Optimalisering av forebygging og omsorg for gravide og unge jenter etter fødsel og unge kvinner med HIV i Tanzania (ENGAGE)

Bakgrunn Afrika sør for Sahara (SSA) er fortsatt den mest berørte regionen av den globale HIV-pandemien, og står for halvparten av alle nye HIV-infeksjoner og 66 % av verdens 39 millioner mennesker som lever med HIV (PLHIV). I SSA forekommer to tredjedeler av nye HIV-infeksjoner blant kvinner i reproduktiv alder, med ungdomsjenter og unge kvinner (AGYW) i alderen 15-24 år med 3,5 ganger større sannsynlighet for å få HIV sammenlignet med unge menn. Gravide AGYW med HIV har dårligere resultater på antiretroviral behandling (ART) og har økt risiko for vertikal HIV-overføring til spedbarn.

I 2022 hadde SSA 84 % av de 130 000 estimerte nye HIV-infeksjonene hos barn i alderen 0–14 år globalt, med vertikal overføring som sto for over 90 % av disse tilfellene. Effektiv bruk av ART blant gravide og ammende kvinner med HIV kan redusere risikoen for vertikal HIV-overføring til mindre enn 2 %. Imidlertid gjenstår det betydelige gap, med Tanzania som et av landene med det høyeste antallet nye HIV-infeksjoner hos barn og kvinner i reproduktiv alder. Til tross for fremgang i å redusere vertikale overføringshastigheter, fortsetter gravide AGYW å henge etter i arbeidet med å få slutt på HIV-infeksjoner hos barn, med dårligere HIV-behandlingsresultater, høyere vertikale overføringshastigheter og høyere reproduktiv helserisiko. Mens god kvalitetsbevis på AGYW mangler; tilgjengelige data viser at AGYWs spesifikke behov ikke blir tilstrekkelig dekket av standard omsorg. Det er derfor et presserende behov for å utvide kunnskapen om og utforske effektive tilnærminger for å forbedre opplevelsen og resultatene for HIV og reproduktive helsetjenester for gravide AGYW med HIV.

Studiemål Formålet med ENGAGE-prosjektet er å optimalisere omsorgen for forebygging av vertikal HIV-overføring og HIV-behandling blant gravide og postpartum AGYW med HIV og deres spedbarn, og å forbedre forebyggingen av utilsiktede graviditeter blant AGYW i Tanzania - en setting der HIV er endemisk og mødredødelighet er fortsatt en ledende dødsårsak blant unge kvinner.

Dette gjøres via fire delstudier med følgende spesifikke mål:

Delstudie 1:

• For å undersøke mønstre og trender for opptak, oppbevaring og helseresultater blant gravide/postpartum AGYW som lever med HIV opp til to år etter fødsel.
• For å bestemme 2-års HIV-fri overlevelse blant spedbarn født av AGYW som lever med HIV.
• For å vurdere tidspunktet og avstanden til påfølgende graviditeter, og faktorer som påvirker dem, blant AGYW som lever med HIV som er registrert i forebygging av vertikale HIV-overføringstjenester.

Delstudie 2:

• Å syntetisere tilgjengelig bevis om potensielle intervensjoner for å forbedre opptak, oppbevaring og helseresultater i helsetjenester blant gravide/postpartum AGYW som lever med HIV som er registrert i forebygging av vertikale HIV-overføringstjenester.
• For å forstå sosial-strukturelle faktorer som påvirker opptak, oppbevaring av helsetjenester og helseutfall blant gravide/postpartum AGYW som lever med HIV.

Delstudie 3:

• Å samskape og prototyper en skreddersydd pakke med mikrointervensjoner for å optimalisere helsetjenester for forebygging av vertikale HIV-overføringstjenester for AGYW.

Delstudie 4:

• Å vurdere gjennomførbarheten og den foreløpige effekten av en mikrointervensjonspakke skreddersydd for å forbedre tjenesteopptak, oppbevaring og helseresultater blant gravide AGYW som lever med HIV.

