A HIV-fertőzött terhes és szülés utáni serdülő lányok és fiatal nők megelőzése és gondozásának optimalizálása Tanzániában (ENGAGE)

Háttér A szubszaharai Afrika (SSA) továbbra is a globális HIV-járvány által leginkább sújtott régió, az összes új HIV-fertőzött fele és a világ 39 millió HIV-fertőzöttének (PLHIV) 66%-a. SSA-ban az új HIV-fertőzések kétharmada reproduktív korú nők körében fordul elő, a 15-24 éves serdülő lányok és fiatal nők (AGYW) 3,5-szer nagyobb valószínűséggel kapják el a HIV-fertőzést, mint a fiatal férfiak. A HIV-vel fertőzött terhes AGYW gyengébb eredményeket ér el az antiretrovirális kezelés (ART) során, és nő a HIV vertikális átvitelének kockázata csecsemőikre.

2022-ben az SSA-ban fordult elő a 130 000 becsült új HIV-fertőzés 84%-a 0–14 éves gyermekek körében világszerte, és a vertikális átvitel az esetek több mint 90%-át tette ki. Az ART hatékony alkalmazása HIV-fertőzött terhes és szoptató nők körében 2% alá csökkentheti a HIV vertikális átvitelének kockázatát. Jelentős hiányosságok azonban továbbra is fennállnak, és Tanzánia egyike azoknak az országoknak, ahol a legtöbb új HIV-fertőzött a reproduktív korú gyermekek és nők körében. A vertikális átviteli arányok csökkentésében elért haladás ellenére a várandós AGYW továbbra is lemarad a gyermekek HIV-fertőzésének megszüntetésére irányuló erőfeszítések terén, mivel a HIV-kezelés eredményei gyengébbek, magasabb a vertikális átviteli arány, és magasabb a reproduktív egészségügyi kockázatok. Bár hiányoznak a jó minőségű bizonyítékok az AGYW-ről; A rendelkezésre álló adatok azt mutatják, hogy az AGYW-k speciális igényeit nem elégíti ki a szokásos ellátás. Ezért sürgősen bővíteni kell a HIV-vel és a reproduktív egészségügyi ellátással kapcsolatos tapasztalatokat és eredményeket a HIV-fertőzéssel fertőzött terhes AGYW-vel kapcsolatos hatékony megközelítéseket, és bővíteni kell azokat.

A tanulmány céljai Az ENGAGE projekt célja, hogy optimalizálja a HIV-fertőzött terhes és szülés utáni AGYW-k és csecsemőik körében a vertikális HIV-fertőzés megelőzésére irányuló ellátást és a HIV-kezelést, valamint javítsa a nem szándékos terhesség megelőzését a tanzániai AGYW-ben – olyan környezetben, ahol a HIV az endémiás és anyai halálozás továbbra is a vezető halálok a fiatal nők körében.

Ez négy altanulmányon keresztül valósul meg a következő konkrét célkitűzésekkel:

1. résztanulmány:

• Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének, megtartásának és egészségügyi kimenetelének mintáinak és tendenciáinak vizsgálata a HIV-fertőzött terhes/szülés utáni AGYW-k körében a szülés után két évig.
• A 2 éves HIV-mentes túlélési arány meghatározása a HIV-fertőzött AGYW-szülöttek körében.
• A vertikális HIV-transzmissziós szolgálatba bevont HIV-fertőzött AGYW-k körében a későbbi terhességek időzítésének, időközének és az azokat befolyásoló tényezőknek a felmérése.

2. résztanulmány:

• A rendelkezésre álló bizonyítékok szintetizálása az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének, megtartásának és egészségügyi kimenetelének javítását célzó lehetséges beavatkozásokról a HIV-fertőzött terhes/szülés utáni AGYW-k körében, akik a vertikális HIV átviteli szolgáltatások megelőzésében vesznek részt.
• Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételét, megtartását és egészségügyi kimenetelét befolyásoló társadalmi-strukturális tényezők megértése a HIV-fertőzött terhes/szülés utáni AGYW között.

