Ottimizzare la prevenzione e la cura per le adolescenti e le giovani donne in gravidanza e dopo il parto in Tanzania (ENGAGE)

Contesto L'Africa sub-sahariana (SSA) rimane la regione più colpita dalla pandemia globale di HIV, rappresentando la metà di tutte le nuove infezioni da HIV e il 66% dei 39 milioni di persone nel mondo che vivono con l'HIV (PLHIV). In SSA, due terzi delle nuove infezioni da HIV si verificano tra le donne in età riproduttiva, con le ragazze adolescenti e le giovani donne (AGYW) di età compresa tra 15 e 24 anni che hanno 3,5 volte più probabilità di contrarre l’HIV rispetto ai giovani uomini. Le AGYW incinte con HIV affrontano risultati peggiori con il trattamento antiretrovirale (ART) e presentano rischi elevati di trasmissione verticale dell'HIV ai loro bambini.

Nel 2022, l’SSA ha registrato l’84% delle 130.000 nuove infezioni da HIV stimate nei bambini di età compresa tra 0 e 14 anni a livello globale, con la trasmissione verticale che rappresenta oltre il 90% di questi casi. L’uso efficace della terapia antiretrovirale tra le donne incinte e che allattano con HIV può ridurre il rischio di trasmissione verticale dell’HIV a meno del 2%. Tuttavia, permangono divari significativi, poiché la Tanzania è uno dei paesi con il maggior numero di nuove infezioni da HIV nei bambini e nelle donne in età riproduttiva. Nonostante i progressi nella riduzione dei tassi di trasmissione verticale, le AGYW incinte continuano a rallentare negli sforzi per porre fine alle infezioni da HIV nei bambini, con risultati peggiori del trattamento dell’HIV, tassi di trasmissione verticale più elevati e maggiori rischi per la salute riproduttiva. Sebbene manchino prove di buona qualità su AGYW; i dati disponibili mostrano che le esigenze specifiche degli AGYW non sono sufficientemente soddisfatte dalle cure standard. Esiste quindi un urgente bisogno di espandere le conoscenze ed esplorare approcci efficaci per migliorare l’esperienza e i risultati relativi all’HIV e all’assistenza sanitaria riproduttiva per le donne AGYW incinte con HIV.

Obiettivi dello studio Lo scopo del progetto ENGAGE è ottimizzare l'assistenza per la prevenzione della trasmissione verticale dell'HIV e il trattamento dell'HIV tra le AGYW in gravidanza e dopo il parto con HIV e i loro bambini, e migliorare la prevenzione delle gravidanze indesiderate tra le AGYW in Tanzania, un ambiente in cui l'HIV è La mortalità endemica e materna rimane una delle principali cause di morte tra le giovani donne.

Ciò avviene attraverso quattro sottostudi con i seguenti obiettivi specifici:

Sottostudio 1:

• Studiare i modelli e le tendenze di fruizione, mantenimento e risultati sanitari dei servizi sanitari tra le donne AGYW in gravidanza/postpartum che vivono con l'HIV fino a due anni dopo il parto.
• Determinare il tasso di sopravvivenza senza HIV a 2 anni tra i bambini nati da AGYW che vivono con l’HIV.
• Valutare i tempi e la distanza tra le gravidanze successive e i fattori che le influenzano, tra gli AGYW che vivono con l’HIV iscritti ai servizi di prevenzione della trasmissione verticale dell’HIV.

Sottostudio 2:

• Sintetizzare le evidenze disponibili sui potenziali interventi per migliorare l’utilizzo, il mantenimento e gli esiti sanitari dei servizi sanitari tra le AGYW incinte/postpartum che vivono con l’HIV arruolate nei servizi di prevenzione della trasmissione verticale dell’HIV.
• Comprendere i fattori socio-strutturali che influenzano l'utilizzo, il mantenimento e gli esiti sanitari dei servizi sanitari tra le AGYW in gravidanza/postpartum che vivono con l'HIV.

Sottostudio 3:

• Co-creare e prototipare un pacchetto su misura di micro-interventi per ottimizzare l'assistenza sanitaria per la prevenzione dei servizi di trasmissione verticale dell'HIV per AGYW.

Sottostudio 4:

• Valutare la fattibilità e l'effetto preliminare di un pacchetto di micro-interventi su misura per migliorare l'utilizzo dei servizi, la permanenza e gli esiti sanitari tra le donne AGYW incinte che vivono con l'HIV.

