Optimización de la prevención y la atención de niñas adolescentes embarazadas y posparto y mujeres jóvenes con VIH en Tanzania (ENGAGE)

Antecedentes África subsahariana (ASS) sigue siendo la región más afectada por la pandemia mundial del VIH: representa la mitad de todas las nuevas infecciones por VIH y el 66% de los 39 millones de personas que viven con el VIH en el mundo. En África subsahariana, dos tercios de las nuevas infecciones por VIH ocurren entre mujeres en edad reproductiva, y las adolescentes y mujeres jóvenes de entre 15 y 24 años tienen 3,5 veces más probabilidades de contraer el VIH en comparación con los hombres jóvenes. Las mujeres jóvenes embarazadas con VIH enfrentan peores resultados con el tratamiento antirretroviral (TAR) y tienen riesgos elevados de transmisión vertical del VIH a sus bebés.

En 2022, el África subsahariana tuvo el 84% de las 130.000 nuevas infecciones por VIH estimadas en niños de 0 a 14 años en todo el mundo, y la transmisión vertical representó más del 90% de estos casos. El uso eficaz del TAR entre mujeres embarazadas y lactantes con VIH puede reducir el riesgo de transmisión vertical del VIH a menos del 2%. Sin embargo, persisten brechas importantes, siendo Tanzania uno de los países con el mayor número de nuevas infecciones por VIH en niños y mujeres en edad reproductiva. A pesar de los avances en la reducción de las tasas de transmisión vertical, las mujeres jóvenes embarazadas siguen rezagadas en los esfuerzos para poner fin a las infecciones por VIH en los niños, teniendo peores resultados en el tratamiento del VIH, tasas de transmisión vertical más altas y mayores riesgos para la salud reproductiva. Si bien faltan pruebas de buena calidad sobre las niñas adolescentes y mujeres jóvenes; Los datos disponibles muestran que la atención estándar no aborda suficientemente las necesidades específicas de las AGYW. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de ampliar el conocimiento y explorar enfoques efectivos para mejorar la experiencia y los resultados en materia de VIH y atención de salud reproductiva para las mujeres jóvenes embarazadas con VIH.

Objetivos del estudio El propósito del proyecto ENGAGE es optimizar la atención para la prevención de la transmisión vertical del VIH y el tratamiento del VIH entre las AGYW embarazadas y posparto con VIH y sus bebés, y mejorar la prevención de embarazos no deseados entre las AGYW en Tanzania, un entorno donde el VIH es La mortalidad endémica y materna sigue siendo una de las principales causas de muerte entre las mujeres jóvenes.

Esto se realiza a través de cuatro subestudios con los siguientes objetivos específicos:

Subestudio 1:

• Investigar patrones y tendencias de aceptación, retención y resultados de salud de los servicios de salud entre las mujeres jóvenes embarazadas o en posparto que viven con el VIH hasta dos años después del parto.
• Determinar la tasa de supervivencia libre de VIH a 2 años entre los bebés nacidos de niñas adolescentes y mujeres jóvenes que viven con el VIH.
• Evaluar el momento y el espaciamiento de los embarazos posteriores, y los factores que influyen en ellos, entre las mujeres jóvenes jóvenes que viven con el VIH inscritas en servicios de prevención de la transmisión vertical del VIH.

Subestudio 2:

• Sintetizar la evidencia disponible sobre posibles intervenciones para mejorar la aceptación, retención y resultados de salud de los servicios de salud entre las mujeres jóvenes embarazadas o posparto que viven con el VIH inscritas en servicios de prevención de la transmisión vertical del VIH.
• Comprender los factores socioestructurales que influyen en la aceptación, retención y resultados de salud de los servicios de salud entre las mujeres jóvenes embarazadas o en posparto que viven con el VIH.

Subestudio 3:

• Cocrear y crear un prototipo de un paquete personalizado de microintervenciones para optimizar la atención sanitaria para la prevención de los servicios de transmisión vertical del VIH para las mujeres jóvenes y jóvenes.

Subestudio 4:

• Evaluar la viabilidad y el efecto preliminar de un paquete de microintervenciones diseñado para mejorar la aceptación de los servicios, la retención y los resultados de salud entre las mujeres jóvenes embarazadas que viven con el VIH.