Studiedesign og setting Dette er et implementeringsforskningsprosjekt med blandede metoder innebygd i rutinemessige helsemiljøer. Den bruker et sekvensielt forklarende design, som starter med en analyse av kvantitative kohortdata om ungdomsjenter og unge kvinner (AGYW) registrert i PMTCT alternativ B+ (delstudie 1). Dette etterfølges av en trinnvis kvalitativ undersøkelse som tar sikte på å samprodusere og lage prototyper av en pakke med intervensjoner som sømløst kan integreres for å forbedre eksisterende omsorgstilnærminger (delstudier 2-3). Intervensjonspakken vil deretter bli pilottestet for gjennomførbarhet og foreløpig effektivitet ved bruk av et klyngerandomisert klinisk studiedesign (delstudie 4).

Prosjektet vil bli gjennomført i regionene Dar es Salaam, Kagera og Tabora i Tanzania. Dar es Salaam, det mest folkerike og viktigste kommersielle knutepunktet i Tanzania, er hovedsakelig urbant med en befolkning på 5,4 millioner av landets 62 millioner. Derimot er Kagera og Tabora primært landlige, med befolkninger på henholdsvis 3,0 millioner og 3,4 millioner. Prevalensen av HIV blant voksne i alderen 15 år og eldre er 4,2 % i Dar es Salaam, 5,7 % i Kagera og 5,6 % i Tabora. Årlig ser disse regionene ca. 200 000 nye gravide kvinner som går på klinikker for svangerskapsomsorg (ANC) i Dar es Salaam, 140 000 i Kagera og 200 000 i Tabora, med 3%-4% av disse kvinnene som er HIV-positive. Blant disse HIV-positive gravide kvinnene utgjør de i alderen 15 til 24 år omtrent 20 % i Dar es Salaam, 27 % i Kagera og 24 % i Tabora.

Delstudie I: Registerbasert retrospektiv kohortdesign og deltakere: Denne observasjonskohortstudien bruker data fra rutinemessige helsejournaler fra 559 MDH-støttede helseinstitusjoner, som står for over 90 % av HIV-omsorgen i de tre regionene i Dar es Salaam, Kagera og Tabora. Studien inkluderer alle gravide/postpartum AGYW med HIV som startet vertikale HIV-forebyggingstjenester mellom 1. januar 2018 og 31. desember 2020, og deres spedbarn født fra denne graviditets-/ammingsepisoden.

Datainnsamling og analyse: Data vil bli hentet fra Tanzanias nasjonale elektroniske CTC2-database, som lagrer informasjon om HIV-omsorg og vertikale HIV-forebyggingstjenester. De primære målte resultatene inkluderer tid til ART-slitasje, detekterbar viral belastning og HIV-fri spedbarnsoverlevelse. Sekundære utfall inkluderer gjentatt graviditet, bruk av vertikale HIV-forebyggingstjenester og tap av mor/graviditet. Data vil bli analysert ved hjelp av statistiske metoder som Kaplan Meier-metoden, Cox-regresjon, generaliserte estimeringslikninger (GEE) og Poisson-regresjon.

Begrensninger og avbøtende tiltak: Studien erkjenner utfordringer knyttet til kvaliteten og fullstendigheten av rutinemessig innsamlede data. For å løse disse problemene vil fysisk verifisering utføres ved å skaffe pasientdiagrammer og oppdatere CTC2-databasen. Flere metoder, inkludert flere imputasjons- og tilbøyelighetspoeng, vil bli brukt for å håndtere ufullstendige eller manglende data.

Delstudie II: Evidence Review and Consultations Del 1: Evidence Review Design and Scope: En systematisk gjennomgang basert på PRISMA-retningslinjene vil bli utført for å identifisere potensielle intervensjoner for å forbedre engasjement, oppbevaring og helseresultater av vertikale HIV-forebyggingstjenester blant AGYW i SSA. Gjennomgangen vil inkludere eksperimentelle design med en kontrollgruppe og vil fokusere på studier utført mellom 2014 og 2023.

Søkestrategi og datautvinning: Fagfellevurderte artikler og grå litteratur vil bli søkt ved hjelp av databaser som PubMed og Medline. Søkestrategien vil vurdere de fire PICO-elementene (pasient/befolkning/problem, intervensjon, sammenligning og resultater) for å utvikle søkesyntaksen. Datautvinning vil bli gjort ved å bruke et standardisert excel-ark for å fange opp sentrale studieaspekter.

Syntese og risiko for skjevhetsvurdering: For eksperimentelle studier vil metaanalyse bli utført hvis det er mulig. Ellers vil funn bli syntetisert ved hjelp av en omfattende narrativ tilnærming. Risiko for skjevhet vil bli vurdert ved å bruke passende verktøy for hver studietype, og den generelle bevissikkerheten vil bli vurdert ved å bruke Cochrane GRADE-tilnærmingen.