Progettazione e impostazione dello studio Si tratta di un progetto di ricerca sull'implementazione di metodi misti integrato in contesti sanitari di routine. Impiega un disegno esplicativo sequenziale, iniziando con un’analisi dei dati quantitativi di coorte su ragazze adolescenti e giovani donne (AGYW) arruolate nell’Opzione B+ del PMTCT (sottostudio 1). Ciò è seguito da un'indagine qualitativa graduale volta a co-produrre e prototipare un pacchetto di interventi che possono essere perfettamente integrati per migliorare gli approcci assistenziali esistenti (sottostudi 2-3). Il pacchetto di interventi sarà quindi testato in fase pilota per verificarne la fattibilità e l'efficacia preliminare utilizzando un disegno di studio clinico randomizzato in cluster (sottostudio 4).

Il progetto sarà condotto nelle regioni di Dar es Salaam, Kagera e Tabora in Tanzania. Dar es Salaam, il centro commerciale più popoloso e principale della Tanzania, è prevalentemente urbano con una popolazione di 5,4 milioni di abitanti sui 62 milioni del paese. Al contrario, Kagera e Tabora sono principalmente rurali, con popolazioni rispettivamente di 3,0 milioni e 3,4 milioni. La prevalenza dell'HIV tra gli adulti di età pari o superiore a 15 anni è del 4,2% a Dar es Salaam, del 5,7% a Kagera e del 5,6% a Tabora. Ogni anno, queste regioni vedono circa 200.000 nuove donne incinte che frequentano le cliniche di assistenza prenatale (ANC) a Dar es Salaam, 140.000 a Kagera e 200.000 a Tabora, con il 3%-4% di queste donne sieropositive. Tra queste donne incinte sieropositive, quelle di età compresa tra 15 e 24 anni costituiscono circa il 20% a Dar es Salaam, il 27% a Kagera e il 24% a Tabora.

Sottostudio I: disegno di coorte retrospettivo basato sul registro e partecipanti: questo studio osservazionale di coorte utilizza dati provenienti da cartelle cliniche di routine di 559 strutture sanitarie supportate da MDH, che rappresentano oltre il 90% delle cure per l'HIV nelle tre regioni di Dar es Salaam, Kagera e Tabora. Lo studio include tutte le AGYW in gravidanza/postpartum con HIV che hanno iniziato servizi verticali di prevenzione dell’HIV tra il 1° gennaio 2018 e il 31 dicembre 2020, e i loro bambini nati da questo episodio di gravidanza/allattamento al seno.

Raccolta e analisi dei dati: i dati proverranno dal database elettronico nazionale CTC2 della Tanzania, che memorizza informazioni sulla cura dell'HIV e sui servizi verticali di prevenzione dell'HIV. Gli esiti primari misurati includono il tempo necessario all’abbandono della ART, la carica virale rilevabile e la sopravvivenza infantile libera da HIV. Gli esiti secondari includono gravidanze ripetute, adozione di servizi verticali di prevenzione dell’HIV e perdita materna/di gravidanza. I dati verranno analizzati utilizzando metodi statistici come il metodo Kaplan Meier, la regressione di Cox, le equazioni di stima generalizzate (GEE) e la regressione di Poisson.

Limitazioni e mitigazione: lo studio riconosce le sfide legate alla qualità e alla completezza dei dati raccolti regolarmente. Per risolvere questi problemi, verrà eseguita una verifica fisica ottenendo le cartelle cliniche dei pazienti e aggiornando il database CTC2. Verranno utilizzati metodi multipli, tra cui punteggi di imputazione e propensione multipli, per gestire dati incompleti o mancanti.

Sottostudio II: Revisione delle prove e consultazioni Parte 1: Progettazione e ambito della revisione delle prove: sarà condotta una revisione sistematica basata sulle linee guida PRISMA per identificare potenziali interventi per migliorare il coinvolgimento, la fidelizzazione e i risultati sanitari dei servizi verticali di prevenzione dell'HIV tra AGYW in SSA. La revisione includerà disegni sperimentali con un gruppo di controllo e si concentrerà su studi condotti tra il 2014 e il 2023.

Strategia di ricerca ed estrazione dei dati: gli articoli sottoposti a peer review e la letteratura grigia verranno ricercati utilizzando database come PubMed e Medline. La strategia di ricerca prenderà in considerazione i quattro elementi PICO (Paziente/Popolazione/Problema, Intervento, Confronto e Risultati) per sviluppare la sintassi di ricerca. L'estrazione dei dati verrà effettuata utilizzando un foglio Excel standardizzato per acquisire gli aspetti chiave dello studio.