Diseño y entorno del estudio Este es un proyecto de investigación de implementación de métodos mixtos integrado en entornos de atención médica de rutina. Emplea un diseño explicativo secuencial, comenzando con un análisis de datos cuantitativos de cohortes sobre niñas adolescentes y mujeres jóvenes (AGYW) inscritas en la Opción B+ de PTMI (subestudio 1). A esto le sigue una investigación cualitativa gradual destinada a coproducir y crear prototipos de un paquete de intervenciones que puedan integrarse perfectamente para mejorar los enfoques de atención existentes (subestudios 2-3). Luego, se realizará una prueba piloto del paquete de intervención para determinar su viabilidad y eficacia preliminar utilizando un diseño de ensayo clínico aleatorizado por grupos (subestudio 4).

El proyecto se llevará a cabo en las regiones de Dar es Salaam, Kagera y Tabora en Tanzania. Dar es Salaam, el principal centro comercial y más poblado de Tanzania, es predominantemente urbano con una población de 5,4 millones de los 62 millones del país. Por el contrario, Kagera y Tabora son principalmente rurales, con poblaciones de 3,0 millones y 3,4 millones, respectivamente. La prevalencia del VIH entre adultos de 15 años o más es del 4,2% en Dar es Salaam, del 5,7% en Kagera y del 5,6% en Tabora. Anualmente, en estas regiones aproximadamente 200.000 nuevas mujeres embarazadas asisten a clínicas de atención prenatal (APN) en Dar es Salaam, 140.000 en Kagera y 200.000 en Tabora, y entre el 3% y el 4% de estas mujeres son VIH positivas. Entre estas mujeres embarazadas seropositivas, las de entre 15 y 24 años constituyen aproximadamente el 20% en Dar es Salaam, el 27% en Kagera y el 24% en Tabora.

Subestudio I: Diseño de cohorte retrospectivo basado en registros y participantes: este estudio de cohorte observacional utiliza datos de registros de atención médica de rutina de 559 centros de salud apoyados por el MDH, que representan más del 90% de la atención del VIH en las tres regiones de Dar es Salaam. Kagera y Tabora. El estudio incluye a todas las mujeres jóvenes embarazadas o en posparto con VIH que iniciaron servicios verticales de prevención del VIH entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2020, y sus bebés nacidos de este episodio de embarazo/lactancia.

Recopilación y análisis de datos: los datos se obtendrán de la base de datos electrónica nacional CTC2 de Tanzania, que almacena información sobre la atención del VIH y los servicios verticales de prevención del VIH. Los resultados primarios medidos incluyen el tiempo hasta el abandono del TAR, la carga viral detectable y la supervivencia infantil libre de VIH. Los resultados secundarios incluyen repetición del embarazo, utilización de servicios verticales de prevención del VIH y pérdida materna o del embarazo. Los datos se analizarán utilizando métodos estadísticos como el método de Kaplan Meier, la regresión de Cox, las ecuaciones de estimación generalizadas (GEE) y la regresión de Poisson.

Limitaciones y mitigación: el estudio reconoce los desafíos relacionados con la calidad y la integridad de los datos recopilados de forma rutinaria. Para abordar estos problemas, se realizará una verificación física mediante la obtención de registros de pacientes y la actualización de la base de datos CTC2. Se emplearán múltiples métodos, incluidas múltiples imputaciones y puntuaciones de propensión, para manejar datos incompletos o faltantes.

Subestudio II: Revisión de evidencia y consultas Parte 1: Diseño y alcance de la revisión de evidencia: Se llevará a cabo una revisión sistemática basada en las pautas PRISMA para identificar posibles intervenciones para mejorar la participación, la retención y los resultados de salud de los servicios verticales de prevención del VIH entre las mujeres jóvenes adolescentes y jóvenes en SSA. La revisión incluirá diseños experimentales con un grupo de control y se centrará en estudios realizados entre 2014 y 2023.

Estrategia de búsqueda y extracción de datos: se buscarán artículos revisados ​​por pares y literatura gris utilizando bases de datos como PubMed y Medline. La estrategia de búsqueda considerará los cuatro elementos PICO (Paciente/Población/Problema, Intervención, Comparación y Resultados) para desarrollar la sintaxis de búsqueda. La extracción de datos se realizará utilizando una hoja de Excel estandarizada para capturar aspectos clave del estudio.

