탄자니아의 HIV 감염 임신 및 산후 청소년 소녀와 젊은 여성을 위한 예방 및 관리 최적화 (ENGAGE)

배경 사하라 이남 아프리카(SSA)는 전 세계 HIV 전염병의 가장 큰 영향을 받는 지역으로, 전체 신규 HIV 감염의 절반을 차지하고 전 세계 HIV 감염자(PLHIV) 3,900만 명 중 66%를 차지합니다. SSA에서는 새로운 HIV 감염의 2/3가 가임기 여성에게서 발생하며, 15~24세의 청소년기 소녀 및 젊은 여성(AGYW)은 젊은 남성에 비해 HIV에 걸릴 확률이 3.5배 더 높습니다. HIV가 있는 임신한 AGYW는 항레트로바이러스 치료(ART)에 대한 결과가 좋지 않으며 유아에게 수직적으로 HIV가 전염될 위험이 높습니다.

2022년 SSA는 전 세계 0~14세 어린이의 신규 HIV 감염 추정치 130,000명 중 84%를 차지했으며, 수직 감염은 이 사례의 90% 이상을 차지했습니다. HIV에 감염된 임산부 및 모유수유 여성에게 ART를 효과적으로 사용하면 수직적 HIV 전파 위험을 2% 미만으로 줄일 수 있습니다. 그러나 탄자니아는 어린이와 가임기 여성의 신규 HIV 감염 건수가 가장 많은 국가 중 하나이기 때문에 상당한 격차가 남아 있습니다. 수직 감염률 감소의 진전에도 불구하고 임신한 AGYW는 어린이의 HIV 감염을 종식시키려는 노력이 계속 뒤쳐져 있으며 HIV 치료 결과가 좋지 않고 수직 감염률이 높으며 생식 건강 위험이 더 높습니다. AGYW에 대한 양질의 증거가 누락되었지만; 이용 가능한 데이터에 따르면 AGYW의 특정 요구 사항은 표준 치료로 충분히 해결되지 않습니다. 따라서 HIV에 걸린 임신한 AGYW에 대한 HIV 및 생식 건강관리 경험과 결과를 개선하기 위한 효과적인 접근법에 대한 지식을 확장하고 탐색하는 것이 시급합니다.

연구 목적 ENGAGE 프로젝트의 목적은 HIV에 감염된 임신부 및 산후 AGYW와 그 유아 사이에서 수직적 HIV 전염 예방 및 HIV 치료를 위한 관리를 최적화하고, HIV가 감염되는 환경인 탄자니아의 AGYW 사이에서 의도하지 않은 임신 예방을 개선하는 것입니다. 풍토병 및 산모 사망은 젊은 여성의 주요 사망 원인으로 남아 있습니다.

이는 다음과 같은 구체적인 목표를 가진 4가지 하위 연구를 통해 수행됩니다.

하위 연구 1:

• 출산 후 최대 2년까지 HIV에 감염된 임신/산후 AGYW의 건강 서비스 활용, 유지 및 건강 결과의 패턴과 추세를 조사합니다.
• HIV에 감염된 AGYW에서 태어난 유아의 2년 HIV 무감염 생존율을 결정합니다.
• 수직적 HIV 전염 예방 서비스에 등록한 HIV 보유 AGYW 중 후속 임신의 시기와 간격, 그리고 이에 영향을 미치는 요인을 평가합니다.

하위 연구 2:

• 수직적 HIV 전염 예방 서비스에 등록된 HIV 감염 임신/산후 AGYW의 건강 서비스 활용, 유지 및 건강 결과를 개선하기 위한 잠재적 개입에 대한 이용 가능한 증거를 종합합니다.
• HIV에 감염된 임신/산후 AGYW의 의료 서비스 활용, 유지 및 건강 결과에 영향을 미치는 사회 구조적 요인을 이해합니다.

하위 연구 3:

• AGYW에 대한 수직적 HIV 전염 서비스 예방을 위해 의료를 최적화하기 위한 맞춤형 마이크로 개입 패키지를 공동 제작하고 프로토타입화합니다.

하위 연구 4:

• HIV에 감염된 임신한 AGYW의 서비스 활용, 유지 및 건강 결과를 개선하기 위해 맞춤화된 미세 개입 패키지의 타당성과 예비 효과를 평가합니다.

