby's. Secundaire uitkomsten zijn onder meer herhaalde zwangerschappen, het gebruik van verticale hiv-preventiediensten en verlies van moeders/zwangerschappen. Gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van statistische methoden zoals de Kaplan Meier-methode, Cox-regressie, gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen (GEE) en Poisson-regressie.

Beperkingen en mitigatie: Het onderzoek erkent uitdagingen die verband houden met de kwaliteit en volledigheid van routinematig verzamelde gegevens. Om deze problemen aan te pakken, zal fysieke verificatie worden uitgevoerd door het verkrijgen van patiëntendossiers en het bijwerken van de CTC2-database. Er zullen meerdere methoden worden gebruikt, waaronder meerdere imputatie- en propensity-scores, om onvolledige of ontbrekende gegevens te verwerken.

Deelstudie II: Beoordeling van bewijsmateriaal en overleg Deel 1: Opzet en reikwijdte van bewijsbeoordeling: Er zal een systematische beoordeling worden uitgevoerd op basis van de PRISMA-richtlijnen om potentiële interventies te identificeren om de betrokkenheid, retentie en gezondheidsresultaten van verticale hiv-preventiediensten onder AGYW in de gezondheidszorg te verbeteren. SSA. De review omvat experimentele ontwerpen met een controlegroep en zal zich richten op onderzoeken die tussen 2014 en 2023 zijn uitgevoerd.

Zoekstrategie en gegevensextractie: Peer-reviewed artikelen en grijze literatuur zullen worden doorzocht met behulp van databases zoals PubMed en Medline. De zoekstrategie houdt rekening met de vier PICO-elementen (Patiënt/Populatie/Probleem, Interventie, Vergelijking en Resultaten) om de zoeksyntaxis te ontwikkelen. De gegevensextractie zal worden uitgevoerd met behulp van een gestandaardiseerd Excel-blad om de belangrijkste studieaspecten vast te leggen.

Synthese en beoordeling van het risico op vertekening: Voor experimentele onderzoeken zal, indien mogelijk, een meta-analyse worden uitgevoerd. Anders zullen de bevindingen worden gesynthetiseerd met behulp van een alomvattende narratieve benadering. Het risico op vertekening zal worden beoordeeld met behulp van geschikte instrumenten voor elk studietype, en de algehele zekerheid van bewijs zal worden beoordeeld met behulp van de Cochrane GRADE-benadering.

Deel 2: Kwalitatieve consultaties zullen worden uitgevoerd door middel van diepte-interviews (IDI's) en focusgroepdiscussies (FGD's) met AGYW-leeftijden van 15-24 jaar, zorgverleners, echtgenoten/partners, ouders en belanghebbenden uit de gemeenschap. Het onderzoek zal worden uitgevoerd in de regio's Dar es Salaam (stedelijk) en Kagera (landelijk).

Gegevensverzameling en -analyse: Deelnemers worden gerekruteerd met behulp van doelgerichte steekproeven. De gegevens zullen worden verzameld met behulp van semi-gestructureerde interviewgidsen en worden geanalyseerd met behulp van inhoudsanalyse. Thema's en subthema's worden door het onderzoeksteam geïdentificeerd en besproken.

Deelstudie III: Co-ontwerp en prototyping van een interventiepakket Ontwerp en deelnemers: Deze fase omvat het co-creëren van een pakket interventies met AGYW, gezondheidszorgaanbieders en belanghebbenden uit de gemeenschap. De deelnemers zullen worden georganiseerd in een interventie-ontwikkelingsgroep bestaande uit ongeveer 24 leden, waaronder zwangere en postpartum AGYW, echtgenoten/partners, ouders/voogden, zorgverleners, belanghebbenden uit de gemeenschap en leden van het onderzoeksteam.

Coproductieproces: Het coproductieproces zal worden uitgevoerd via een reeks workshops gedurende zes maanden. De workshops worden gehouden op neutrale, toegankelijke en veilige gemeenschaps-/publieke locaties om actieve interacties te verbeteren. Deelnemers zullen verschillende deelnamemethoden gebruiken, waaronder flashcards, rollenspel en schrijven op whiteboards/flip-overs/plakbriefjes. Het resultaat zal een pakket interventies zijn dat is ontworpen om de betrokkenheid, het behoud en de resultaten van AGYW bij verticale hiv-preventiediensten te verbeteren.