Síntesis y evaluación del riesgo de sesgo: para estudios experimentales, se realizará un metanálisis si es posible. De lo contrario, los hallazgos se sintetizarán utilizando un enfoque narrativo integral. El riesgo de sesgo se evaluará mediante herramientas adecuadas para cada tipo de estudio y la certeza general de la evidencia se calificará mediante el enfoque Cochrane GRADE.

Parte 2: Las consultas cualitativas se llevarán a cabo a través de entrevistas en profundidad (IDI) y discusiones de grupos focales (DGF) con AGYW de 15 a 24 años, proveedores de atención médica, cónyuges/parejas, padres y partes interesadas de la comunidad. El estudio se llevará a cabo en las regiones de Dar es Salaam (urbana) y Kagera (rural).

Recopilación y análisis de datos: los participantes serán reclutados mediante muestreo intencional. Los datos se recopilarán mediante guías de entrevistas semiestructuradas y se analizarán mediante análisis de contenido. Los temas y subtemas serán identificados y discutidos por el equipo de investigación.

Subestudio III: Codiseño y creación de prototipos de un paquete de intervención Diseño y participantes: esta etapa implica la creación conjunta de un paquete de intervenciones con AGYW, proveedores de atención médica y partes interesadas de la comunidad. Los participantes se organizarán en un grupo de desarrollo de intervención que constará de aproximadamente 24 miembros, incluidas las niñas y mujeres jóvenes embarazadas y posparto, cónyuges/parejas, padres/tutores, proveedores de atención médica, partes interesadas de la comunidad y miembros del equipo de investigación.

Proceso de coproducción: El proceso de coproducción se llevará a cabo a través de una serie de talleres durante seis meses. Los talleres se llevarán a cabo en lugares comunitarios/públicos neutrales, accesibles y seguros para mejorar las interacciones activas. Los participantes utilizarán varios métodos de participación, incluidas tarjetas didácticas, juegos de roles y escritura en pizarras, rotafolios y notas adhesivas. El resultado será un paquete de intervenciones diseñadas para mejorar la participación, la retención y los resultados de las niñas adolescentes y mujeres jóvenes en los servicios verticales de prevención del VIH.

Etapa de creación de prototipos: Durante la etapa de creación de prototipos, el grupo de desarrollo de la intervención, el equipo de investigación y otros expertos en salud reproductiva/AGYW redactarán materiales de intervención y manuales de capacitación. Estos se probarán en 1 o 2 instalaciones de intervención seleccionadas expresamente. El proceso implicará capacitar a los proveedores de atención médica u otras partes interesadas para realizar las intervenciones y obtener aportes de las AGYW y los proveedores sobre la aceptabilidad del contenido y los métodos.

Subestudio IV: Prueba piloto del diseño del paquete de intervención y los participantes: ensayo aleatorio grupal de dos brazos para evaluar la viabilidad, aceptabilidad y eficacia preliminar de las intervenciones en las regiones de Dar es Salaam y Kagera de Tanzania. Los participantes incluirán mujeres jóvenes embarazadas que viven con VIH (nuevas, previamente diagnosticadas y transferidas) que reciben servicios verticales de prevención del VIH entre el 1 de enero de 2026 y el 30 de junio de 2026, con un seguimiento que se extenderá durante al menos un año hasta el 30 de junio. 2027.

Método de muestreo y tamaño de la muestra: El tamaño de la muestra para el estudio se estimó utilizando una fórmula para estudios aleatorios por conglomerados, que infla el tamaño de la muestra para un estudio aleatorio simple de dos brazos utilizando el efecto de diseño. El efecto de diseño tiene en cuenta el efecto de agrupamiento con un coeficiente de correlación intragrupo (ICC) de 0,02 y un tamaño de grupo promedio de 12. Se determina que el tamaño de la muestra final será de 222 participantes (111 por brazo), lo que proporciona un 80 % de poder para detectar una diferencia del 15 % en la tasa de retención entre los brazos de intervención y control con un error estándar de 0,05.

Muestreo y aleatorización de instalaciones: entre 2018 y 2020, 376 instalaciones apoyadas por el MDH brindaron servicios verticales de prevención del VIH a al menos una AGYW en las regiones de Dar es Salaam y Kagera. De estos, se identificaron 225 centros que inscribían al menos a 10 jóvenes jóvenes por año: 116 en Dar es Salaam y 139 en Kagera. Las instalaciones incluyen hospitales, centros de salud y dispensarios. Mediante la aleatorización en bloques, 12 instalaciones por región se asignarán al azar a seis brazos de intervención y seis brazos de control, lo que garantizará una distribución equilibrada de los niveles de las instalaciones.