3. résztanulmány:

• Egy testre szabott mikrobeavatkozási csomag közös létrehozása és prototípusa az egészségügyi ellátás optimalizálása érdekében a vertikális HIV átviteli szolgáltatások megelőzésére az AGYW számára.

4. résztanulmány:

• Felmérni egy olyan mikrobeavatkozási csomag megvalósíthatóságát és előzetes hatását, amely javítja a HIV-fertőzött terhes AGYW-k körében a szolgáltatások igénybevételét, megtartását és egészségügyi eredményeit.

A tanulmány tervezése és beállítása Ez egy vegyes módszereket alkalmazó megvalósítási kutatási projekt, amely rutin egészségügyi környezetbe ágyazódik. Szekvenciális magyarázó elrendezést alkalmaz, kezdve a PMTCT B+ opcióba (1. alvizsgálat) bevont serdülő lányok és fiatal nők (AGYW) kvantitatív kohorsz adatainak elemzésével. Ezt egy lépcsőzetes kvalitatív vizsgálat követi, amelynek célja egy olyan beavatkozási csomag közös előállítása és prototípusának elkészítése, amely zökkenőmentesen integrálható a meglévő ellátási megközelítések javítása érdekében (2-3. altanulmányok). Az intervenciós csomagot ezután kísérleti tesztelésnek vetik alá a megvalósíthatóság és az előzetes hatékonyság szempontjából egy klaszter-randomizált klinikai vizsgálati terv segítségével (4. altanulmány).

A projekt a tanzániai Dar es Salaam, Kagera és Tabora régiókban valósul meg. Dar es Salaam, Tanzánia legnépesebb és legjelentősebb kereskedelmi központja, túlnyomórészt városi jellegű, az ország 62 millió lakosából 5,4 millió lakossal. Ezzel szemben Kagera és Tabora elsősorban vidéki, lakossága 3,0 millió, illetve 3,4 millió. A HIV prevalenciája a 15 éves és idősebb felnőttek körében Dar es Salaamban 4,2%, Kagerában 5,7%, Taborában pedig 5,6%. Évente ezekben a régiókban körülbelül 200 000 új terhes nő vesz részt a terhesgondozási (ANC) klinikákon Dar es Salaamban, 140 000 Kagerában és 200 000 Taborában, és ezeknek a nőknek 3–4%-a HIV-pozitív. A HIV-pozitív terhes nők körében a 15 és 24 év közöttiek körülbelül 20%-át teszik ki Dar es Salaamban, 27%-át Kagerában és 24%-át Taborában.

I. altanulmány: Nyilvántartáson alapuló retrospektív kohorsz-kialakítás és résztvevők: Ez a megfigyeléses kohorsz-tanulmány 559 MDH által támogatott egészségügyi intézmény rutinszerű egészségügyi nyilvántartásából származó adatokat használ fel, amelyek Dar es Salaam három régiójában a HIV-ellátás több mint 90%-át teszik ki. Kagera és Tabora. A vizsgálat minden olyan HIV-fertőzött terhes/szülés utáni AGYW-re kiterjed, akik 2018. január 1. és 2020. december 31. között megkezdték a vertikális HIV prevenciós szolgáltatásokat, valamint az ebből a terhességi/szoptatási epizódból született csecsemőiket.

Adatgyűjtés és -elemzés: Az adatok a tanzániai nemzeti elektronikus CTC2 adatbázisból származnak, amely információkat tárol a HIV-ellátásról és a vertikális HIV-megelőzési szolgáltatásokról. A mért elsődleges kimenetelek közé tartozik az ART elhasználódásáig eltelt idő, a kimutatható vírusterhelés és a HIV-mentes csecsemő túlélése. A másodlagos kimenetelek közé tartozik az ismételt terhesség, a vertikális HIV-megelőzési szolgáltatások igénybevétele és az anya/terhesség elvesztése. Az adatok elemzése statisztikai módszerekkel történik, mint például a Kaplan Meier-módszer, a Cox-regresszió, az általánosított becslési egyenletek (GEE) és a Poisson-regresszió.