연구 설계 및 설정 이는 일상적인 의료 환경에 포함된 혼합 방법 구현 연구 프로젝트입니다. PMTCT 옵션 B+(하위 연구 1)에 등록된 청소년 소녀 및 젊은 여성(AGYW)에 대한 정량적 코호트 데이터 분석을 시작으로 순차적 설명 설계를 사용합니다. 그 다음에는 기존 치료 접근 방식을 향상시키기 위해 원활하게 통합될 수 있는 개입 패키지를 공동 제작하고 프로토타입화하는 것을 목표로 하는 단계적인 질적 조사가 이어집니다(하위 연구 2-3). 그런 다음 중재 패키지는 클러스터 무작위 임상 시험 설계(하위 연구 4)를 사용하여 타당성과 예비 효과에 대해 예비 테스트를 거칩니다.

이번 프로젝트는 탄자니아 다르에스살람(Dar es Salaam), 카게라(Kagera), 타보라(Tabora) 지역에서 진행된다. 탄자니아에서 가장 인구가 많고 주요 상업 중심지인 다르에스살람은 탄자니아 인구 6,200만 명 중 540만 명이 주로 도시에 거주하고 있습니다. 대조적으로, 카게라(Kagera)와 타보라(Tabora)는 주로 시골 지역으로 인구가 각각 300만 명과 340만 명입니다. 15세 이상 성인의 HIV 유병률은 다르에스살람에서 4.2%, 카게라에서 5.7%, 타보라에서 5.6%입니다. 매년 이 지역에서는 다르에스살람의 산전 관리(ANC) 클리닉에 약 200,000명의 새로운 임산부가 방문하고, 카게라에서는 140,000명, 타보라에서는 200,000명이 방문하며, 이들 여성 중 3~4%가 HIV 양성 반응을 보입니다. HIV 양성 임산부 중 15~24세 여성이 다르에스살람에서는 약 20%, 카게라에서는 27%, 타보라에서는 24%를 차지한다.

하위 연구 I: 레지스트리 기반 회고적 코호트 설계 및 참가자: 이 관찰 코호트 연구는 다르에스살람 3개 지역에서 HIV 치료의 90% 이상을 차지하는 559개의 MDH 지원 의료 시설의 일상적인 의료 기록에서 얻은 데이터를 활용합니다. 카게라, 타보라. 이 연구에는 2018년 1월 1일부터 2020년 12월 31일 사이에 수직적 HIV 예방 서비스를 시작한 모든 HIV 감염 임신/산후 AGYW와 이 임신/모유 수유 에피소드에서 태어난 유아가 포함됩니다.

데이터 수집 및 분석: 데이터는 HIV 치료 및 수직적 HIV 예방 서비스에 대한 정보를 저장하는 탄자니아 국가 전자 CTC2 데이터베이스에서 제공됩니다. 측정된 주요 결과에는 ART 감소까지의 시간, 검출 가능한 바이러스 양, HIV 없는 영아 생존이 포함됩니다. 이차 결과에는 반복 임신, 수직적 HIV 예방 서비스 이용, 산모/임신 상실 등이 포함됩니다. Kaplan Meier 방법, Cox 회귀, 일반 추정 방정식(GEE) 및 Poisson 회귀와 같은 통계 방법을 사용하여 데이터를 분석합니다.

제한 사항 및 완화: 이 연구에서는 정기적으로 수집되는 데이터의 품질 및 완전성과 관련된 문제를 인정합니다. 이러한 문제를 해결하기 위해 환자 차트를 확보하고 CTC2 데이터베이스를 업데이트하여 물리적 검증이 수행됩니다. 불완전하거나 누락된 데이터를 처리하기 위해 다중 대치 및 성향 점수를 포함한 여러 방법이 사용됩니다.

하위 연구 II: 증거 검토 및 협의 파트 1: 증거 검토 설계 및 범위: PRISMA 지침을 기반으로 한 체계적인 검토가 AGYW 간 수직적 HIV 예방 서비스의 참여, 유지 및 건강 결과를 개선하기 위한 잠재적 개입을 식별하기 위해 수행됩니다. SSA. 검토에는 대조군을 대상으로 한 실험 설계가 포함되며 2014년부터 2023년 사이에 수행된 연구에 중점을 둘 것입니다.

검색 전략 및 데이터 추출: 동료 검토 논문 및 회색 문헌은 PubMed 및 Medline과 같은 데이터베이스를 사용하여 검색됩니다. 검색 전략에서는 4가지 PICO 요소(환자/인구/문제, 중재, 비교 및 ​​결과)를 고려하여 검색 구문을 개발합니다. 데이터 추출은 표준화된 Excel 시트를 사용하여 수행되어 주요 연구 측면을 포착합니다.