Sintesi e valutazione del rischio di bias: per gli studi sperimentali, se fattibile verrà condotta una meta-analisi. Altrimenti, i risultati saranno sintetizzati utilizzando un approccio narrativo globale. Il rischio di bias sarà valutato utilizzando strumenti appropriati per ciascun tipo di studio e la certezza complessiva delle prove sarà valutata utilizzando l'approccio Cochrane GRADE.

Parte 2: Le consultazioni qualitative saranno condotte attraverso interviste approfondite (IDI) e discussioni di focus group (FGD) con AGYW di età compresa tra 15 e 24 anni, operatori sanitari, coniugi/partner, genitori e parti interessate della comunità. Lo studio sarà condotto nelle regioni di Dar es Salaam (urbana) e Kagera (rurale).

Raccolta e analisi dei dati: i partecipanti verranno reclutati utilizzando un campionamento mirato. I dati verranno raccolti utilizzando guide per interviste semistrutturate e analizzati utilizzando l'analisi del contenuto. Temi e sottotemi saranno identificati e discussi dal gruppo di ricerca.

Sottostudio III: Co-progettazione e prototipazione di un pacchetto di interventi Progettazione e partecipanti: questa fase prevede la co-creazione di un pacchetto di interventi con AGYW, operatori sanitari e parti interessate della comunità. I partecipanti saranno organizzati in un gruppo di sviluppo dell'intervento composto da circa 24 membri, tra cui AGYW in gravidanza e dopo il parto, coniugi/partner, genitori/tutori, operatori sanitari, parti interessate della comunità e membri del gruppo di ricerca.

Processo di coproduzione: il processo di coproduzione sarà condotto attraverso una serie di workshop della durata di sei mesi. I workshop si terranno in luoghi comunitari/pubblici neutrali, accessibili e sicuri per migliorare le interazioni attive. I partecipanti utilizzeranno vari metodi di partecipazione, tra cui flashcard, giochi di ruolo e scrittura su lavagne/lavagne a fogli mobili/note adesive. Il risultato sarà un pacchetto di interventi progettati per migliorare il coinvolgimento, la fidelizzazione e i risultati di AGYW nei servizi verticali di prevenzione dell’HIV.

Fase di prototipazione: durante la fase di prototipazione, il gruppo di sviluppo dell'intervento, il gruppo di ricerca e altri esperti di salute riproduttiva/AGYW redigeranno materiali di intervento e manuali di formazione. Questi saranno testati in 1-2 strutture di intervento appositamente selezionate. Il processo comporterà la formazione degli operatori sanitari o di altre parti interessate per fornire gli interventi e ottenere input da AGYW e dagli operatori sull'accettabilità dei contenuti e dei metodi.

Sottostudio IV: test pilota della progettazione del pacchetto di interventi e partecipanti: studio randomizzato a cluster a due bracci per valutare la fattibilità, l'accettabilità e l'efficacia preliminare degli interventi nelle regioni di Dar es Salaam e Kagera in Tanzania. I partecipanti includeranno AGYW incinte che vivono con l'HIV (nuova diagnosi, precedentemente diagnosticata e trasferimenti) che ricevono servizi di prevenzione verticale dell'HIV tra il 1 gennaio 2026 e il 30 giugno 2026, con un follow-up che si estende per almeno un anno fino al 30 giugno, 2027.

Metodo di campionamento e dimensione del campione: la dimensione del campione per lo studio è stata stimata utilizzando una formula per studi randomizzati a cluster, che aumenta la dimensione del campione per uno studio randomizzato semplice a due bracci utilizzando l'effetto del disegno. L'effetto di progettazione tiene conto dell'effetto di clustering con un coefficiente di correlazione intra-cluster (ICC) di 0,02 e una dimensione media del cluster di 12. La dimensione del campione finale è determinata in 222 partecipanti (111 per braccio), fornendo una potenza dell'80% per rilevare una differenza del 15% nel tasso di ritenzione tra il braccio di intervento e quello di controllo con un errore standard di 0,05.

Campionamento e randomizzazione delle strutture: tra il 2018 e il 2020, 376 strutture supportate da MDH hanno fornito servizi verticali di prevenzione dell’HIV ad almeno un AGYW nelle regioni di Dar es Salaam e Kagera. Da queste sono state individuate 225 strutture che hanno iscritto almeno 10 AGYW all'anno: 116 a Dar es Salaam e 139 a Kagera. Le strutture includono ospedali, centri sanitari e dispensari. Utilizzando la randomizzazione a blocchi, 12 strutture per regione saranno randomizzate in sei bracci di intervento e sei di controllo, garantendo una distribuzione equilibrata dei livelli delle strutture.