Korlátozások és mérséklés: A tanulmány elismeri a rutinszerűen gyűjtött adatok minőségével és teljességével kapcsolatos kihívásokat. E problémák megoldása érdekében fizikai ellenőrzést hajtanak végre a betegtáblázatok beszerzésével és a CTC2 adatbázis frissítésével. A hiányos vagy hiányzó adatok kezelésére többféle módszert alkalmazunk, beleértve a többszörös imputációs és hajlampontszámokat is.

II. résztanulmány: Bizonyítékok áttekintése és konzultációk 1. rész: A bizonyítékok áttekintésének tervezése és hatóköre: A PRISMA-irányelveken alapuló szisztematikus áttekintést fognak végezni annak érdekében, hogy azonosítsák azokat a lehetséges beavatkozásokat, amelyek javítják az AGYW-k körében végzett vertikális HIV-megelőzési szolgáltatások elkötelezettségét, megtartását és egészségügyi eredményeit. SSA. A felülvizsgálat egy kontrollcsoporttal végzett kísérleti terveket fog tartalmazni, és a 2014 és 2023 között végzett vizsgálatokra összpontosít.

Keresési stratégia és adatkinyerés: A lektorált cikkekben és a szürke szakirodalomban olyan adatbázisok segítségével fognak keresni, mint a PubMed és a Medline. A keresési stratégia figyelembe veszi a négy PICO elemet (Patient/Population/Problem, Intervention, Comparison és Outcomes) a keresés szintaxisának kidolgozásához. Az adatok kinyerése szabványos Excel-lap segítségével történik a legfontosabb tanulmányi szempontok rögzítésére.

Szintézis és a torzítás kockázatának értékelése: Kísérleti vizsgálatok esetén metaanalízist végeznek, ha lehetséges. Ellenkező esetben az eredményeket átfogó narratív megközelítéssel szintetizálják. Az elfogultság kockázatát minden vizsgálattípushoz megfelelő eszközökkel értékelik, és a bizonyítékok általános biztonságát a Cochrane GRADE módszerrel értékelik.

2. rész: A kvalitatív konzultációk mélyinterjúkon (IDI) és fókuszcsoportos megbeszéléseken (FGD) keresztül zajlanak 15-24 éves AGYW-vel, egészségügyi szolgáltatókkal, házastársakkal/élettársakkal, szülőkkel és közösségi érdekelt felekkel. A tanulmányt Dar es Salaam (városi) és Kagera (vidéki) régiókban fogják végezni.

Adatgyűjtés és -elemzés: A résztvevők toborzása célzott mintavétellel történik. Az adatokat félig strukturált interjúkalauzok segítségével gyűjtik, és tartalomelemzés segítségével elemzik. A témákat és altémákat a kutatócsoport határozza meg és vitatja meg.

III. résztanulmány: Intervenciós csomag közös tervezése és prototípusa Tervezés és résztvevők: Ebben a szakaszban az AGYW-vel, az egészségügyi szolgáltatókkal és a közösségi érdekelt felekkel közösen készítenek beavatkozási csomagot. A résztvevők körülbelül 24 tagból álló intervenciós fejlesztési csoportba szerveződnek, köztük várandós és szülés utáni AGYW, házastársak/élettársak, szülők/gondviselők, egészségügyi szolgáltatók, közösségi érdekelt felek és kutatócsoport tagjai.

Koprodukciós folyamat: A koprodukciós folyamat hat hónapon át tartó műhelysorozaton keresztül zajlik majd. A workshopokat semleges, hozzáférhető és biztonságos közösségi/nyilvános helyszíneken tartják az aktív interakciók fokozása érdekében. A résztvevők különféle részvételi módszereket alkalmaznak, beleértve a flash kártyákat, a szerepjátékokat és a táblákra / flipchart-táblákra / cetlikre való írást. Az eredmény egy olyan beavatkozási csomag lesz, amelynek célja az AGYW bevonása, megtartása és eredményeinek javítása a vertikális HIV-megelőzési szolgáltatásokban.