편향 평가의 종합 및 위험: 실험적 연구의 경우 가능하다면 메타 분석이 수행됩니다. 그렇지 않은 경우에는 포괄적인 서술적 접근 방식을 사용하여 결과를 종합합니다. 각 연구 유형에 적합한 도구를 사용하여 비뚤림 위험을 평가하고, Cochrane GRADE 접근 방식을 사용하여 근거의 전반적인 확실성을 평가합니다.

2부: 질적 상담은 15~24세의 AGYW, 의료 서비스 제공자, 배우자/파트너, 부모 및 지역사회 이해관계자와의 심층 인터뷰(IDI) 및 포커스 그룹 토론(FGD)을 통해 수행됩니다. 이 연구는 다르에스살람(도시)과 카게라(농촌) 지역에서 실시될 예정입니다.

데이터 수집 및 분석: 참가자는 목적 샘플링을 사용하여 모집됩니다. 반구조화된 인터뷰 가이드를 사용하여 데이터를 수집하고 내용 분석을 통해 분석합니다. 주제와 하위 주제는 연구팀에 의해 식별되고 논의됩니다.

하위 연구 III: 중재 패키지의 공동 설계 및 프로토타입 설계 및 참가자: 이 단계에는 AGYW, 의료 서비스 제공자 및 지역 사회 이해관계자와 함께 중재 패키지를 공동 생성하는 작업이 포함됩니다. 참가자들은 임신 및 산후 AGYW, 배우자/파트너, 부모/보호자, 의료 서비스 제공자, 지역사회 이해관계자, 연구팀 구성원 등 약 24명으로 구성된 중재 개발 그룹으로 구성됩니다.

공동제작 과정: 공동제작 과정은 6개월에 걸쳐 일련의 워크숍을 통해 진행됩니다. 워크숍은 적극적인 상호 작용을 강화하기 위해 중립적이고 접근 가능하며 안전한 지역사회/공공 장소에서 개최됩니다. 참가자들은 플래시 카드, 역할극, 화이트보드/플립 차트/스티커 메모 쓰기 등 다양한 참여 방법을 사용하게 됩니다. 결과는 수직적 HIV 예방 서비스에서 AGYW의 참여, 유지 및 결과를 개선하기 위해 고안된 일련의 개입이 될 것입니다.

프로토타입 단계: 프로토타입 단계에서는 중재 개발 그룹, 연구팀, 기타 생식 건강/AGYW 전문가가 중재 자료 및 교육 매뉴얼 초안을 작성합니다. 이는 의도적으로 선택된 1-2개의 개입 시설에서 테스트됩니다. 이 프로세스에는 의료 서비스 제공자 또는 기타 이해관계자를 교육하여 중재를 제공하고 내용 및 방법의 수용 가능성에 대해 AGYW 및 제공자로부터 의견을 얻는 것이 포함됩니다.

하위 연구 IV: 중재 패키지 설계 및 참가자 파일럿 테스트: 탄자니아 다르에스살람 및 카게라 지역 중재의 타당성, 수용성 및 예비 효과를 평가하기 위한 2군 클러스터 무작위 시험. 참가자에는 2026년 1월 1일부터 2026년 6월 30일 사이에 수직적 HIV 예방 서비스를 받고 있는 HIV 감염 임신부(신규, 이전 진단 및 이전) AGYW가 포함되며 후속 조치는 6월 30일까지 최소 1년 동안 연장됩니다. 2027.

표본 추출 방법 및 표본 크기: 연구의 표본 크기는 설계 효과를 사용하여 두 부문 단순 무작위 연구의 표본 크기를 부풀리는 군집 무작위 연구 공식을 사용하여 추정되었습니다. 설계 효과는 클러스터 내 상관 계수(ICC)가 0.02이고 평균 클러스터 크기가 12인 클러스터링 효과를 설명합니다. 최종 표본 크기는 222명의 참가자(군당 111명)로 결정되었으며, 표준 오차 0.05로 중재군과 대조군 간의 유지율 15% 차이를 탐지하는 80% 검정력을 제공합니다.

시설 샘플링 및 무작위화: 2018년부터 2020년까지 376개의 MDH 지원 시설이 다르에스살람 및 카게라 지역에 있는 최소 한 곳의 AGYW에 수직적 HIV 예방 서비스를 제공했습니다. 이 중에서 연간 최소 10개의 AGYW를 등록한 225개의 시설이 확인되었습니다. 다르에스살람에 116개, 카게라에 139개. 시설에는 병원, 보건소, 진료소 등이 포함됩니다. 블록 무작위화를 사용하여 지역당 12개 시설을 6개 중재 부문과 6개 통제 부문으로 무작위화하여 시설 수준의 균형 잡힌 분포를 보장합니다.