Prototypingfase: Tijdens de prototypingfase zullen de interventieontwikkelingsgroep, het onderzoeksteam en andere deskundigen op het gebied van reproductieve gezondheid/AGYW interventiematerialen en trainingshandleidingen opstellen. Deze zullen worden getest bij 1-2 doelbewust geselecteerde interventiefaciliteiten. Het proces omvat het trainen van zorgverleners of andere belanghebbenden om de interventies uit te voeren en het verkrijgen van input van AGYW en zorgverleners over de aanvaardbaarheid van de inhoud en methoden.

Deelstudie IV: Pilottest van het ontwerp en de deelnemers van het interventiepakket: gerandomiseerde clusterstudie met twee armen om de haalbaarheid, aanvaardbaarheid en voorlopige effectiviteit van de interventies in de regio's Dar es Salaam en Kagera in Tanzania te evalueren. Tot de deelnemers behoren zwangere AGYW die leven met hiv (nieuw, eerder gediagnosticeerd en overgedragen) en die tussen 1 januari 2026 en 30 juni 2026 verticale hiv-preventiediensten ontvangen, met een follow-up die ten minste één jaar duurt tot 30 juni. 2027.

Steekproefmethode en steekproefomvang: De steekproefomvang voor het onderzoek werd geschat met behulp van een formule voor clustergerandomiseerde onderzoeken, die de steekproefomvang voor een eenvoudig gerandomiseerd onderzoek met twee armen opblaast met behulp van het ontwerpeffect. Het ontwerpeffect houdt rekening met het clustereffect met een intraclustercorrelatiecoëfficiënt (ICC) van 0,02 en een gemiddelde clustergrootte van 12. De uiteindelijke steekproefomvang wordt bepaald op 222 deelnemers (111 per arm), wat 80% vermogen oplevert om een ​​verschil van 15% in retentiepercentage tussen de interventie- en controlearmen te detecteren, met een standaardfout van 0,05.

Bemonstering en randomisatie van faciliteiten: Tussen 2018 en 2020 hebben 376 door MDH ondersteunde faciliteiten verticale hiv-preventiediensten verleend aan ten minste één AGYW in de regio's Dar es Salaam en Kagera. Hieruit werden 225 faciliteiten geïdentificeerd die ten minste 10 AGYW per jaar inschreven: 116 in Dar es Salaam en 139 in Kagera. De faciliteiten omvatten ziekenhuizen, gezondheidscentra en apotheken. Met behulp van blokrandomisatie zullen twaalf faciliteiten per regio worden gerandomiseerd in zes interventie- en zes controlearmen, waardoor een evenwichtige verdeling van de faciliteitenniveaus wordt gegarandeerd.

Interventie en controle: Bij elke interventiefaciliteit zal een focusteam van 2-3 personen, bestaande uit zowel AGYW als zorgverleners, worden opgeleid en ingeschakeld om de implementatie van het interventiepakket aan te sturen. Dit team zal ander personeel en belanghebbenden oriënteren en betrekken bij het uitvoeren van de interventies, het identificeren en aanpakken van hiaten, en het monitoren van de betrouwbaarheid en kwaliteit van de implementatie met behulp van standaardwerkprocedures en taakhulpmiddelen. De interventies zullen worden geïntegreerd in de routinematige zorg, met praktische ondersteunende supervisie en mentorschap door lokale onderzoekers via wekelijkse follow-ups in de eerste maand en daarna maandelijks. Het interventiepakket kan componenten omvatten zoals herinneringen via sms/telefoontjes, ondersteuning van peer-moeders en flexibele kliniekuren die zijn afgestemd op de behoeften van AGYW. De controlearm krijgt standaard PMTCT-zorg volgens de nationale Tanzania-richtlijnen.