Del 2: Kvalitative konsultasjoner vil bli gjennomført gjennom dybdeintervjuer (IDI) og fokusgruppediskusjoner (FGDs) med AGYW i alderen 15-24 år, helsepersonell, ektefeller/partnere, foreldre og interessenter i samfunnet. Studien vil bli utført i Dar es Salaam (urbane) og Kagera (landlige) regioner.

Datainnsamling og analyse: Deltakerne vil bli rekruttert ved hjelp av målrettet prøvetaking. Data vil bli samlet inn ved hjelp av semistrukturerte intervjuguider og analysert ved hjelp av innholdsanalyse. Temaer og undertemaer vil bli identifisert og diskutert av forskerteamet.

Delstudie III: Samdesign og prototyping av en intervensjonspakke Design og deltakere: Dette stadiet innebærer å samskape en pakke med intervensjoner med AGYW, helsepersonell og interessenter i samfunnet. Deltakerne vil bli organisert i en intervensjonsutviklingsgruppe bestående av ca. 24 medlemmer, inkludert gravide og postpartum AGYW, ektefeller/partnere, foreldre/foresatte, helsepersonell, samfunnsaktører og forskningsteammedlemmer.

Samproduksjonsprosess: Samproduksjonsprosessen vil bli gjennomført gjennom en serie workshops over seks måneder. Workshopene vil bli holdt i nøytrale, tilgjengelige og trygge fellesskap/offentlige arenaer for å forbedre aktive interaksjoner. Deltakerne vil bruke ulike metoder for deltakelse, inkludert flash-kort, rollespill og skriving på tavler/flippover/klistrelapper. Resultatet vil være en pakke med intervensjoner designet for å forbedre engasjement, oppbevaring og resultater av AGYW i vertikale HIV-forebyggingstjenester.

Prototypingstadiet: Under prototypingstadiet vil intervensjonsutviklingsgruppen, forskningsteamet og andre eksperter på reproduktiv helse/AGYW utarbeide intervensjonsmateriell og opplæringsmanualer. Disse skal testes ved 1-2 målrettet utvalgte intervensjonsanlegg. Prosessen vil innebære opplæring av helsepersonell eller andre interessenter for å levere intervensjonene og få innspill fra AGYW og leverandører på aksept av innholdet og metodene.

Delstudie IV: Pilottest intervensjonspakkens design og deltakere: to-arm klynge randomisert studie for å evaluere gjennomførbarheten, akseptabiliteten og den foreløpige effektiviteten av intervensjonene i Dar es Salaam og Kagera regionene i Tanzania. Deltakerne vil inkludere gravide AGYW som lever med HIV (nye, tidligere diagnostiserte og overføringer) som mottar vertikale HIV-forebyggingstjenester mellom 1. januar 2026 og 30. juni 2026, med oppfølging som varer i minst ett år til 30. juni, 2027.

Prøvetakingsmetode og prøvestørrelse: Utvalgsstørrelsen for studien ble estimert ved hjelp av en formel for klyngerandomiserte studier, som blåser opp utvalgsstørrelsen for en toarms enkel randomisert studie ved å bruke designeffekten. Designeffekten står for klyngeeffekten med en intraklyngekorrelasjonskoeffisient (ICC) på 0,02 og en gjennomsnittlig klyngestørrelse på 12. Den endelige prøvestørrelsen er bestemt til å være 222 deltakere (111 per arm), og gir 80 % kraft til å oppdage en 15 % forskjell i retensjonsrate mellom intervensjons- og kontrollarmene med en standardfeil på 0,05.

Fasilitetsprøvetaking og randomisering: Mellom 2018 og 2020 ga 376 MDH-støttede fasiliteter vertikale HIV-forebyggingstjenester til minst én AGYW i Dar es Salaam og Kagera-regionene. Fra disse ble 225 anlegg som registrerte minst 10 AGYW per år identifisert: 116 i Dar es Salaam og 139 i Kagera. Fasilitetene inkluderer sykehus, helsesentre og dispensarer. Ved å bruke blokkrandomisering vil 12 anlegg per region bli randomisert til seks intervensjons- og seks kontrollarmer, noe som sikrer en balansert fordeling av anleggsnivåene.