Prototípuskészítési szakasz: A prototípus-készítési szakaszban az intervenciós fejlesztési csoport, a kutatócsoport és más reproduktív egészségügyi/AGYW-szakértők beavatkozási anyagokat és képzési kézikönyveket készítenek. Ezeket 1-2 célirányosan kiválasztott beavatkozási helyen tesztelik. A folyamat magában foglalja az egészségügyi szolgáltatók vagy más érdekelt felek képzését a beavatkozások elvégzésére, valamint az AGYW és a szolgáltatók véleményének megszerzését a tartalom és a módszerek elfogadhatóságával kapcsolatban.

IV. résztanulmány: Az intervenciós csomag kialakításának kísérleti tesztelése és a résztvevők: kétágú klaszteres, randomizált vizsgálat a tanzániai Dar es Salaam és Kagera régiókban végzett beavatkozások megvalósíthatóságának, elfogadhatóságának és előzetes hatékonyságának értékelésére. A résztvevők között lesznek HIV-fertőzött terhes AGYW-k (új, korábban diagnosztizált és átültetve), akik 2026. január 1. és 2026. június 30. között vertikális HIV-prevenciós szolgáltatásokat kapnak, az utánkövetés pedig legalább egy évig, június 30-ig tart. 2027.

Mintavételi módszer és mintanagyság: A vizsgálat mintanagyságát a klaszteres randomizált vizsgálatok képletével becsülték meg, amely a tervezési hatás felhasználásával növeli a minta méretét egy kétkarú, egyszerű randomizált vizsgálathoz. A tervezési hatás 0,02-es klaszteren belüli korrelációs együtthatóval (ICC) és 12-es átlagos klasztermérettel magyarázza a klaszterhatást. A végső mintaméret 222 résztvevő (karonként 111), amely 80%-os teljesítményt biztosít a 15%-os eltérés kimutatására a beavatkozó és a kontroll karok retenciós arányában 0,05-ös standard hibával.

Létesítményi mintavétel és véletlenszerűsítés: 2018 és 2020 között 376, az MDH által támogatott intézmény nyújtott vertikális HIV-megelőzési szolgáltatásokat legalább egy AGYW-nek Dar es Salaam és Kagera régióban. Ezek közül 225 olyan létesítményt azonosítottak, amelyek évente legalább 10 AGYW-t regisztráltak: 116 Dar es Salaamban és 139 Kagerában. A létesítmények közé tartoznak a kórházak, egészségügyi központok és rendelők. A blokk véletlenszerű besorolása révén régiónként 12 létesítményt randomizálnak hat beavatkozási és hat vezérlőkarra, biztosítva a létesítményszintek kiegyensúlyozott elosztását.

Beavatkozás és ellenőrzés: Minden beavatkozási létesítményben egy 2-3 fős fókuszcsoportot képeznek ki és vonnak be az AGYW-ből és egészségügyi szolgáltatókból, hogy irányítsák a beavatkozási csomag végrehajtását. Ez a csapat irányítja és bevonja a többi alkalmazottat és érdekelt feleket a beavatkozások végrehajtására, a hiányosságok azonosítására és megszüntetésére, valamint a végrehajtás hűségének és minőségének ellenőrzésére, szabványos működési eljárások és munkasegítők segítségével. A beavatkozások beépülnek a rutin gondozásba, gyakorlati támogató szupervízióval és mentorálással, amelyet helyi kutatók biztosítanak az első hónapban heti utóvizsgálatok révén, majd havonta. A beavatkozási csomag olyan komponenseket tartalmazhat, mint az SMS-/telefonhívás-emlékeztetők, a kortárs anyák támogatása és az AGYW igényeihez szabott rugalmas klinikai óra. A vezérlőkar szabványos PMTCT-ellátásban részesül a tanzániai nemzeti irányelvek szerint.