Gegevensverzameling en -analyse: Gegevens voor het beoordelen van het voorlopige effect op de primaire uitkomsten zullen worden gehaald uit de bestaande nationale elektronische CTC2-database in Tanzania. Gegevens zullen worden geanalyseerd met behulp van statistische methoden zoals Kaplan Meier en Cox-regressie voor de tijd tot ART-uitputting en HIV-vrije overleving van zuigelingen, gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen (GEE) voor detecteerbare virale belasting, en Poisson-regressie voor de samengestelde uitkomst van optimale verticale HIV-preventie. Aanvullende kwalitatieve gegevens zullen worden verzameld van AGYW en zorgverleners door middel van persoonlijke interviews met behulp van een semi-gestructureerde vragenlijst.

Betrouwbaarheidsbeoordeling en haalbaarheid: Om een ​​alomvattende betrouwbaarheidsmeting te garanderen, zal het onderzoek een combinatie van methoden op verschillende implementatieniveaus gebruiken. Deze methoden omvatten checklists, nalevingsrapporten, gestructureerde audits en protocollen voor betrouwbaarheidsbeoordeling. Betrouwbaarheidsbeoordelingen zullen worden uitgevoerd bij aanvang (voordat de implementatie begint), periodiek (met wekelijkse/maandelijkse intervallen tijdens de implementatie van de interventie) en aan het einde van de interventie om de algehele betrouwbaarheid te evalueren.

Beperkingen en mitigatie van het onderzoek: Om potentiële problemen met de gegevenskwaliteit in de CTC2-database aan te pakken, zal het onderzoek rigoureuze validatie- en opschoonprocessen implementeren, kruisverwijzingen met andere bronnen uitvoeren, gegevenskwaliteitsbeoordelingen uitvoeren en ontbrekende gegevens aanpakken via geschikte imputatiemethoden. Deze aanpak heeft tot doel de betrouwbaarheid en integriteit van de onderzoeksresultaten te vergroten.

Ethische overwegingen Het project heeft ethische goedkeuring gekregen van de National Health Research Ethics Committee (NaTHREC) in Tanzania. Er zal ook goedkeuring worden gevraagd aan de Zweedse Ethische Toetsingsautoriteit (EPM) voor de analyse van geanonimiseerde gegevens in Zweden.

Belangrijke ethische aspecten zijn onder meer:

• Geïnformeerde toestemming: Geïnformeerde toestemming wordt verkregen van alle deelnemers die betrokken zijn bij het verzamelen van nieuwe gegevens. Voor minderjarigen van 15 tot 17 jaar, die als geëmancipeerd worden beschouwd, zal rechtstreeks toestemming aan hen worden gevraagd, zonder dat daarvoor toestemming van de ouders nodig is.
• Privacy en vertrouwelijkheid: Het onderzoek omvat het verzamelen van gevoelige persoonlijke informatie. Om de privacy van deelnemers te beschermen, worden persoonlijke identificatiegegevens zoals namen en adressen niet uit het register gehaald. Interviews zullen plaatsvinden in vooraf afgesproken privéruimtes en alle onderzoeksgegevens zullen veilig worden opgeslagen op met een wachtwoord beveiligde computers waarvan de toegang beperkt is tot het onderzoeksteam.
• Risico's minimaliseren: Het onderzoek is ontworpen om routinematige gegevens uit de gezondheidszorg te gebruiken, aangevuld met kwalitatieve gegevens uit focusgroepdiscussies en interviews. De risico's voor de deelnemers worden als minimaal beschouwd, maar potentiële risico's en ethische overwegingen zijn geïdentificeerd en aangepakt.

Implicaties De ENGAGE-studie vertegenwoordigt een aanzienlijke inspanning om tegemoet te komen aan de unieke behoeften van jonge vrouwen met hiv in Tanzania, met als doel hun gezondheidsresultaten te verbeteren en het risico van hiv-overdracht op hun kinderen te verminderen. Door middel van een collaboratieve en op bewijs gebaseerde aanpak probeert het onderzoek bij te dragen aan het mondiale doel van het uitbannen van HIV/AIDS.