糖尿病透析患者における継続的な血糖モニタリング

導入

糖尿病を患う透析患者の平均余命は非常に短く、その原因として考えられるのは、併存疾患の発生率が高いことと、低血糖症や血糖コントロール不良のリスクの増加が原因であると考えられます。 透析患者にとって血糖モニタリングは課題であり、利用可能な血糖降下剤の数が減り、多くの場合インスリンの使用が必要になります。 全体として、これは、透析患者が一般の糖尿病患者と同じような質の高い治療を受けていないことを意味します。

過去数十年にわたり、さまざまな糖尿病技術が、主に 1 型糖尿病の治療に革命をもたらしましたが、2 型糖尿病にも効果を示しています。 連続グルコース モニタリング (CGM) は、詳細なグルコース プロファイルを提供する皮膚に適用されるデバイスで、内分泌学者が糖尿病治療を調整して最適化できるようにします。 私たちは、CGM の断続的および/または継続的な利用により、血液透析または腹膜透析を受けている患者の血糖コントロールが大幅に改善され、それによってこの集団の糖尿病に関連する合併症が潜在的に減少すると仮説を立てています。

目的

主な目的は、CGM の断続的または継続的使用が、指穿刺グルコースおよび HbA1c を含む標準的なモニタリングと比較して、1 型または 2 型糖尿病の透析患者の血糖コントロールを強化できるかどうかを評価することです。

二次目的には、低血糖の発生率、生活の質、心血管イベントに対する CGM の影響を評価することが含まれます。

背景

糖尿病と末期腎疾患が組み合わさると、糖尿病合併症のリスクが高く、平均生存期間は 3 ～ 4 年です。 糖尿病合併症のリスクを軽減するには、血糖コントロールが不可欠であり、その目的は低血糖と高血糖の両方を避けることです。 透析を受けている患者にとって、HbA1c は現在、血糖モニタリングに最も広く使用されているツールです。 しかし、いくつかの研究では、HbA1c は信頼性の低い血糖マーカーであることが判明しています。 さらに、最適な HbA1c 目標に関して矛盾する結果が研究で報告されているため、HbA1c を使用した血糖目標は現在のガイドラインでは提供されていません。 したがって、糖尿病治療を改善するには、血糖管理のための新しいアプローチが正当化されます。

継続的グルコースモニタリング (CGM):

CGM は皮下センサーを使用して、モデルに応じて 5 ～ 15 分ごとに血糖値を測定します。 CGM は血糖プロファイルの詳細な推定値を提供し、1 型および 2 型糖尿病患者を対象とした研究では、CGM の使用により低血糖イベントのリスクを高めることなく血糖コントロールが改善されることが実証されています。

CGM は、平均センサー血糖値、血糖変動の変数、範囲内の時間を含むいくつかの血糖指数を提供し、抗糖尿病治療を調整するために使用されます。 タイムインレンジは血糖管理における比較的新しいツールで、一定期間（通常は 10 ～ 14 日）、測定された CGM データからさまざまな血糖値間隔に費やされた時間の割合が計算されます。 範囲内の時間は、範囲以下の時間 (<3.9 mmol/L) に費やされた時間の割合として定義されます。目標範囲内時間 (3.9 ～ 10.0 mmol/L)。範囲を超える時間 (>10.0 mmol/L) mmol/L)。 血糖コントロールに範囲内時間を使用する利点は、目標範囲内で費やす時間を最適化することで血糖コントロールを維持しながら低血糖のリスクを軽減できることです。

透析患者における CGM の現在の使用:

2 つの小規模な研究では、透析を受けている患者の抗糖尿病治療を調整するために CGM が使用されています。 これらの研究では、抗糖尿病治療における CGM の使用とその後の調整が HbA1c レベルの低下と関連しており、透析患者における CGM の有益な効果を示している可能性があると報告しています8。 しかし、糖尿病治療に対する CGM ベースのアプローチは十分に定義されておらず、現在は、低血糖のリスクが高い患者 (透析患者を含む) に対して、範囲内時間を使用して以下の血糖目標を達成することを推奨するコンセンサスレポートに基づいています。

• 50% 以上の時間が目標範囲内の時間 (3.9 ～ 10.0) mmol/L) (1 日あたり 12 時間以上)
• 範囲未満で消費されたのは 1% 未満 (<3.9 mmol/L) (1 日あたり <15 分)
• 範囲を超えた値が 50% 未満 (>10.0 mmol/L) (1 日あたり 12 時間未満)
• 13.9 mmol/L を超える値は 10% 未満 (1 日あたり 2 時間 24 分未満) ただし、これらの推奨事項は透析患者では評価されておらず、これらの目標が十分な血糖コントロールを提供し、合併症を軽減し、生活の質を改善するかどうかは不明のままです。実用的には可能です。