중재 및 통제: 각 중재 시설에서는 AGYW와 의료 서비스 제공자로 구성된 2~3명으로 구성된 집중 팀이 중재 패키지 구현을 주도하기 위해 교육을 받고 참여하게 됩니다. 이 팀은 표준 운영 절차와 작업 지원을 사용하여 개입을 제공하고, 격차를 식별 및 해결하며, 구현 충실도와 품질을 모니터링하기 위해 다른 직원과 이해관계자를 안내하고 참여시킵니다. 중재는 첫 달에는 주간 후속 조치를 통해, 그 이후에는 매월 현지 연구원이 제공하는 직접 지원 감독 및 멘토링을 통해 일상적인 치료에 통합될 것입니다. 중재 패키지에는 SMS/전화 알림, 또래 엄마 지원, AGYW의 필요에 맞는 유연한 진료 시간 등의 구성 요소가 포함될 수 있습니다. 컨트롤 암은 탄자니아 국가 지침에 따라 표준 PMTCT 관리를 받게 됩니다.

데이터 수집 및 분석: 기본 결과에 대한 예비 효과를 평가하기 위한 데이터는 기존 탄자니아 국가 전자 CTC2 데이터베이스에서 추출됩니다. 데이터는 ART 감소 및 HIV가 없는 영아 생존 시간에 대한 Kaplan Meier 및 Cox 회귀, 감지 가능한 바이러스 양에 대한 일반 추정 방정식(GEE), 최적의 수직적 HIV 예방의 복합 결과에 대한 포아송 회귀와 같은 통계 방법을 사용하여 분석됩니다. 추가적인 질적 데이터는 반구조화된 설문지를 사용한 대면 인터뷰를 통해 AGYW 및 의료 서비스 제공자로부터 수집됩니다.

충실도 평가 및 타당성: 포괄적인 충실도 측정을 보장하기 위해 이 연구에서는 다양한 구현 수준에서 방법을 조합하여 사용할 것입니다. 이러한 방법에는 체크리스트, 준수 보고서, 구조화된 감사 및 충실도 평가 프로토콜이 포함됩니다. 충실도 평가는 기준선(구현 시작 전), 주기적(개입 구현 중 주/월 간격) 및 개입 종료 시에 수행되어 전체적인 충실도를 평가합니다.

연구 제한 사항 및 완화: CTC2 데이터베이스의 잠재적인 데이터 품질 문제를 해결하기 위해 이 연구에서는 엄격한 검증 및 정리 프로세스, 다른 소스와의 상호 참조, 데이터 품질 평가 수행, 적절한 대체 방법을 통해 누락된 데이터 해결을 구현합니다. 이 접근 방식은 연구 결과의 신뢰성과 무결성을 향상시키는 것을 목표로 합니다.

윤리적 고려사항 이 프로젝트는 탄자니아의 국립보건연구윤리위원회(NaTHREC)로부터 윤리적 승인을 받았습니다. 또한 스웨덴에서 식별되지 않은 데이터 분석을 위해 스웨덴 윤리 검토 기관(EPM)의 승인을 구할 것입니다.

주요 윤리적 측면은 다음과 같습니다.

• 사전 동의: 새로운 데이터 수집에 관련된 모든 참가자로부터 사전 동의를 얻습니다. 독립된 것으로 간주되는 15~17세 미성년자의 경우 부모의 동의 없이 직접 동의를 구합니다.
• 개인 정보 보호 및 기밀 유지: 이 연구에는 민감한 개인 정보 수집이 포함됩니다. 참가자의 개인 정보를 보호하기 위해 이름, 주소와 같은 개인 식별자는 레지스트리에서 추출되지 않습니다. 인터뷰는 미리 정해진 비공개 공간에서 진행되며, 모든 연구 데이터는 연구팀만 접근할 수 있도록 비밀번호로 보호된 컴퓨터에 안전하게 저장됩니다.
• 위험 최소화: 이 연구는 포커스 그룹 토론 및 인터뷰에서 얻은 질적 데이터로 보완된 일상적인 의료 데이터를 사용하도록 설계되었습니다. 참가자에 대한 위험은 최소화된 것으로 간주되지만 잠재적인 위험과 윤리적 고려 사항이 식별되고 해결되었습니다.

시사점 ENGAGE 연구는 건강 결과를 개선하고 유아에게 HIV가 전염될 위험을 줄이는 것을 목표로 탄자니아에서 HIV에 감염된 젊은 여성의 고유한 요구 사항을 해결하려는 중요한 노력을 나타냅니다. 협력적이고 증거 기반 접근 방식을 통해 이 연구는 HIV/AIDS 제거라는 글로벌 목표에 기여하고자 합니다.