Intervensjon og kontroll: Ved hvert intervensjonsanlegg vil et fokusteam på 2-3 personer, bestående av både AGYW og helsepersonell, bli opplært og engasjert for å drive implementeringen av intervensjonspakken. Dette teamet vil orientere og engasjere andre ansatte og interessenter for å levere intervensjonene, identifisere og adressere hull og overvåke implementeringssikkerhet og kvalitet ved å bruke standard driftsprosedyrer og jobbhjelpemidler. Intervensjonene vil bli integrert i rutinemessig omsorg, med praktisk støttende veiledning og veiledning gitt av lokale forskere gjennom ukentlige oppfølginger den første måneden og månedlig deretter. Intervensjonspakken kan inneholde komponenter som SMS/telefonanropspåminnelser, støtte fra jevnaldrende mødre og fleksible klinikktider skreddersydd til AGYWs behov. Kontrollarmen vil motta standard PMTCT-behandling i henhold til nasjonale Tanzania-retningslinjer.

Datainnsamling og analyse: Data for å vurdere den foreløpige effekten på primære utfall vil bli hentet fra den eksisterende Tanzania nasjonale elektroniske CTC2-databasen. Data vil bli analysert ved hjelp av statistiske metoder som Kaplan Meier og Cox-regresjon for tid til ART-slitasje og HIV-fri spedbarnsoverlevelse, generaliserte estimeringslikninger (GEE) for påvisbar viral belastning, og Poisson-regresjon for det sammensatte resultatet av optimal vertikal HIV-forebygging. Ytterligere kvalitative data vil bli samlet inn fra AGYW og helsepersonell gjennom ansikt-til-ansikt-intervjuer ved bruk av et semistrukturert spørreskjema.

Troskapsvurdering og gjennomførbarhet: For å sikre omfattende troskapsmåling vil studien bruke en kombinasjon av metoder på ulike implementeringsnivåer. Disse metodene vil inkludere sjekklister, etterlevelsesrapporter, strukturerte revisjoner og troskapsvurderingsprotokoller. Troskapsvurderinger vil bli utført ved baseline (før implementeringen starter), med jevne mellomrom (med ukentlig/månedlig intervaller under intervensjonens implementering), og ved slutten av intervensjonen for å evaluere den generelle troskapen.

Studiebegrensninger og -redusering: For å adressere potensielle datakvalitetsproblemer i CTC2-databasen, vil studien implementere strenge validerings- og renseprosesser, kryssreferanser med andre kilder, gjennomføre datakvalitetsvurderinger og adressere manglende data gjennom passende imputeringsmetoder. Denne tilnærmingen tar sikte på å øke påliteligheten og integriteten til studiefunnene.

Etiske vurderinger Prosjektet har fått etisk godkjenning fra National Health Research Ethics Committee (NaTHREC) i Tanzania. Det vil også bli søkt om godkjenning fra den svenske etikprövningsmyndigheten (EPM) for analyse av avidentifiserte data i Sverige.

Viktige etiske aspekter inkluderer:

• Informert samtykke: Informert samtykke vil bli innhentet fra alle deltakere som er involvert i ny datainnsamling. For mindreårige i alderen 15-17 år, som anses som frigjorte, vil samtykke bli innhentet direkte fra dem uten behov for samtykke fra foreldrene.
• Personvern og konfidensialitet: Studien innebærer innsamling av sensitive personopplysninger. For å beskytte deltakernes personvern vil ikke personlige identifikatorer som navn og adresser trekkes ut fra registeret. Intervjuer vil bli gjennomført i forhåndsarrangerte, private rom, og alle studiedata vil bli lagret sikkert på passordbeskyttede datamaskiner med tilgang begrenset til forskerteamet.
• Minimering av risiko: Studien er designet for å bruke rutinemessige helsedata, supplert med kvalitative data fra fokusgruppediskusjoner og intervjuer. Risikoen for deltakerne anses som minimal, men potensielle risikoer og etiske hensyn er identifisert og adressert.

Implikasjoner ENGAGE-studien representerer en betydelig innsats for å møte de unike behovene til unge kvinner som lever med HIV i Tanzania, med sikte på å forbedre deres helseresultater og redusere risikoen for HIV-overføring til spedbarnene deres. Gjennom en samarbeidende og evidensbasert tilnærming søker studien å bidra til det globale målet om å eliminere HIV/AIDS.