Adatgyűjtés és -elemzés: Az elsődleges eredményekre gyakorolt ​​előzetes hatás értékeléséhez szükséges adatokat a meglévő tanzániai nemzeti elektronikus CTC2 adatbázisból nyerik ki. Az adatok elemzése statisztikai módszerekkel történik, mint például a Kaplan Meier és Cox regresszió az ART elhasználódásig eltelt idő és a HIV-mentes csecsemő túlélés tekintetében, az általánosított becslési egyenletek (GEE) a kimutatható vírusterheléshez, és a Poisson-regresszió az optimális vertikális HIV-megelőzés összetett eredményéhez. További kvalitatív adatokat gyűjtenek az AGYW-től és az egészségügyi szolgáltatóktól félig strukturált kérdőív segítségével, személyes interjúk során.

Hűségértékelés és megvalósíthatóság: Az átfogó hűségmérés biztosítása érdekében a tanulmány módszerek kombinációját fogja alkalmazni a megvalósítás különböző szintjein. Ezek a módszerek magukban foglalják az ellenőrző listákat, a megfelelési jelentéseket, a strukturált auditokat és a hűségértékelési protokollokat. A hűségértékelést alaphelyzetben (a megvalósítás megkezdése előtt), időszakonként (heti/havi időközönként a beavatkozás végrehajtása során) és a beavatkozás végén végezzük az általános hűség értékelése érdekében.

A vizsgálat korlátai és mérséklése: A CTC2 adatbázis lehetséges adatminőségi problémáinak megoldása érdekében a tanulmány szigorú validálási és tisztítási folyamatokat valósít meg, más forrásokkal való kereszthivatkozást, adatminőség-értékelést végez, és megfelelő imputációs módszerekkel kezeli a hiányzó adatokat. Ennek a megközelítésnek a célja a vizsgálati eredmények megbízhatóságának és integritásának fokozása.

Etikai megfontolások A projekt etikai jóváhagyást kapott a tanzániai Nemzeti Egészségügyi Kutatási Etikai Bizottságtól (NaTHREC). A Svéd Etikai Felülvizsgálati Hatóság (EPM) jóváhagyását is kérik az azonosítatlan adatok svédországi elemzéséhez.

A legfontosabb etikai szempontok a következők:

• Tájékozott hozzájárulás: Az új adatgyűjtésben érintett valamennyi résztvevőtől tájékozott hozzájárulást kell kérni. A 15-17 év közötti, emancipáltnak minősülő kiskorúak esetében a beleegyezésüket közvetlenül tőlük kell kérni, szülői beleegyezés nélkül.
• Adatvédelem és titoktartás: A tanulmány érzékeny személyes adatok gyűjtését foglalja magában. A résztvevők magánéletének védelme érdekében a személyes azonosítók, például nevek és címek nem kerülnek kivonatba a nyilvántartásból. Az interjúkat előre megbeszélt, privát terekben fogják lefolytatni, és minden vizsgálati adatot biztonságosan, jelszóval védett számítógépeken tárolnak, amelyekhez a kutatócsoport csak korlátozott hozzáférést biztosít.
• Kockázatok minimalizálása: A tanulmány a rutin egészségügyi adatok felhasználására készült, a fókuszcsoportos beszélgetésekből és interjúkból származó kvalitatív adatokkal kiegészítve. A résztvevőket érintő kockázatok minimálisnak tekinthetők, de a lehetséges kockázatokat és etikai megfontolásokat azonosították és kezelték.

Következmények Az ENGAGE tanulmány jelentős erőfeszítést jelent a tanzániai HIV-fertőzött fiatal nők egyedi szükségleteinek kielégítésére, célja egészségi állapotuk javítása és a HIV csecsemőikre való átvitelének kockázatának csökkentése. Az együttműködésen alapuló és bizonyítékokon alapuló megközelítés révén a tanulmány hozzá kíván járulni a HIV/AIDS felszámolásának globális céljához.