Intervención y control: en cada centro de intervención, se capacitará y contratará a un equipo focal de 2 a 3 personas, compuesto por AGYW y proveedores de atención médica, para impulsar la implementación del paquete de intervención. Este equipo orientará e involucrará a otro personal y partes interesadas para realizar las intervenciones, identificar y abordar las brechas y monitorear la fidelidad y calidad de la implementación utilizando procedimientos operativos estándar y ayudas laborales. Las intervenciones se integrarán en la atención de rutina, con supervisión y tutoría de apoyo proporcionadas por investigadores locales a través de seguimientos semanales durante el primer mes y mensualmente a partir de entonces. El paquete de intervención puede incluir componentes como recordatorios de llamadas telefónicas/SMS, apoyo de madres pares y horarios clínicos flexibles adaptados a las necesidades de las AGYW. El brazo de control recibirá atención estándar de PTMI según las directrices nacionales de Tanzania.

Recopilación y análisis de datos: Los datos para evaluar el efecto preliminar sobre los resultados primarios se extraerán de la base de datos electrónica nacional CTC2 existente en Tanzania. Los datos se analizarán utilizando métodos estadísticos como la regresión de Kaplan Meier y Cox para el tiempo transcurrido hasta el abandono del TAR y la supervivencia infantil libre de VIH, ecuaciones de estimación generalizadas (GEE) para la carga viral detectable y regresión de Poisson para el resultado compuesto de prevención vertical óptima del VIH. Se recopilarán datos cualitativos adicionales de las AGYW y los proveedores de atención médica a través de entrevistas cara a cara utilizando un cuestionario semiestructurado.

Evaluación y viabilidad de la fidelidad: para garantizar una medición integral de la fidelidad, el estudio utilizará una combinación de métodos en varios niveles de implementación. Estos métodos incluirán listas de verificación, informes de cumplimiento, auditorías estructuradas y protocolos de evaluación de fidelidad. Las evaluaciones de fidelidad se realizarán al inicio (antes de que comience la implementación), periódicamente (a intervalos semanales/mensuales durante la implementación de la intervención) y al final de la intervención para evaluar la fidelidad general.

Limitaciones y mitigación del estudio: para abordar posibles problemas de calidad de los datos en la base de datos CTC2, el estudio implementará procesos rigurosos de validación y limpieza, referencias cruzadas con otras fuentes, realización de evaluaciones de la calidad de los datos y tratamiento de los datos faltantes mediante métodos de imputación adecuados. Este enfoque tiene como objetivo mejorar la confiabilidad e integridad de los hallazgos del estudio.

Consideraciones éticas El proyecto ha recibido la aprobación ética del Comité Nacional de Ética en Investigación en Salud (NaTHREC) de Tanzania. También se solicitará la aprobación de la Autoridad Sueca de Revisión Ética (EPM) para el análisis de datos no identificados en Suecia.

Los aspectos éticos clave incluyen:

• Consentimiento informado: Se obtendrá el consentimiento informado de todos los participantes involucrados en la recopilación de nuevos datos. Para los menores de 15 a 17 años, que se consideren emancipados, se solicitará el consentimiento directamente a ellos sin necesidad de consentimiento paterno.
• Privacidad y Confidencialidad: El estudio implica la recopilación de información personal sensible. Para proteger la privacidad de los participantes, no se extraerán del registro identificadores personales como nombres y direcciones. Las entrevistas se llevarán a cabo en espacios privados previamente acordados, y todos los datos del estudio se almacenarán de forma segura en computadoras protegidas con contraseña con acceso limitado al equipo de investigación.
• Minimizar riesgos: el estudio está diseñado para utilizar datos de atención médica de rutina, complementados con datos cualitativos de entrevistas y discusiones de grupos focales. Los riesgos para los participantes se consideran mínimos, pero se han identificado y abordado los riesgos potenciales y las consideraciones éticas.

Implicaciones El estudio ENGAGE representa un esfuerzo significativo para abordar las necesidades únicas de las mujeres jóvenes que viven con el VIH en Tanzania, con el objetivo de mejorar sus resultados de salud y reducir el riesgo de transmisión del VIH a sus bebés. A través de un enfoque colaborativo y basado en evidencia, el estudio busca contribuir al objetivo global de eliminar el VIH/SIDA.