毎日の CGM 使用の技術的側面は、最も虚弱な透析患者の一部にとって問題となる可能性があります。 したがって、CGM の断続的な使用は代替アプローチとなる可能性があり、透析を受けていない糖尿病患者の場合、上昇した HbA1c レベルの低下につながります。 断続的な CGM の使用により、患者と医療スタッフの両方の実際的な負担が軽減され、経費が削減され、さらに内分泌専門医に血糖コントロールを最適化するための CGM データを提供できる可能性があります。 ただし、CGM テクノロジーの最近の進歩により使いやすさが向上しており、CGM の継続的な使用には断続的な使用よりも利点があると考えられます。

デザインと人口

この多施設前向きランダム化比較研究は、リグショスピタレット、ロスキレ大学病院、ヒレロッド・ノース・ジーランド病院、ヘルレブ病院、ホルベック病院で実施され、デンマーク東部のすべての透析センターが対象となる。

この研究には、血液透析または腹膜透析を受けている1型または2型糖尿病の合計96人の参加者が含まれます。 参加者は、標準血糖モニタリング (グループ 1)、断続的 CGM (グループ 2)、または継続的 CGM (グループ 3) のいずれかを受けるように、1:1:1 の比率でランダムに割り当てられます。

方法

すべての参加者は 9 か月間モニタリングされ、3 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます (図 3)。 対照群であるグループ 1 は、0、3、6、9 か月目に予定されている二重盲検 CGM セッションに加えて、標準モニタリング (HbA1c および指穿刺グルコースを使用) を受けます。グループ 2 は、期間中にオープン CGM に断続的にアクセスできます。同じ時間間隔。 一方、グループ 3 は、研究期間全体を通じてオープン CGM に継続的にアクセスできます。

3 つのグループすべてに、ベースラインのグルコース プロファイルを評価するために 10 日間の二重盲検 CGM を受けさせます。 さらに、参加者は血糖降下治療の調整のため、生後0、3、6カ月目に内分泌専門医または糖尿病看護師と3回面談を受けることになる。 最後の訪問時（9 か月目）、グループ 1 と 2 は 10 日間の二重盲検 CGM を受け、グループ 3 は公開 CGM セッションを受けます。

介入グループ (グループ 2 および 3) の目的は、患者が血糖値が 3.9 mmol/L 未満で過ごす時間が 1% 未満であり、時間の 60% 以上が目標値内に収まるように血糖降下治療を調整することです。範囲 (3.9 ～ 10.0 mmol/L)。 一方、対照群については、CGMデータは二重盲検法で行われ、血糖降下薬の調整はHbA1cと指刺し血糖値の通常のモニタリングに基づいて行われます。

統計分析

統計分析は治療意図として実行され、研究者が経験豊富な統計学者と緊密に協力して実施します。 データの不完全性およびデータの不完全性の理由も含めて、すべてのデータが説明されます。 参加者固有のランダム切片を備えた線形混合モデルを使用して、平均センサー血糖値、範囲内の時間、および HbA1c の変化の影響を分析します。 この分析では、ベースラインから研究終了までの 3 つの研究グループにわたる変化を比較します。

倫理的考慮事項

CGM は十分にテストされたテクノロジーであり、一般の糖尿病患者の血糖管理を大幅に改善しました。 透析患者においても安全で忍容性が高いと期待されています。 多くの試験は研究参加者にとって時間がかかります。 しかし、このプロジェクトは透析患者の糖尿病管理を最適化する方法に関する重要な知識をもたらす可能性が高く、研究参加者と一般に糖尿病を患うすべての透析患者の両方に利益をもたらすことが期待される。

研究はClinicalTrials.govに登録されます 開始前。 治験プロトコルはヘルシンキ宣言 II の原則に準拠しており、研究は適正臨床基準、個人データの処理に関する法律、および一般データ保護規則に従って実施されます。 地域の研究倫理委員会からの承認が進行中です。 参加者は患者補償協会の補償の対象となります。

展望

HbA1c/指刺しの代わりにCGMに合わせた血糖調節により、血糖値が改善し、透析患者の低血糖の発生率が減少すると期待されます。 私たちは、このプロジェクトがこれらの患者の糖尿病治療の再考に貢献し、生存率の向上、糖尿病の合併症や入院の減少、生活の質の向上につながることを期待しています。