Intervento e controllo: in ciascuna struttura di intervento, un team focale di 2-3 persone, composto sia da AGYW che da operatori sanitari, sarà formato e impegnato per guidare l'implementazione del pacchetto di intervento. Questo team orienterà e coinvolgerà altro personale e parti interessate per fornire gli interventi, identificare e colmare le lacune e monitorare la fedeltà e la qualità dell'implementazione utilizzando procedure operative standard e aiuti al lavoro. Gli interventi saranno integrati nelle cure di routine, con supervisione pratica di supporto e tutoraggio forniti da ricercatori locali attraverso follow-up settimanali nel primo mese e successivamente mensili. Il pacchetto di intervento può includere componenti come promemoria via SMS/telefonata, supporto alla madre coetanea e orari di clinica flessibili adattati alle esigenze di AGYW. Il braccio di controllo riceverà cure PMTCT standard secondo le linee guida nazionali della Tanzania.

Raccolta e analisi dei dati: i dati per valutare l'effetto preliminare sugli esiti primari saranno estratti dal database elettronico nazionale CTC2 esistente della Tanzania. I dati saranno analizzati utilizzando metodi statistici come la regressione di Kaplan Meier e Cox per il tempo di abbandono della ART e la sopravvivenza infantile libera da HIV, equazioni di stima generalizzate (GEE) per la carica virale rilevabile e la regressione di Poisson per l'esito composito della prevenzione verticale ottimale dell'HIV. Ulteriori dati qualitativi saranno raccolti da AGYW e dagli operatori sanitari attraverso interviste faccia a faccia utilizzando un questionario semi-strutturato.

Valutazione e fattibilità della fedeltà: per garantire una misurazione completa della fedeltà, lo studio utilizzerà una combinazione di metodi a vari livelli di implementazione. Questi metodi includeranno liste di controllo, rapporti di aderenza, audit strutturati e protocolli di valutazione della fedeltà. Le valutazioni di fedeltà saranno condotte al basale (prima dell'inizio dell'implementazione), periodicamente (a intervalli settimanali/mensili durante l'implementazione dell'intervento) e alla fine dell'intervento per valutare la fedeltà complessiva.

Limitazioni e mitigazione dello studio: per affrontare potenziali problemi di qualità dei dati nel database CTC2, lo studio implementerà rigorosi processi di convalida e pulizia, facendo riferimenti incrociati con altre fonti, conducendo valutazioni della qualità dei dati e affrontando i dati mancanti attraverso metodi di imputazione appropriati. Questo approccio mira a migliorare l’affidabilità e l’integrità dei risultati dello studio.

Considerazioni etiche Il progetto ha ricevuto l'approvazione etica dal Comitato etico nazionale per la ricerca sanitaria (NaTHREC) in Tanzania. Verrà inoltre richiesta l'approvazione dell'Autorità svedese per la revisione etica (EPM) per l'analisi dei dati anonimizzati in Svezia.

Gli aspetti etici chiave includono:

• Consenso informato: il consenso informato sarà ottenuto da tutti i partecipanti coinvolti nella nuova raccolta di dati. Per i minori di 15-17 anni, considerati emancipati, il consenso verrà chiesto direttamente a loro senza bisogno del consenso dei genitori.
• Privacy e riservatezza: lo studio prevede la raccolta di informazioni personali sensibili. Per proteggere la privacy dei partecipanti, identificatori personali come nomi e indirizzi non verranno estratti dal registro. Le interviste saranno condotte in spazi privati ​​prestabiliti e tutti i dati dello studio saranno archiviati in modo sicuro in computer protetti da password con accesso limitato al gruppo di ricerca.
• Minimizzazione dei rischi: lo studio è progettato per utilizzare dati sanitari di routine, integrati da dati qualitativi provenienti da discussioni e interviste di focus group. I rischi per i partecipanti sono considerati minimi, ma i rischi potenziali e le considerazioni etiche sono stati identificati e affrontati.

Implicazioni Lo studio ENGAGE rappresenta uno sforzo significativo per affrontare le esigenze specifiche delle giovani donne che vivono con l'HIV in Tanzania, con l'obiettivo di migliorare i loro risultati sanitari e ridurre il rischio di trasmissione dell'HIV ai loro bambini. Attraverso un approccio collaborativo e basato sull’evidenza, lo studio cerca di contribuire all’obiettivo globale di eliminare l’HIV/AIDS.